«Мазок» на приёме у гинеколога — это не одно исследование, а несколько разных, и путаница между ними стоит дорого. Мазок на флору не выявляет предраковые изменения, а цитология не показывает воспаление. Разбираемся, что есть что и как читать бланк.
Три разных исследования
Их берут почти одинаково, а отвечают они на совершенно разные вопросы.
Мазок на флору, он же общий мазок или бактериоскопия. Оценивает состав микрофлоры, количество лейкоцитов, наличие грибков и некоторых возбудителей. Отвечает на вопрос «есть ли воспаление».
Цитологическое исследование, оно же Пап-тест или мазок на онкоцитологию. Оценивает строение клеток шейки матки. Отвечает на вопрос «есть ли изменения, способные привести к раку».
Исследование на инфекции методом ПЦР. Ищет конкретных возбудителей по их генетическому материалу. Отвечает на вопрос «есть ли хламидии, микоплазма, вирус папилломы человека».
Практический вывод: хороший мазок на флору не отменяет необходимости цитологии, а нормальная цитология не означает отсутствия инфекции. Это разные задачи.
Мазок на флору: что в бланке
Материал берут из трёх точек — влагалища, шейки матки и мочеиспускательного канала, — и результаты по каждой указывают отдельно.
Лейкоциты — главный показатель воспаления. Ориентировочные границы различаются по точкам забора: во влагалище их допускается меньше, в шейке матки больше. Точные референсные значения указывает лаборатория.
Эпителий — клетки, выстилающие слизистую. Плоский эпителий в умеренном количестве — норма, а не находка.
Палочковая флора, лактобактерии — нормальная микрофлора. Их преобладание — хороший признак.
Кокки, «смешанная флора» — смещение состава, которое оценивают вместе с лейкоцитами.
Ключевые клетки — признак бактериального вагиноза.
Грибы рода Candida — при наличии жалоб указывают на кандидоз; подробнее об этом состоянии в материале про кандидоз.
Слизь, гонококки, трихомонады — отмечаются отдельно.
Степени чистоты
Классификация из четырёх степеней, которую до сих пор пишут в бланках.
Первая степень: лактобактерии преобладают, лейкоцитов мало, реакция кислая. Идеальная картина, встречается нечасто.
Вторая степень: лактобактерий меньше, есть единичные кокки, лейкоциты в пределах нормы. Вариант нормы, лечения не требует.
Третья степень: преобладает кокковая флора, лейкоцитов много. Указывает на воспаление, требует уточнения причины.
Четвёртая степень: лактобактерий нет, много лейкоцитов и разнообразной флоры. Выраженное воспаление.
Важная оговорка: степень чистоты — ориентировочный и устаревающий показатель. Он не называет возбудителя и не заменяет ни ПЦР, ни посев. Лечение назначают по совокупности картины и жалоб, а не по одной цифре в бланке.
Цитология: зачем она нужна отдельно
Это единственное из перечисленного, что предотвращает рак шейки матки.
Изменения клеток предшествуют раку на годы, иногда на десятилетия, и в этот период их можно выявить и убрать.
Причина почти всех случаев рака шейки матки — вирус папилломы человека онкогенных типов.
Отсюда две линии защиты: вакцинация до начала половой жизни и регулярный скрининг после. О первой — в материале про прививку от ВПЧ.
В заключении цитологии используются обозначения: NILM — без изменений; ASC-US — атипичные клетки неясного значения; LSIL и HSIL — изменения низкой и высокой степени.
ASC-US и LSIL чаще всего не означают рак: значительная часть таких изменений исчезает самостоятельно. Тактику определяет врач, нередко с дополнительным тестом на ВПЧ.
HSIL требует дальнейшего обследования — кольпоскопии и взятия материала, о котором рассказано в материале про биопсию.
Как подготовиться
От подготовки зависит, придётся ли пересдавать.
Не сдавать во время менструации: кровь делает материал непригодным для оценки.
Воздержаться от половых контактов за один-два дня.
За два дня не использовать вагинальные свечи, кремы, спринцевания.
Не спринцеваться вообще — эта процедура вымывает нормальную флору и искажает картину; она не рекомендуется и вне подготовки к анализу.
Не мочиться примерно за два часа до забора материала из уретры.
Сообщить о недавнем приёме антибиотиков: после курса мазок сдают не раньше чем через одну-две недели.
Утром в день исследования достаточно обычного наружного туалета без мыла и антисептиков.
Как берут материал
Процедура занимает пару минут, и знание порядка снимает часть напряжения.
Осмотр проводится на кресле, с введением зеркала — это самая неприятная часть, но она короткая.
Материал берут специальной щёточкой или шпателем, отдельно из каждой точки.
