Рак шейки матки: ВПЧ, скрининг, прививка

Рак шейки матки почти всегда развивается из длительной инфекции вирусом папилломы человека, и от заражения до опухоли обычно проходит 15–20 лет. Это время даёт скрининг: мазок на цитологию выявляет изменённые клетки, когда рака ещё нет. Женщинам в Казахстане цитологию делают бесплатно с 30 лет, девочкам в 11 лет ставят прививку от ВПЧ.

У этой опухоли есть редкое для онкологии свойство: её предшественников видно за годы до того, как появится сама болезнь. Поэтому разговор о раке шейки матки сводится в основном к двум процедурам: прививке в подростковом возрасте и регулярному мазку во взрослом. Предраковые изменения убирают короткой амбулаторной процедурой, которая сохраняет орган, а при инвазивной опухоли в ход идут операция, облучение и химиотерапия. Разница между этими двумя сценариями чаще всего упирается в то, был ли вовремя взят мазок.

Что такое рак шейки матки

Это злокачественная опухоль нижней части матки, той, что выходит во влагалище и открывается каналом наружу. Шейка изнутри и снаружи покрыта разным эпителием: снаружи плоским многослойным, внутри канала цилиндрическим. Место их стыка называют зоной трансформации, и почти все опухоли начинаются именно там, потому что клетки в этой зоне постоянно обновляются и уязвимы для вируса. Подробнее об анатомии и функциях органа можно прочитать в отдельном материале про строение матки и цикл.

По строению клеток выделяют два основных варианта: плоскоклеточный рак, на который приходится большинство случаев, и аденокарциному из железистых клеток канала. Аденокарциному цитология ловит хуже, и это одна из причин, почему тест на вирус постепенно выходит на первое место в мировых рекомендациях.

Почему главная причина рака шейки матки это ВПЧ

Практически все случаи вызваны инфекцией онкогенными типами вируса папилломы человека. ВОЗ формулирует это прямо: стойкая инфекция шейки матки канцерогенными типами ВПЧ приводит к предраковым изменениям, которые без лечения дают около 95 процентов всех случаев рака шейки матки. Типы 16 и 18 отвечают примерно за 76 процентов опухолей, остальное распределено между другими типами высокого риска, среди которых 31, 33, 45, 52 и 58.

ВПЧ относится к самым распространённым половым инфекциям. Почти все сексуально активные люди сталкиваются с ним хотя бы раз, обычно не зная об этом, и в большинстве случаев иммунная система убирает вирус за год или два без всяких последствий. Опасна не сама встреча с вирусом, а его способность удержаться в клетках на годы. Есть и низкоонкогенные типы, прежде всего 6 и 11: они вызывают остроконечные кондиломы и не приводят к раку шейки, о них подробнее в материале про папилломы и бородавки.

ВОЗ перечисляет факторы, которые повышают вероятность того, что инфекция пойдёт дальше: степень онкогенности типа вируса, состояние иммунитета, наличие других инфекций, передающихся половым путём, большое число родов, ранний возраст первой беременности, приём гормональной контрацепции и курение. Курение из этого перечня человек может убрать сам, и на скорость изменений в шейке это влияет.

Как рак шейки матки развивается годами

Между заражением и опухолью обычно проходит 15–20 лет. У женщин с ослабленным иммунитетом, например при нелеченой ВИЧ-инфекции, процесс сжимается до 5–10 лет. Этот срок и делает болезнь предотвратимой: между первым сбоем в клетках и моментом, когда опухоль прорастёт вглубь, помещается несколько раундов обычного скрининга.

Сначала вирус попадает в клетки зоны трансформации. Дальше у большинства женщин инфекция уходит сама. У меньшинства она сохраняется, и тогда постепенно меняется строение клеток: сначала на нижней трети толщины эпителия, затем глубже, затем на всю толщину. Пока изменения остаются внутри эпителия и не прорвали базальную мембрану, это предрак, который лечится амбулаторной процедурой. После прорастания вглубь начинается инвазивный рак, и объём лечения совсем другой.

