Цитология шейки матки (ПАП-тест)

Цитология шейки матки (ПАП-тест) — исследование клеток, взятых с поверхности шейки и из цервикального канала. Анализ показывает изменённые клетки, из которых за годы может развиться рак, и не заменяет мазок на инфекции. В Казахстане его делают бесплатно с 30 лет раз в четыре года, при изменённом результате назначают ВПЧ-тест и кольпоскопию.

Этот анализ выглядит буднично: две минуты в кресле, щёточка, стекло или пробирка с раствором. При этом он остаётся самым массовым способом поймать изменения шейки матки задолго до того, как они станут опухолью. По оценке ВОЗ, путь от стойкой вирусной инфекции до инвазивного рака занимает 15–20 лет, а при ослабленном иммунитете 5–10 лет. Вся логика скрининга построена на этом запасе времени.

Что показывает цитология шейки матки

Цитолог смотрит на клетки: их размер, форму, соотношение ядра и цитоплазмы, признаки вирусного повреждения. Нормальная клетка плоского эпителия имеет небольшое ядро и много цитоплазмы. Когда вирус папилломы человека встраивается в работу клетки, ядро увеличивается, становится неровным, вокруг него появляется светлый ободок. Именно такие клетки и ищет лаборатория.

Анализ отвечает на один вопрос: есть ли в материале клетки с атипией и насколько выражены изменения. Он не ставит диагноз и не показывает глубину поражения. Цитология работает как фильтр, который делит женщин на тех, кому достаточно прийти через несколько лет, и тех, кого нужно смотреть подробнее.

У анализа есть понятные границы. Он не выявляет сам вирус папилломы, не показывает состояние матки, яичников и труб, не заменяет УЗИ и осмотр молочных желёз. По цитологии нельзя судить о причине бесплодия или о характере кисты. Нормальный результат говорит только о клетках шейки на момент забора и ничего не сообщает об остальной репродуктивной системе.

Заодно в мазке видны косвенные признаки воспаления, грибковой инфекции, трихомонад, атрофии слизистой после менопаузы. Эти находки полезны, но целенаправленно инфекции ищут другими методами. Если нужно оценить микрофлору и степень чистоты влагалища, берут отдельный мазок у гинеколога.

Чем ПАП-тест отличается от мазка на флору и ВПЧ-теста

Три исследования часто путают, потому что материал берут в одном кресле и почти одним движением. Разница в том, что именно ищут в пробирке.

Мазок на флору (степень чистоты) оценивает бактерии, лейкоциты, дрожжи. Он про воспаление;
Цитология оценивает сами клетки шейки. Она про предраковые изменения;
ВПЧ-тест ищет ДНК вируса папилломы высокого онкогенного риска. Он про причину этих изменений.

ВПЧ-тест чувствительнее цитологии и раньше выявляет женщин из группы риска, поэтому ВОЗ с 2021 года рекомендует его как основной метод скрининга. Цитология при этом никуда не исчезает: она уточняет, есть ли уже изменения в клетках у женщины с положительным вирусным тестом. Одновременное выполнение обоих исследований называют ко-тестированием.

Сама по себе положительная реакция на вирус диагнозом не является. Большинство инфекций уходят за 1–2 года без лечения, и опасна только та, что держится годами. Подробнее о вирусе и его роли написано в материале про рак шейки матки и ВПЧ.

Когда назначают анализ и с какого возраста

Чаще всего анализ берут в рамках планового скрининга здоровой женщины. Международные рекомендации начинают отсчёт с 21 года или с 25 лет в зависимости от страны, клинический протокол МЗ РК по предраковым заболеваниям шейки матки называет диапазон 21–65 лет для цитологии с интервалом 3 года и 30–65 лет для ВПЧ-теста каждые 5 лет. Государственная скрининговая программа Казахстана устроена проще и начинается с 30 лет.

Второй повод, жалобы и находки на осмотре, к возрасту не привязан. Гинеколог берёт мазок вне графика, если видит изменённую слизистую шейки, если женщина жалуется на кровянистые выделения после близости, на межменструальные кровотечения, на выделения с запахом, которые не проходят после лечения.

