Диабетическая стопа: признаки и уход

Диабетическая стопа — повреждение тканей стопы при сахарном диабете из-за нейропатии и нарушенного кровотока. Из-за потери чувствительности человек не ощущает мозоль, потёртость или порез, и небольшая ранка превращается в язву. Любую ранку на стопе, которая не заживает за несколько дней, нужно показать врачу в ближайшие сутки, а не ждать неделю.

Синдром диабетической стопы развивается не у каждого и не сразу: обычно на это уходят годы плохо контролируемого сахара. Зато когда он появляется, на раздумья остаются дни, а не месяцы. Ниже о том, что именно ломается в нервах и сосудах, как за минуту осмотреть ноги дома, почему мозольные пластыри и горячие ванночки опаснее, чем кажутся, какая обувь подходит и куда обращаться в Казахстане.

Почему при диабете страдают именно стопы

Длительно повышенная глюкоза повреждает и сами нервные волокна, и мельчайшие сосуды, которые их питают. Первыми сдают самые длинные нервы, а самые длинные в теле идут к стопам. Поэтому онемение начинается с кончиков пальцев ног и постепенно поднимается вверх, а кисти включаются в процесс намного позже.

К нервам добавляются артерии. При диабете атеросклероз начинается раньше, протекает тяжелее и поражает преимущественно артерии голени и стопы, а не крупные сосуды бедра. Такие поражения труднее восстановить хирургически, а кровоток падает как раз в той зоне, где рана и без того заживает дольше всего.

Третья часть проблемы связана с кожей. Вегетативные нервные волокна управляют потовыми железами, и когда они повреждены, стопа перестаёт потеть. Кожа становится сухой и жёсткой, на пятках появляются глубокие трещины. Через такую трещину инфекция заходит внутрь так же свободно, как через порез.

Все три процесса идут одновременно и почти без жалоб. Человек с диабетом 2 типа может годами не подозревать, что защитная чувствительность на подошве потеряна, пока случайно не обнаружит там ранку размером с монету.

Чем нейропатическая стопа отличается от ишемической

Клинический протокол МЗ РК выделяет три формы синдрома диабетической стопы: нейропатическую, ишемическую и нейроишемическую. От формы зависит и вид язвы, и лечение, поэтому врач всегда начинает с оценки пульса на стопе и чувствительности.

Признак	Нейропатическая форма	Ишемическая форма
Кожа стопы	тёплая, розовая, сухая	холодная, бледная или синюшная
Пульс на артериях стопы	сохранён	ослаблен или не определяется
Боль	отсутствует или ночная жгучая	при ходьбе и в покое, усиливается лёжа
Типичное место язвы	подошва под головками плюсневых костей, под мозолью	кончики пальцев, край стопы, пятка
Края язвы	окружены плотной ороговевшей кожей	тонкие, с сухим некрозом

Чаще всего встречается смешанный, нейроишемический вариант, и он самый опасный. Чувствительность потеряна, значит, язва возникает незаметно. Кровоток снижен, значит, заживать ей нечем. В такой ситуации решение о том, нужна ли операция на сосудах, принимает ангиохирург, а не хирург общей практики.

Почему исчезнувшая боль опаснее боли

Диабетическая нейропатия проходит две стадии, и вторая обманчиво выглядит улучшением. Сначала появляются жжение в пальцах и подошвах, покалывание, ощущение «мурашек», ночные боли, которые мешают спать и стихают при ходьбе. Затем нервные волокна гибнут, и жалобы уходят. Человек решает, что всё прошло, хотя на самом деле стопа просто перестала подавать сигналы.

Медики называют это потерей защитной чувствительности. Именно она превращает бытовую мелочь в катастрофу: тесная туфля натирает, а сигнала боли нет; в ботинок попал мелкий камешек, а ощущения давления нет; горячая грелка обжигает кожу, а отдёрнуть ногу не хочется. О том, как устроено это поражение нервов в целом, есть отдельный разбор — периферическая нейропатия.