Всё это время женщина обычно ничего не чувствует. ВОЗ прямо указывает: предраковые изменения редко дают симптомы, и именно поэтому регулярный скрининг важен даже для привитых.

Что означает дисплазия в заключении цитолога

Дисплазия и цервикальная интраэпителиальная неоплазия, сокращённо CIN, это одно и то же явление в разных терминах. Казахстанский протокол по предраковым заболеваниям шейки матки 2023 года делит её на три степени: CIN I имеет высокую вероятность самостоятельного регресса, а CIN II и CIN III названы истинным предраком. В цитологическом заключении по системе Бетесда те же изменения обозначают как LSIL для лёгких и HSIL для тяжёлых.

В бланке встречаются и другие сокращения. NILM означает, что изменений нет. ASC-US это неопределённые изменения плоских клеток, когда цитолог видит отклонение, но не может отнести его к дисплазии. AGC относится к железистым клеткам. Что каждое из этих обозначений влечёт за собой, разобрано в статье про мазок у гинеколога и его результаты.

Тактика различается по степени. При CIN I протокол предполагает наблюдение: цитология каждые 6 месяцев и тест на ВПЧ раз в год в течение 18–24 месяцев, а удаление ткани только если изменения за это время не ушли. При CIN II и CIN III выполняют петлевую электроэксцизию или конизацию с выскабливанием канала. У женщин младше 25 лет при CIN II допускается наблюдение, если иммуногистохимия на p16 отрицательная; при положительном p16 эксцизию делают без отсрочки.

Отдельно стоит развести дисплазию и то, что в поликлинике часто называют эрозией. Это разные вещи, и красное пятно на шейке само по себе не предрак; тема подробно разобрана в материале про эрозию шейки матки.

Как работает скрининг: цитология и ВПЧ-тест

Два теста отвечают на разные вопросы. Цитология смотрит на клетки и показывает, есть ли уже изменения. ВПЧ-тест ищет ДНК вируса высокого онкогенного риска и показывает, есть ли причина для будущих изменений. Отрицательный тест на вирус позволяет спокойно отложить следующую проверку на несколько лет, потому что без вируса предрак практически не возникает.

ВОЗ рекомендует скрининг высокоточным тестом с 30 лет каждые 5–10 лет, а женщинам, живущим с ВИЧ, с 25 лет каждые 3–5 лет. Казахстанский протокол отмечает, что жидкостная цитология эффективнее традиционного мазка для выявления CIN, и допускает сочетание цитологии с тестом на ВПЧ. Отдельно ВОЗ указывает, что самостоятельный забор материала на ВПЧ-тест по надёжности сопоставим с забором, который делает медработник.

Подготовка к мазку несложная:

приходить не в дни менструации, лучше в первую половину цикла;
за двое суток до визита воздержаться от половых контактов, спринцеваний, свечей и вагинальных кремов;
предупредить врача, если недавно лечили воспаление или делали процедуры на шейке;
забрать результат и сохранить бланк, чтобы следующий врач видел динамику.

Как проходят скрининг в Казахстане

Скрининг закреплён приказом Министерства здравоохранения о целевых группах и периодичности исследований. Целевая группа это женщины по году достижения 30, 34, 38, 42, 46, 50, 54, 58, 62, 66, 70 и 74 лет, не состоящие на динамическом наблюдении по злокачественным новообразованиям шейки матки. Периодичность указана как один раз в 4 года, на прохождение отводится 60 дней.

Первый этап проходит в поликлинике прикрепления. Мазок на онкоцитологию берёт медицинская сестра, фельдшер или акушерка, материал исследуют ПАП-тестом на аппарате жидкостной цитологии, а завершает этап приём участкового терапевта, семейного врача или врача общей практики. Если результат требует уточнения, женщину направляют на второй этап: консультация акушера-гинеколога, видеокольпоскопия, биопсия шейки по показаниям, гистологическое исследование и при необходимости консультация онколога или онкогинеколога.