Отдельно наблюдают женщин с повышенным риском: с ВИЧ, после трансплантации органов, на длительной иммуносупрессивной терапии, с изменёнными мазками в прошлом, после лечения дисплазии. ВОЗ рекомендует женщинам с ВИЧ начинать скрининг с 25 лет и повторять его каждые 3–5 лет. У них вирус чаще закрепляется и быстрее приводит к тяжёлым изменениям.

До 21 года мазок обычно не берут даже при раннем начале половой жизни. В этом возрасте изменения клеток встречаются часто, но почти всегда проходят сами, а лишние вмешательства на шейке вредят будущим беременностям.

Как часто делать цитологию в Казахстане

Приказ о целевых группах скрининговых исследований называет конкретные возрасты: 30, 34, 38, 42, 46, 50, 54, 58, 62, 66, 70 и 74 года. Периодичность: раз в четыре года, обследование входит в гарантированный объём бесплатной медицинской помощи. В программу попадают женщины, которые не состоят на динамическом наблюдении по поводу злокачественного образования шейки матки.

Первый этап проходит в поликлинике по месту прикрепления. Мазок на онкоцитологию берёт медсестра, фельдшер или акушерка, материал отправляют на жидкостную цитологию, результат смотрит участковый терапевт или врач общей практики. Приглашение обычно приходит через участковую службу, но прийти можно и самостоятельно, назвав год рождения.

Второй этап назначают при изменённом результате: консультация акушера-гинеколога, кольпоскопия или видеокольпоскопия, по показаниям биопсия шейки с гистологическим исследованием и консультация онколога. Этот этап тоже бесплатный.

Четырёхлетний интервал рассчитан на женщину без факторов риска и без изменений в прошлых мазках. Если результат уже был ненормальным, если лечили дисплазию, если обнаружен вирус высокого риска, гинеколог назначает контроль чаще, обычно через 6–12 месяцев. График в таком случае определяет врач индивидуально.

Вне скрининговых возрастов мазок можно сдать платно в лаборатории или в частной клинике: направление для этого не нужно, но трактовать ответ всё равно должен гинеколог. Результат разумно сохранять, потому что тактика при изменённых клетках зависит от того, что было в предыдущих мазках. Бумажный бланк или выписка из лаборатории пригодятся при смене поликлиники и при переезде.

Как подготовиться к ПАП-тесту

Подготовка короткая, но от неё зависит, придётся ли переделывать анализ. Основное правило: прийти в тот день цикла, когда шейка доступна для осмотра и в материале нет крови.

Не приходить во время менструации; удобный период с 10-го по 20-й день цикла;
За 48 часов исключить половые контакты, спринцевания, тампоны, вагинальные свечи, кремы и гели;
За 24–48 часов не использовать лубриканты и любые смазки;
Перед приёмом не делать УЗИ влагалищным датчиком с гелем;
Предупредить врача о беременности, недавних родах, операциях на шейке и приёме гормонов.

Клинический протокол МЗ РК прямо называет ситуации, когда мазок брать нельзя: менструация, воспалительные заболевания мочеполовой системы, беременность и первые 12 недель после родов. При остром воспалении сначала лечат его, иначе цитолог увидит массу лейкоцитов и не сможет оценить клетки. Если есть подозрение на инфекцию, логичнее сначала сдать анализы на инфекции, передающиеся половым путём, а цитологию отложить на 2–4 недели после лечения.

Как берут мазок и что чувствует женщина

Женщина ложится в гинекологическое кресло, врач вводит зеркало и осматривает шейку. Затем специальной щёточкой делает несколько круговых движений по наружной части шейки и по цервикальному каналу, чтобы захватить зону перехода одного эпителия в другой. Именно там начинаются почти все изменения.

При жидкостной цитологии головку щётки опускают в контейнер с раствором, где клетки сохраняются целыми. Из того же материала лаборатория при необходимости делает ВПЧ-тест, не вызывая женщину повторно. При традиционном методе материал распределяют по стеклу и фиксируют.