Проверяют чувствительность простыми инструментами. Монофиламент массой 10 граммов надавливают на кожу подошвы до изгиба: если человек не чувствует прикосновения в нескольких точках, защитная чувствительность утрачена. Градуированный камертон 128 Гц показывает вибрационную чувствительность, тип-терм или две ёмкости с водой 20 и 40 градусов — температурную. Эти пробы занимают несколько минут и входят в обычный осмотр эндокринолога.

Кто в группе риска и как часто нужен осмотр

Риск язвы неодинаков, и от него напрямую зависит, как часто врач должен смотреть ноги. Международная рабочая группа по диабетической стопе разделила пациентов на четыре категории. При отсутствии факторов риска осмотр проводят раз в год. Если потеряна чувствительность или поражены артерии, интервал сокращается до 6–12 месяцев. При сочетании этих двух нарушений либо при деформации стопы осмотр нужен каждые 3–6 месяцев. Если язва или ампутация уже были в прошлом, стопы осматривают каждые 1–3 месяца.

Перенесённая язва повышает вероятность новой примерно до 40 процентов в течение первого года после заживления, поэтому эта группа и наблюдается чаще всех.

Вероятность проблем со стопами выше, если есть:

снижение или потеря чувствительности по данным монофиламента и камертона;
отсутствие пульса на артериях стопы, перемежающаяся хромота, низкий лодыжечно-плечевой индекс;
деформации: молоткообразные пальцы, выступающая косточка, высокий свод, последствия ампутации пальца;
сухость кожи, глубокие трещины пяток, грибок стоп и ногтей;
плохое зрение, из-за которого человек физически не видит подошву;
болезни почек, особенно на диализе;
курение и злоупотребление алкоголем;
большой стаж диабета и стойко высокий гликированный гемоглобин;
жизнь в одиночестве, когда некому помочь осмотреть ноги.

Как осматривать стопы дома

Ежедневный осмотр занимает около минуты и заменяет собой все остальные хитрости. Делать его удобно вечером, после мытья, при хорошем свете. Подошву смотрят через зеркало, положенное на пол, или фотографируют телефоном, если наклоняться тяжело. Людям с плохим зрением осматривать ноги должен кто-то из близких.

Что нужно найти глазами и рукой:

покраснение, особенно в форме отпечатка шва или края обуви;
пузырь, потёртость, царапину, порез;
трещины на пятках и между пальцами;
участок твёрдой жёлтой кожи, мозоль, натоптыш;
изменение цвета ногтя, его утолщение, врастание;
отёк одной стопы, которого не было накануне;
участок кожи, который заметно теплее симметричного места на другой ноге.

Тёплое пятно без раны — ранний сигнал воспаления в глубине тканей, и он появляется раньше, чем язва становится видимой. Отдельно осматривают внутреннюю поверхность обуви: рукой проводят по стельке, проверяя, не закатился ли камешек, не отклеился ли шов, не торчит ли гвоздик.

Как мыть ноги и чем мазать

Ноги моют ежедневно тёплой водой, температуру проверяют рукой, локтем или водным термометром. Ориентир: около 37 градусов. Долго держать ноги в воде не нужно: размокшая кожа между пальцами легко трескается и становится входными воротами для грибка.

После мытья стопы промакивают полотенцем, а не растирают, и обязательно просушивают промежутки между пальцами. Крем или мочевинную эмульсию наносят на подошву, пятки и тыл стопы. Между пальцами крем не наносят никогда: там и без того влажно, а лишняя влага превращается в опрелость.

Носки выбирают бесшовные или с плоским швом, из хлопка либо смесовых тканей, светлые. Светлый цвет нужен не для эстетики: на нём сразу видно пятно крови или отделяемого из ранки, о которой человек не знает. Резинка не должна оставлять след на голени, менять носки нужно ежедневно, а при потливости и чаще.

Ногти, мозоли и грибок

Ногти на ногах стригут прямо, не закругляя уголки и не углубляясь в боковые валики. Срезанный уголок открывает прямую дорогу к воспалению валика, а при диабете такое воспаление быстро переходит в нагноение. Если зрение или гибкость не позволяют работать ножницами, ноготь просто подпиливают пилкой по прямой линии. Что делать, если ноготь уже врос, описано в отдельном материале про вросший ноготь.