Все перечисленные этапы в приказе отмечены как ГОБМП, то есть входят в гарантированный объём бесплатной медицинской помощи и не зависят от наличия взносов ОСМС. Дальнейшее лечение, если оно понадобится, тоже обеспечивается государством: что именно покрывается при онкологическом диагнозе, описано в материале про бесплатное лечение рака по ГОБМП.

Поликлиника обычно приглашает на скрининг сама, звонком или сообщением. Если приглашения не было, а год подходящий, достаточно прийти в регистратуру или к участковому врачу и сказать, что вы по скринингу шейки матки. Женщинам, чей возраст не попадает в список, вопрос о цитологии решают индивидуально с гинекологом, особенно при перенесённой дисплазии, ВИЧ или после лечения предрака.

Что делают, если результат мазка изменён

Изменённая цитология не равна диагнозу и тем более не равна раку. Следующий шаг это кольпоскопия: шейку осматривают под увеличением после обработки уксусной кислотой, которая делает подозрительные участки заметными. При находках берут прицельную биопсию, и уже гистологическое заключение определяет степень изменений. При неопределённом результате ASC-US часто используют тест на ВПЧ как сортировочный: при отрицательном тесте риск низкий.

Лечение предраковых изменений ВОЗ описывает как быструю и эффективную процедуру. Применяют термоаблацию нагретым зондом, криотерапию холодным зондом, петлевую эксцизию зоны трансформации и конизацию. Всё это выполняется амбулаторно, занимает минуты и сохраняет орган. Для молодых женщин важно, что после правильно выполненной эксцизии беременность остаётся возможной, хотя наблюдение во время неё усиливают.

После лечения наблюдение не заканчивается. Казахстанский протокол предусматривает ко-тестирование, то есть цитологию вместе с ВПЧ-тестом, через 3 месяца, затем каждые 6 месяцев в течение 2 лет, дальше ежегодно. Пропадать из поля зрения врача после успешной процедуры нельзя: вирус может остаться и дать рецидив.

Что даёт прививка от ВПЧ

Вакцинация предотвращает заражение теми типами вируса, которые чаще всего приводят к раку. В Казахстане прививка против ВПЧ включена в национальный календарь: её ставят девочкам в 11 лет в прививочных пунктах школ и поликлиник по месту жительства. Санитарные правила предусматривают и догоняющую вакцинацию для девочек до 15 лет, которые пропустили плановую прививку, по графику согласно инструкции к вакцине. Процедура добровольная и проводится с согласия родителей.

ВОЗ считает приоритетом вакцинацию всех девочек 9–14 лет, до начала половой жизни, и отмечает, что в зависимости от национального графика вакцина может вводиться одной или двумя дозами. Людям с ослабленным иммунитетом, включая живущих с ВИЧ, рекомендуют две или три дозы. По состоянию на 2025 год лицензировано восемь вакцин против ВПЧ, пять из них преквалифицированы ВОЗ, и все защищают от типов 16 и 18. Некоторые страны прививают и мальчиков, чтобы уменьшить циркуляцию вируса и предупредить связанные с ним опухоли у мужчин.

Вакцина работает как профилактика и не лечит уже имеющуюся инфекцию или существующую дисплазию. И она не отменяет скрининг, потому что покрывает не все онкогенные типы. Возраст, схемы и разбор типичных опасений собраны в отдельной статье про прививку от ВПЧ.

Какие признаки бывают на поздних стадиях

Симптомы появляются тогда, когда опухоль уже растёт в ткани, и по ним болезнь не диагностируют, а только заподозривают. ВОЗ советует обратиться к врачу при таких изменениях:

кровянистые выделения между менструациями, после полового акта или после менопаузы;
обильные выделения или выделения с неприятным запахом;
стойкая боль в спине, ногах или в области таза;
потеря веса, утомляемость и снижение аппетита;
дискомфорт во влагалище;
отёк ноги.

Казахстанский протокол по раку шейки матки описывает жалобы похоже: ациклические кровянистые, водянистые или гноевидные выделения из половых путей, боли внизу живота, а на поздних стадиях боли в поясничной области. Ни один из этих признаков не специфичен. Контактное кровотечение бывает при воспалении и полипе, выделения с запахом при бактериальном вагинозе, боль внизу живота при десятке причин. При любом из этих признаков нужен осмотр гинеколога, независимо от того, когда подходит плановый скрининг.