Вся процедура занимает меньше минуты. Ощущения обычно ограничиваются давлением и коротким прикосновением. Небольшая розоватая мазня в течение суток нормальна, потому что щёточка снимает поверхностный слой клеток. Обильное кровотечение, сильная боль и температура после мазка не относятся к нормальным реакциям, с ними нужно связаться с врачом.

Результат готовят от нескольких дней до 2–3 недель, срок зависит от загрузки лаборатории и метода.

Что влияет на результат

Цитология чувствительна к техническим мелочам. Часть изменённых клеток может остаться на шейке и не попасть в мазок, поэтому однократный нормальный результат не даёт стопроцентной гарантии. Регулярность повторов компенсирует этот недостаток: то, что пропустили сейчас, попадёт в следующий мазок.

Результат искажают:

Кровь в материале, в том числе накануне или сразу после менструации;
Активное воспаление и большое количество лейкоцитов;
Остатки кремов, свечей, лубриканта и геля для УЗИ;
Атрофия слизистой после менопаузы, когда клетки истончены и выглядят непривычно;
Недостаточное количество материала или отсутствие клеток цервикального канала;
Недавние роды, а также свежие вмешательства на шейке.

Отдельная графа в бланке отведена адекватности материала. Если написано, что образец неинформативен или материал недостаточен, диагноза здесь нет, анализ просто не состоялся. Мазок повторяют через 2–3 месяца, чтобы эпителий успел восстановиться.

Ошибки бывают в обе стороны. Ложноотрицательный ответ означает, что изменённые клетки в шейке есть, но в материал они не попали, поэтому скрининг и повторяют через несколько лет, а не делают один раз в жизни. Ложноположительный ответ пугает женщину и приводит к лишней кольпоскопии, зато почти никогда не заканчивается ненужной операцией: перед любым вмешательством берут биопсию. Жидкостная цитология снижает долю непригодных образцов, потому что клетки очищаются от слизи и крови уже в лаборатории.

Референсные значения и формулировки в бланках разных лабораторий отличаются: где-то используют описательный ответ, где-то строго систему Бетесда, где-то параллельно указывают старую классификацию по классам от I до V. Ориентироваться нужно на нормы конкретной лаборатории и на трактовку врача, который направил на анализ.

Как устроено заключение по системе Бетесда

Система Бетесда описывает результат тремя блоками: адекватность материала, общая категория (норма или есть изменения) и конкретная находка. Клинический протокол МЗ РК использует редакцию 2014 года. Сокращения в бланке выглядят непонятно, хотя каждое расшифровывается одной фразой.

Обозначение	Что означает
NILM	Интраэпителиальных изменений и злокачественных клеток нет
ASC-US	Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения
ASC-H	Атипия, при которой нельзя исключить изменения высокой степени
LSIL	Изменения плоского эпителия низкой степени
HSIL	Изменения плоского эпителия высокой степени
AGC	Клетки железистого эпителия с атипией неясного значения

NILM означает, что клетки в порядке. В том же бланке при этом могут стоять пометки о воспалении, бактериальном вагинозе или атрофии: они относятся к сопутствующим находкам и лечатся отдельно от вопроса о предраке.

Ни одна из этих строк не является диагнозом рака. Даже HSIL говорит о состоянии, которое лечится амбулаторно и до опухоли не доходит, если женщина дошла до врача.

Что значат ASC-US, LSIL и HSIL простыми словами

ASC-US встречается чаще других ненормальных ответов. Клетки выглядят слегка необычно, но по мазку непонятно, вирус это или банальное раздражение. Чаще за ним стоит воспаление, гормональные изменения или уже уходящая инфекция. Тактика зависит от вируса: при отрицательном ВПЧ-тесте протокол предлагает ко-тестирование через 3 года, при положительном направляют на кольпоскопию.

LSIL отражает изменения низкой степени и почти всегда связан с активной вирусной инфекцией. У молодых женщин такие изменения в большинстве случаев проходят сами в течение 1–2 лет. При LSIL назначают ВПЧ-тест и кольпоскопию, а если вирус не обнаружен, повторяют ко-тестирование через год.