Мозоль на подошве при диабете рассматривают как предъязву. Под плотным ороговевшим участком давление на ткани возрастает в несколько раз, внутри образуется кровоизлияние, затем полость, и в какой-то момент кожа прорывается наружу уже готовой язвой. Поэтому твёрдую кожу удаляют, но делает это подолог или медсестра кабинета диабетической стопы стерильным инструментом. Дома допустима только мягкая пилка по сухой коже, без нажима и без лезвий. Общие правила ухода собраны в статье про мозоли на ногах.

Грибок при диабете лечат, а не терпят. Шелушение и трещины между пальцами разрушают кожный барьер, а утолщённый ноготь давит на ложе изнутри и травмирует его. Препараты подбирает врач, потому что часть системных средств взаимодействует с сахароснижающими лекарствами. Про сам процесс и сроки лечения есть материал о грибке стопы.

Какая обувь нужна при диабете

Когда чувствительность потеряна, обувь перестаёт быть вопросом вкуса и становится защитой: стопа уже не сообщает о давлении. Заметная часть язв начинается с обычной потёртости от неподходящей пары, причём человек узнаёт о ней только на вечернем осмотре.

Что важно при покупке:

мерить во второй половине дня, когда стопа немного отекла;
примерять на тот носок, в котором обувь будут носить, и обязательно стоя;
оставлять запас около сантиметра между самым длинным пальцем и носком;
выбирать широкий и высокий мысок, чтобы пальцы не сдавливались с боков и сверху;
проверять рукой, нет ли внутренних швов, жёстких складок подкладки, выступающих краёв стельки;
брать толстую упругую подошву, которая не складывается пополам;
предпочитать шнурки или липучки: они позволяют подстроить объём под отёк;
каблук оставлять в пределах 2–4 сантиметров.

Новую пару разнашивают постепенно: час или два в первый день, с осмотром стоп сразу после снятия. Если на коже отпечатался шов или появилось красное пятно, обувь не подошла, и разнашивать её дальше бессмысленно.

Не подходят узконосые модели, вьетнамки с перемычкой между пальцами, обувь без задника, тонкие домашние тапочки и любая чужая пара. Ходить босиком нельзя ни дома, ни на пляже, ни в бане. При деформациях стопы, после заживших язв и при ампутации пальца нужна ортопедическая обувь и индивидуальные стельки; их изготавливают по слепку, а не покупают в аптеке. Если язва уже есть, лечение начинается с разгрузки: съёмный ортез или индивидуальная разгрузочная повязка снимают давление с раны, и без этого шага никакие мази не работают.

Что нельзя делать со стопами

Часть привычных домашних приёмов при диабете приводит к прямому вреду. Они безопасны для человека с нормальной чувствительностью и опасны для того, кто не чувствует боли и жара.

парить ноги, ставить грелку, греть стопы у батареи или обогревателя: ожог возникает незаметно;
клеить мозольные пластыри и наносить жидкости с салициловой кислотой: они разъедают здоровую кожу по краям;
срезать мозоли и натоптыши лезвием, ножницами, бритвой;
тереть кожу жёсткой пемзой или металлической тёркой до появления чувствительной поверхности;
вскрывать пузыри и снимать с них кожу;
заливать рану йодом, зелёнкой, спиртом, марганцовкой: они окрашивают кожу, маскируют воспаление и повреждают ткани;
подстригать ногти коротко и выстригать уголки;
наносить крем между пальцами;
заклеивать ранку обычным пластырем на несколько суток без осмотра;
ждать, что ранка заживёт сама, если она не затянулась за несколько дней.

Отдельная беда — обработка ран народными средствами. Ни мёд, ни печёный лук, ни спиртовые настойки не заменяют очищения раны и разгрузки стопы, зато отнимают те дни, когда инфекцию ещё можно остановить таблетками, а не операцией.