Как лечат рак шейки матки

Лечение подбирает консилиум после того, как установлены гистологический тип и стадия. До начала лечения проводят осмотр в зеркалах с оценкой распространения, кольпоскопию, биопсию с гистологическим исследованием, МРТ или КТ органов малого таза. Стадию определяют по классификации FIGO. ВОЗ отмечает, что качественная помощь предполагает мультидисциплинарную команду, где диагноз и стадия установлены до решения о лечении.

При ранних стадиях используют хирургию: конизацию, трахелэктомию с сохранением возможности беременности при строгих условиях, гистерэктомию с удалением лимфоузлов. При местнораспространённых опухолях основой становится химиолучевая терапия, сочетание дистанционного облучения и брахитерапии с препаратами платины. При распространённом процессе применяют системную терапию и паллиативную помощь с обезболиванием. Конкретные дозы, объём операции и последовательность этапов назначает врач: по справочнику их не подобрать.

Прогноз сильно зависит от того, на каком этапе болезнь нашли. ВОЗ формулирует это так: рак шейки матки излечим, если он диагностирован на ранней стадии и лечение начато своевременно. Поэтому основные усилия в этой области сосредоточены на том, чтобы женщины вовремя доходили до мазка.

Что не заменяет скрининг и прививку

Вокруг темы много заблуждений, из-за которых женщина уверена, что проверилась, хотя нужное исследование ей не делали. УЗИ органов малого таза не видит предраковых изменений шейки: оно смотрит на матку и яичники. Мазок на флору и привычная степень чистоты тоже не дают ответа: они показывают воспаление, но о строении клеток ничего не сообщают. Анализ крови на онкомаркеры для скрининга рака шейки матки не применяют, о границах их применимости написано в материале про онкомаркеры.

Прижигание эрозии не считается профилактикой рака и не отменяет необходимость цитологии. Никакие свечи, травы, БАДы и средства с обещанием вывести вирус не доказали способность убирать ВПЧ; доказательная тактика при вирусе без изменений в клетках это наблюдение. Отсутствие симптомов ничего не гарантирует, поскольку предрак бессимптомен по определению. Презерватив снижает вероятность передачи, но не закрывает всю площадь контакта кожи. ВОЗ среди мер профилактики называет также отказ от курения и мужское обрезание по желанию.

Беременность, ВИЧ и возраст после менопаузы

Во время беременности цитологию берут обычным способом, и сам по себе мазок не вредит. Кольпоскопия при необходимости допустима, биопсию выполняют по показаниям и осторожно. При выявленной дисплазии тактику определяет акушер-гинеколог: чаще наблюдают до родов, а вмешательство откладывают, потому что за оставшиеся месяцы тяжёлые изменения редко превращаются в инвазивный рак.

У женщин, живущих с ВИЧ, риск рака шейки матки в шесть раз выше, чем у остальных, и около 5 процентов всех случаев связаны с ВИЧ. Для них ВОЗ рекомендует начинать скрининг с 25 лет и повторять каждые 3–5 лет, а после положительного теста использовать подход со скринингом, сортировкой и лечением. Регулярный приём антиретровирусной терапии сам по себе замедляет прогрессирование изменений в шейке.

После менопаузы риск не исчезает, а наоборот, заболеваемость в старших возрастах остаётся высокой, поэтому казахстанская программа доводит скрининг до 70 лет с последним раундом в 74 года. Любое кровотечение после менопаузы это повод обратиться к врачу вне зависимости от скрининга. Если матка удалена вместе с шейкой по поводу доброкачественного заболевания, необходимость дальнейшего скрининга обсуждается с врачом отдельно, поскольку объект исследования отсутствует.

Частые вопросы

Можно ли заболеть раком шейки матки, если сделана прививка от ВПЧ?