HSIL означает выраженные изменения, которые сами не проходят и требуют действий. По протоколу показана немедленная кольпоскопия, а при подтверждении поражения проводят петлевую электроэксцизию или конизацию, то есть удаляют изменённый участок шейки. Это не операция по поводу рака, а способ его не допустить.

ASC-H занимает промежуточное положение и ведётся активно, как потенциально тяжёлый вариант: ВПЧ-тест плюс кольпоскопия с биопсией при подозрительной картине. AGC касается железистых клеток, которые находятся глубже в канале, поэтому к кольпоскопии добавляют выскабливание цервикального канала. Такие результаты редки и требуют более подробного обследования.

Американский национальный институт рака напоминает, что у большинства женщин с изменённым результатом скрининга либо обнаруживается вирусная инфекция, либо ранние изменения клеток, за которыми можно наблюдать или пролечить на раннем этапе.

Что делают после изменённого результата

Следующий шаг почти никогда не бывает операцией. Сначала уточняют картину.

ВПЧ-тест показывает, есть ли вирус высокого риска и нужен ли активный контроль;
Кольпоскопия показывает шейку под увеличением после обработки растворами, и подозрительные участки становятся заметны;
Биопсия берёт кусочек ткани из подозрительного участка, и уже гистология даёт настоящий диагноз;
Выскабливание цервикального канала применяют, когда изменения могут скрываться выше зоны осмотра;
Повторная цитология через 6–12 месяцев назначается при лёгких изменениях без вируса.

Разница между цитологией и гистологией принципиальна. Цитолог смотрит отдельные клетки и говорит о вероятности, гистолог смотрит структуру ткани и ставит диагноз: CIN 1, CIN 2, CIN 3. Поэтому направление на биопсию после плохого мазка нормально, оно не означает, что дело зашло далеко.

Лечение при подтверждённых тяжёлых изменениях сводится к удалению участка ткани петлёй или конизации, чаще под местным обезболиванием. После этого женщина остаётся под наблюдением несколько лет с более частыми мазками и ВПЧ-тестами. Прижигание шейки вслепую, без гистологии, недопустимо. Об этом же речь в материале про эрозию шейки матки, которую десятилетиями лечили без показаний.

Как связаны цитология и прививка от ВПЧ

Вакцинация и скрининг решают разные задачи. Прививка предотвращает заражение типами вируса, которые вызывают большую часть случаев рака шейки матки: по данным ВОЗ, на типы 16 и 18 приходится около 76% таких опухолей. Мазок находит изменения у тех, кто уже столкнулся с вирусом.

Привитые женщины продолжают проходить скрининг. Вакцина не покрывает все онкогенные типы и не действует на инфекцию, приобретённую до прививки. ВОЗ рекомендует прививать девочек в 9–14 лет, до начала половой жизни, и ставит цель к 2030 году привить 90% девочек и охватить скринингом 70% женщин к 35 и 45 годам. Подробности схем и возрастов разобраны в статье про прививку от ВПЧ.

Беременность, менопауза и удалённая матка

При беременности плановую цитологию откладывают, как и предписывает протокол. Если мазок был изменён до беременности, наблюдение ведёт гинеколог, кольпоскопия при необходимости возможна, а вмешательства на шейке переносят на послеродовый период. После родов к анализу возвращаются не раньше чем через 12 недель.

После менопаузы слизистая истончается, клетки становятся мельче и могут выглядеть подозрительно без всякого предрака. Иногда перед повторным мазком назначают короткий курс местных эстрогенов, чтобы результат получился читаемым. Прекращать скрининг после 65 лет можно только при серии нормальных результатов подряд, это решение принимает врач.

После удаления матки вместе с шейкой по поводу доброкачественного заболевания цитологию обычно не продолжают. Если шейка сохранена или операция была связана с онкологией, наблюдение остаётся. Уточнять нужно у оперировавшего врача, потому что объём операции по выписке не всегда очевиден пациентке.