Для цитологии важно захватить зону перехода одного типа эпителия в другой — именно там возникают изменения. Поэтому щёточку слегка проворачивают, и это может ощущаться.
Небольшие мажущие выделения в тот же день — нормальное явление после взятия материала с шейки матки, особенно при цитологии.
Боли при правильном взятии быть не должно; выраженная болезненность — повод сказать об этом врачу, а не терпеть.
Существует жидкостная цитология, при которой материал помещают в специальный раствор: она даёт меньше некачественных образцов и позволяет из того же материала сделать тест на ВПЧ.
Мазок при беременности
Здесь есть свои особенности, о которых спрашивают часто.
Мазок на флору при беременности берут обязательно и не один раз: воспаление влияет на течение беременности и на состояние ребёнка.
Взятие материала безопасно и выкидыш не провоцирует — распространённый страх, не имеющий оснований.
Цитологию при беременности тоже выполняют, если подошёл срок скрининга или есть показания.
Лечение подбирается с учётом срока: часть препаратов в первом триместре не применяют, но это не повод оставлять воспаление без внимания.
Отдельно ближе к родам исследуют флору на стрептококк группы B — это влияет на тактику ведения родов.
Кандидоз при беременности встречается чаще из-за изменения гормонального фона и требует лечения назначенными врачом средствами, а не привычными самостоятельно.
Как часто сдавать
Периодичность различается для разных исследований.
Мазок на флору — при профилактическом осмотре, при жалобах, перед процедурами, при беременности.
Цитология — регулярно, начиная с возраста, определённого программой скрининга, и с установленным интервалом. Конкретный график определяет врач с учётом действующих правил и результатов предыдущих исследований.
Внеочередное обращение — при любых новых симптомах, независимо от того, когда был последний анализ.
При наличии изменений в предыдущей цитологии интервал сокращается.
Женщинам после удаления матки объём наблюдения определяется индивидуально, в зависимости от причины операции.
Отсутствие половой жизни не отменяет необходимости наблюдения полностью — это вопрос к врачу, а не к самостоятельному решению.
Про нормальную микрофлору
Понимание того, что защищает организм само, объясняет половину рекомендаций.
Основу микрофлоры составляют лактобактерии: они вырабатывают молочную кислоту, создавая кислую среду, в которой болезнетворные микроорганизмы размножаются плохо.
Состав меняется в течение цикла и в разные периоды жизни: он различен у подростков, женщин детородного возраста и в постменопаузе.
Антибиотики, спринцевания, агрессивные средства для интимной гигиены и частая смена антисептиков нарушают этот баланс.
После нарушения баланса развиваются бактериальный вагиноз или кандидоз — не потому, что «занесли инфекцию», а потому, что защита ослабла.
Отсюда практическая рекомендация: для наружной гигиены достаточно воды или мягкого средства, а внутрь влагалища ничего вводить не нужно.
Восстановление флоры препаратами обсуждается с врачом; самостоятельный приём «для профилактики» пользы не приносит.
Когда результат тревожит зря
Несколько находок в бланке пугают чаще, чем заслуживают.
«Плоский эпителий в умеренном количестве» — это норма, а не патология. Один из самых частых поводов для напрасного беспокойства.
«Смешанная флора» без повышения лейкоцитов и жалоб лечения обычно не требует.
Единичные лейкоциты выше верхней границы при отсутствии симптомов — повод пересдать, а не начинать курс антибиотиков.
Обнаружение уреаплазмы или микоплазмы без жалоб и воспаления в большинстве случаев не является поводом для лечения: эти микроорганизмы встречаются и у здоровых женщин.
Кандида в мазке без зуда и выделений тоже не всегда требует терапии.
Обратная ситуация опаснее: нормальный мазок на флору при наличии жалоб не должен успокаивать — нужно искать дальше.
Что делать с плохим результатом
Порядок действий зависит от того, какое исследование дало отклонение.
Воспаление в мазке на флору: врач уточняет причину дополнительными методами — ПЦР, посевом с определением чувствительности — и назначает лечение по возбудителю.
Лечение «по мазку» без уточнения возбудителя возможно в типичных ситуациях, но при повторяющихся эпизодах требуется разбор.
Изменения в цитологии: следующим шагом обычно становится кольпоскопия — осмотр шейки матки под увеличением, при необходимости с забором материала.
Тест на ВПЧ помогает определить риск и выбрать интервал наблюдения.
Выявленные изменения высокой степени лечат до того, как они превратятся в рак; методы существуют и хорошо отработаны.
Ключевое: между «плохим мазком» и раком лежат годы и несколько промежуточных стадий. Паника здесь мешает, а регулярность — решает.
Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача.