Что делать с ранкой до визита к врачу

Домашние действия при свежем повреждении стопы сводятся к трём вещам: промыть, закрыть, разгрузить. Рану промывают чистой водой или стерильным физиологическим раствором, без мыла внутрь раны и без растирания. Если под рукой есть антисептик без спирта и без красителя, например водный раствор хлоргексидина или октенидина, им можно воспользоваться однократно.

Дальше рану закрывают стерильной марлевой салфеткой и фиксируют бинтом или гипоаллергенным пластиком по краям, оставляя саму рану дышащей. Повязку меняют ежедневно и при каждой смене смотрят на цвет отделяемого и на кожу вокруг. Мази с антибиотиком, ихтиол, мазь Вишневского и жирные компрессы под плёнку дома не применяют: они создают влажную среду, в которой анаэробная инфекция чувствует себя лучше, чем раневая поверхность.

Разгрузка решает не меньше, чем обработка. Пока человек ходит на повреждённой стопе, давление при каждом шаге разрушает ту ткань, которая пытается нарасти. До приёма стоит максимально сократить ходьбу, опираться на костыль или трость, а дома передвигаться, перенося вес на здоровую ногу. На исход это влияет сильнее, чем выбор конкретной повязки.

Никаких попыток «выдавить» содержимое, расковырять край или подрезать нависающую кожу быть не должно. Всё, что требует инструмента, делает медработник.

Что делают в кабинете диабетической стопы

Кабинет диабетической стопы работает при эндокринологических отделениях и поликлиниках. Там сочетаются функции диагностики, обработки ран и профилактики, а пациента при необходимости передают хирургу, ангиохирургу или ортопеду.

На приёме оценивают чувствительность монофиламентом и камертоном, проверяют пульсацию артерий и измеряют лодыжечно-плечевой индекс, при подозрении на нарушение кровотока направляют на дуплексное сканирование артерий ног. Если язва глубокая и есть подозрение на поражение кости, делают рентгенографию стопы: протокол МЗ РК называет её стандартным методом выявления остеомиелита. Из раны берут посев, чтобы подобрать антибиотик.

Лечебная часть включает удаление ороговевших краёв и нежизнеспособных тканей, подбор повязок, обучение уходу и подбор разгрузки. Антибиотики назначают при признаках инфекции, а не «для профилактики». При критическом снижении кровотока основной задачей становится восстановление проходимости артерий, потому что без притока крови язва не закроется ни от одной повязки.

В Казахстане маршрут обычно начинается с прикрепления к поликлинике. Участковый терапевт, врач общей практики или эндокринолог осматривает стопы на плановом приёме и выдаёт направление в кабинет диабетической стопы, где такой кабинет есть в городе или области. Помощь при сахарном диабете входит в гарантированный объём и систему обязательного медицинского страхования. При глубокой инфекции, гангрене или лихорадке на фоне язвы нужна госпитализация, иногда экстренная.

Что ещё снижает риск язвы

Уход за ногами не отменяет лечения самого диабета. Чем ближе глюкоза и гликированный гемоглобин к целевым значениям, тем медленнее повреждаются нервы и сосуды. Нормальные показатели сахара в крови и регулярный самоконтроль остаются основой всей профилактики.

Отказ от курения по значимости стоит рядом с контролем сахара. Никотин сужает сосуды и ускоряет атеросклероз именно в артериях голени, то есть бьёт в то же место, что и диабет. Контроль артериального давления и липидов снижает риск с той же стороны.

Систематический обзор Кокрейн, посвящённый комплексным программам профилактики, показал, что качественных исследований в этой области мало, а доказательств преимущества сложных программ перед обычным наблюдением недостаточно. Из этого следует практическая вещь: надёжнее работают простые меры. Ежедневный осмотр, подходящая обувь, регулярный визит к врачу и контроль сахара дают больше, чем любая дорогая процедура.

Частые вопросы

Почему при диабете нельзя парить ноги?

При нейропатии кожа стоп теряет чувствительность к температуре, и человек не замечает, что вода слишком горячая. Ожог можно получить, не почувствовав боли, а заживать он будет неделями. Ноги моют тёплой водой около 37 градусов и проверяют температуру рукой, локтем или термометром, а не стопой.