Опухолевые маркёры крови в скрининге шейки матки не используются и мазок не заменяют, об ограничениях таких тестов написано в материале про онкомаркеры.

Частые вопросы

Больно ли брать мазок на цитологию?

Обычно нет. Врач вводит зеркало и проводит щёточкой по поверхности шейки, это занимает несколько секунд. Чаще всего женщина чувствует давление и прикосновение, реже короткое царапающее ощущение. В тот же день или на следующий может появиться скудная розоватая мазня, она проходит сама.

Что значит ASC-US в результате цитологии?

ASC-US означает, что часть клеток плоского эпителия выглядит не совсем обычно, но причина изменений по мазку неясна. Это самый частый ненормальный результат, и он чаще связан с воспалением или перенесённой инфекцией, чем с предраком. Дальше делают ВПЧ-тест: при отрицательном результате возвращаются к обычному наблюдению, при положительном направляют на кольпоскопию.

Можно ли сдавать цитологию во время месячных?

Нет, во время менструации мазок не берут: кровь мешает оценить клетки, и материал часто признают непригодным. Оптимально прийти с 10-го по 20-й день цикла. Исследование также откладывают при остром воспалении половых путей и в первые 12 недель после родов.

Нужно ли делать цитологию после прививки от ВПЧ?

Да. Вакцина защищает от самых опасных типов вируса, но не от всех, и не действует на инфекцию, которая была до прививки. Привитые женщины проходят скрининг по тому же графику, что и остальные. Отменить регулярный мазок вакцинация не позволяет.

Как часто делать ПАП-тест в Казахстане?

В рамках государственного скрининга мазок на онкоцитологию берут женщинам в 30, 34, 38, 42, 46, 50, 54, 58, 62, 66, 70 и 74 года, то есть раз в четыре года. Женщинам вне этих возрастов и при жалобах гинеколог может назначить исследование отдельно. При изменённых результатах в прошлом интервал сокращают индивидуально.

К какому врачу идти и когда нужна помощь срочно

Начинают с поликлиники по месту прикрепления. Направление на скрининговый мазок даёт участковый терапевт или врач общей практики, сам забор материала выполняет медсестра, фельдшер или акушерка. С жалобами идут сразу к акушеру-гинекологу. При изменённом результате гинеколог проводит кольпоскопию и при необходимости направляет к онкогинекологу.

Записаться на приём вне скрининговых возрастов стоит, если появились:

Кровянистые выделения после полового акта или между менструациями;
Кровотечение после менопаузы;
Обильные водянистые выделения с неприятным запахом;
Тянущая боль внизу живота или в пояснице без понятной причины;
Результат мазка, который вам не объяснили.

Скорая помощь по номеру 103 нужна при обильном кровотечении из половых путей, когда прокладка промокает за час и это повторяется, при кровотечении с головокружением, слабостью, бледностью и учащённым сердцебиением, при резкой боли внизу живота с высокой температурой и ознобом. Такие состояния к цитологии отношения не имеют, но требуют немедленной оценки.

Если результат мазка пришёл с непонятной аббревиатурой, а приём далеко, не пытайтесь искать диагноз по названию. Запишитесь к гинекологу с бланком на руках: тактика при одной и той же строке различается в зависимости от возраста, вируса и прошлых анализов.

Источники

Всемирная организация здравоохранения. Cervical cancer, информационный бюллетень, 2026. who.int
WHO guideline for screening and treatment of cervical pre-cancer lesions for cervical cancer prevention, 2-е издание, 2021. who.int
Клинический протокол МЗ РК «Предраковые заболевания шейки матки», 2023. diseases.medelement.com
Приказ и.о. Министра здравоохранения РК от 30 октября 2020 года № ҚР ДСМ-174/2020 «Об утверждении целевых групп лиц, подлежащих скрининговым исследованиям, а также правил, объема и периодичности проведения данных исследований». zakon.uchet.kz
National Cancer Institute. HPV and Pap Test Results: Next Steps after an Abnormal Cervical Cancer Screening Test, 2024. cancer.gov

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.