Да, риск снижается, но не исчезает полностью. Вакцины защищают от типов 16 и 18, с которыми связано около 76 процентов случаев, и в расширенных версиях от нескольких других онкогенных типов, однако остальные типы вирус-вакцина не покрывает. Поэтому привитым женщинам скрининг нужен так же, как непривитым.

С какого возраста и как часто нужно делать мазок на цитологию?

В Казахстане скрининг на рак шейки матки проходят женщины с 30 до 70 лет один раз в четыре года, по году достижения возраста 30, 34, 38 и далее до 74 лет. Берут мазок на онкоцитологию и делают ПАП-тест методом жидкостной цитологии в поликлинике прикрепления. ВОЗ рекомендует начинать скрининг с 30 лет, а женщинам с ВИЧ с 25 лет и чаще.

Дисплазия шейки матки уже считается раком?

Нет, дисплазия это изменение клеток, которое предшествует раку и может существовать годами. Лёгкая дисплазия CIN I чаще всего проходит сама, и её обычно наблюдают. Умеренная и тяжёлая дисплазия CIN II и CIN III считаются истинным предраком, их удаляют петлевой эксцизией или конизацией, и после этого рак не развивается.

Какие первые признаки рака шейки матки?

Предрак и ранние стадии обычно не дают никаких ощущений, поэтому их находят только мазком. Насторожить должны кровянистые выделения после полового акта, между менструациями или после менопаузы, а также обильные выделения с неприятным запахом. Боль в пояснице, в ногах и в тазу, отёк ноги и потеря веса появляются уже на поздних стадиях.

Передаётся ли ВПЧ бытовым путём и можно ли заразить партнёра?

ВПЧ передаётся при половых контактах, включая контакт кожи и слизистых без проникновения. Большинство сексуально активных людей сталкиваются с вирусом хотя бы раз в жизни, чаще всего без симптомов, и иммунитет убирает его сам. Презерватив снижает вероятность передачи, но не закрывает всю площадь контакта, поэтому защита неполная.

Когда обратиться к врачу

Плановый визит к врачу общей практики или гинекологу в поликлинике прикрепления нужен, если наступил скрининговый год, если появились кровянистые выделения после близости или между менструациями, если выделения стали обильными или приобрели запах, если боль внизу живота держится больше двух недель. Кровотечение после менопаузы всегда требует осмотра. С такими жалобами не ждут очередного приглашения на скрининг и не откладывают до отпуска.

Вызывать скорую помощь по номеру 103 нужно при следующих состояниях:

обильное кровотечение из половых путей, когда прокладка промокает за час и быстрее и остановки не происходит;
кровотечение вместе с резкой слабостью, бледностью, холодным потом, головокружением или потерей сознания;
сильная боль внизу живота или в пояснице, из-за которой невозможно двигаться;
резкое уменьшение количества мочи или невозможность помочиться;
внезапный отёк одной ноги с болью в икре, особенно вместе с одышкой или болью в груди.

Если в бланке цитологии стоит HSIL или ASC-H, визит к гинекологу нужен в ближайшие дни, откладывать его на месяц не стоит. Если диагноз уже установлен, а помощь по какой-то причине откладывается, обращаются к руководству поликлиники или в филиал фонда социального медицинского страхования: онкологическая помощь в Казахстане относится к гарантированному объёму и предоставляется бесплатно.

Источники

Всемирная организация здравоохранения. Cervical cancer, информационный бюллетень, 2025. who.int
Приказ и.о. Министра здравоохранения РК от 30 октября 2020 года № ҚР ДСМ-174/2020 «Об утверждении целевых групп лиц, подлежащих скрининговым исследованиям, а также правил, объема и периодичности проведения данных исследований» (с изменениями на 2026 год). zakon.uchet.kz
Приказ и.о. Министра здравоохранения РК от 21 сентября 2023 года № 150 «Об утверждении Санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению профилактических прививок населению»». zakon.uchet.kz
Предраковые заболевания шейки матки. Клинический протокол МЗ РК, 2023. diseases.medelement.com
Рак шейки матки. Клинический протокол МЗ РК № 189, одобрен 8 сентября 2023 года. diseases.medelement.com

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.