Как часто нужно осматривать стопы при диабете?

Самостоятельный осмотр нужен каждый день, обычно вечером после мытья, включая подошвы и промежутки между пальцами. Врач осматривает стопы не реже раза в год, если чувствительность сохранена и нет сосудистых нарушений. При потере чувствительности, поражении артерий, деформациях или перенесённой язве осмотр повторяют каждые 1–6 месяцев.

Можно ли срезать мозоли на ногах при сахарном диабете?

Срезать мозоли и натоптыши лезвием, ножницами или бритвенным станком нельзя: при сниженной чувствительности легко углубиться в живые ткани и не заметить этого. Мозольные пластыри и жидкости с салициловой кислотой тоже запрещены, потому что они разъедают кожу вокруг ороговевшего участка. Удалением твёрдой кожи занимается подолог или медсестра кабинета диабетической стопы.

Какую обувь выбрать при диабете?

Подходит обувь с широким носком, жёстким задником, толстой подошвой и без внутренних швов, с регулировкой шнурками или липучками. Длину подбирают с запасом около сантиметра, а примерять лучше во второй половине дня, когда стопа немного отекает. При деформациях стопы и после заживших язв нужна ортопедическая обувь и индивидуальные стельки, подобранные специалистом.

Что делать, если ранка на ноге не заживает?

Незаживающая ранка, трещина или язва на стопе при диабете требует осмотра врача в ближайшие сутки, даже если она не болит. До приёма рану закрывают чистой сухой салфеткой, не обрабатывают йодом, зелёнкой и спиртом, ногу максимально разгружают. Повышение температуры, покраснение вокруг раны, отёк и неприятный запах означают инфекцию и требуют срочной помощи.

Когда обращаться к врачу срочно

При диабете отсутствие боли ничего не говорит о тяжести повреждения. Глубокая язва и даже начинающаяся гангрена могут не болеть вовсе, поэтому ориентироваться приходится на внешний вид стопы и на общее состояние.

Обратиться к врачу в течение суток нужно, если появились:

любая рана, трещина или язва на стопе, независимо от размера;
пузырь или потёртость, которые не затянулись за 2–3 дня;
покраснение и отёк вокруг мозоли или ранки;
вросший ноготь с покраснением валика;
мозоль с тёмным пятном внутри: под ней обычно скрыто кровоизлияние;
участок стопы, который стал заметно теплее или холоднее, чем на другой ноге.

Вызывать скорую помощь по номеру 103 или немедленно ехать в приёмный покой нужно при температуре выше 38 градусов на фоне раны на ноге, при быстро распространяющемся покраснении и отёке, гнойном отделяемом с резким запахом, почернении пальца или участка кожи, а также при сильной боли в стопе в покое, когда нога холодная и бледная. Последнее означает критическое нарушение кровотока, при котором счёт идёт на часы, и ехать нужно сразу.

Отдельный повод не откладывать визит — внезапный отёк и покраснение тёплой стопы без раны у человека с давним диабетом и потерянной чувствительностью. Так начинается стопа Шарко, разрушение костей и суставов, при котором нужна немедленная разгрузка. Если ходить на такой стопе дальше, свод проседает, и форма стопы меняется необратимо.

Источники

Всемирная организация здравоохранения. Diabetes, информационный бюллетень, 2024. who.int
Министерство здравоохранения Республики Казахстан. Клинический протокол «Синдром диабетической стопы», 2018 (протокол №62 от 18.04.2019). diseases.medelement.com
Министерство здравоохранения Республики Казахстан. Клинический протокол «Диабетическая нейропатия (дистальная симметричная полинейропатия)», 2017 (протокол №33 от 28.11.2017). diseases.medelement.com
International Working Group on the Diabetic Foot. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease, 2023. iwgdfguidelines.org
Cochrane Database of Systematic Reviews. Hoogeveen RC et al. Complex interventions for preventing diabetic foot ulceration, 2015. cochrane.org

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.