Перелом шейки бедра у пожилых

Перелом шейки бедра у пожилых случается при обычном падении на бок с высоты роста, потому что кость ослаблена остеопорозом. Распознать его помогают боль в паху, невозможность встать и опереться на ногу и стопа, развёрнутая наружу. Нужно вызвать скорую 103, не поднимать человека и не пытаться ставить его на ноги: почти всегда потребуется операция в первые двое суток.

Эта травма пугает родственников сильнее многих других, и не напрасно. Основной вред приносит неподвижность: за недели лежания слабеют мышцы, застаивается мокрота в лёгких, появляются пролежни и тромбы в венах ног. Отсюда вся современная тактика, где операцию стараются сделать в ближайшие сутки, а человека поднимают с постели уже на следующий день. От семьи здесь зависит многое: и то, как быстро вызовут скорую, и то, каким будет уход в первые недели дома.

Почему перелом шейки бедра случается от небольшого падения

Кость пожилого человека теряет минеральную плотность и внутреннюю структуру, поэтому ломается от усилия, которое в сорок лет прошло бы бесследно. Падение на бок с высоты собственного роста, неудачный шаг с бордюра, поскальзывание на мокром кафеле в ванной: этого достаточно. Такие травмы называют низкоэнергетическими, и они прямо указывают на остеопороз, даже если денситометрию человеку никогда не делали.

Шейка бедра принимает на себя вес тела под углом, и при боковом падении удар приходится на большой вертел, а линия излома проходит по самому узкому участку. У женщин после менопаузы риск выше, потому что потеря костной массы идёт быстрее. Добавляются и другие обстоятельства: низкая масса тела, длительный приём глюкокортикоидов, курение, дефицит витамина D, перенесённые переломы предплечья или позвонков.

Хрупкость кости объясняет только половину дела. Вторая половина в том, почему пожилой человек вообще падает: слабеют мышцы бедра, меняется походка, хуже видно в сумерках, при вставании падает давление, а снотворные и мочегонные добавляют неустойчивости. Обычно срабатывает сочетание обстоятельств. Ночью человек резко поднялся с кровати, началось головокружение, под ногой оказался загнувшийся край ковра, и хрупкая кость не выдержала удара о пол.

Как понять, что это перелом, а не ушиб

Главный признак простой: после падения человек не может встать и наступить на ногу, а боль ощущается в паху, а не в ягодице или пояснице. При попытке пошевелить ногой боль резко усиливается, при полном покое может почти стихнуть, из-за чего возникает обманчивое впечатление, что обошлось.

К этому добавляются характерные внешние приметы:

стопа лежащего человека завалена наружу и не возвращается в нормальное положение;
больная нога кажется короче здоровой на несколько сантиметров;
пациент не может оторвать выпрямленную пятку от постели, хотя сгибает и разгибает стопу;
лёгкое постукивание по пятке снизу вверх отдаёт болью в пах;
в области сустава почти нет отёка и синяка, потому что кровь изливается внутрь сустава.

Есть коварный вариант, который пропускают чаще всего. При вколоченном переломе отломки заклинивает друг в друге, опора на ногу сохраняется, и человек прихрамывает по квартире несколько дней. Потом вколочение расходится, и перелом становится обычным, со смещением. Поэтому любая боль в паху после падения у пожилого требует рентгена, даже если он пришёл в поликлинику сам.

Отличать приходится и от других состояний. Ушиб мягких тканей даёт синяк и не мешает опираться на ногу. Обострение артроза нарастает постепенно и не связано с конкретным падением. Если болезненность появилась без травмы и держится неделями, причина обычно другая, и про варианты написано в материале про боль в тазобедренном суставе.

Что делать до приезда скорой

Вызвать 103 и оставить человека там, где он лежит, если он не в опасности. Попытки поднять пострадавшего на ноги, довести до кровати или усадить в машину смещают отломки и усиливают кровотечение внутри сустава.

уложите на спину на ровную твёрдую поверхность, подложив под голову небольшую подушку;
не вправляйте ногу и не пытайтесь развернуть стопу в правильное положение;
обложите ногу с боков свёрнутыми одеялами или валиками, чтобы она не поворачивалась;
укройте человека: на полу он быстро остывает, особенно худой и пожилой;
еду и питьё не предлагайте, потому что операция может понадобиться в тот же день;
запишите, какие лекарства он принимает, особенно разжижающие кровь, и возьмите их с собой.

Обезболивающее до приезда бригады допустимо, если человек его обычно переносит, но скажите об этом врачу. Транспортировать пострадавшего личным транспортом не стоит: в машине скорой ногу фиксируют шиной и обезболивают как следует.

Какие обследования делают в больнице

Диагноз подтверждают рентгеном таза с захватом обоих тазобедренных суставов и снимком в боковой проекции. Этого хватает в большинстве случаев. Если жалобы типичные, а на снимке ничего нет, назначают компьютерную томографию или МРТ: скрытые и вколоченные переломы видно именно на них, а не на обычном рентгене.

Параллельно идёт подготовка к операции, и она важна не меньше. Берут общий и биохимический анализ крови, коагулограмму, определяют группу крови, снимают ЭКГ, смотрят сахар. Пациента осматривают терапевт и анестезиолог, при необходимости кардиолог. За эти часы врачи убирают то, что угрожает жизни на операционном столе: выраженную анемию, декомпенсированный диабет, сбой электролитов, сохраняющееся действие антикоагулянта. Откладывать вмешательство ради дополнительных обследований, которые ничего не меняют в тактике, смысла нет.

Почему консервативное лечение хуже операции

Шейка бедра находится внутри суставной капсулы, и это меняет всё. Надкостницы, из которой обычно растёт костная мозоль, здесь почти нет, линию перелома омывает синовиальная жидкость, а сосуды, идущие к головке бедра вдоль шейки, рвутся в момент травмы. Головка остаётся без кровоснабжения, поэтому перелом со смещением у пожилого человека срастается плохо, а если и срастается, головка нередко рассасывается позже.

Анатомия здесь даже не главный довод. Консервативное лечение означает скелетное вытяжение, гипсовую повязку или деротационный сапожок и неподвижность на много недель. За это время у пожилого человека успевает развиться всё то, от чего он в итоге и погибает: застойная пневмония, пролежни до кости, тромбоз вен с угрозой тромбоэмболии, инфекция мочевых путей, спутанность сознания, потеря мышечной массы. Вернуть такого пациента к ходьбе почти невозможно.

Поэтому отказ от операции сегодня считают решением по особым показаниям, а не выбором пациента или семьи. Его принимают, когда наркоз и вмешательство опаснее самого перелома: тяжёлая сердечная или дыхательная недостаточность, терминальное состояние, пациент, который и до травмы не вставал с постели. Отдельная ситуация с вколоченными переломами без смещения у сохранного человека: их иногда ведут без операции под контролем повторных снимков, но и тут риск смещения остаётся.

В какие сроки оперируют и какие операции делают

Операцию стараются выполнить в первые двое суток. Клинический протокол по остеопорозу МЗ РК прямо называет ориентир: хирургическое вмешательство в течение 48 часов. Международная практика совпадает: британские рекомендации требуют оперировать в день поступления или на следующий день. Крупное исследование HIP ATTACK показало, что ускорение до шести часов не снижает смертность по сравнению с обычными сутками, но уменьшает частоту спутанности сознания, инфекции мочевых путей и сокращает срок госпитализации. Гнаться за часами смысла нет. Терять сутки на очереди и организационные задержки нельзя.

Выбор вмешательства зависит от типа перелома, возраста, состояния кости и от того, как человек ходил до травмы.

Операция	Кому обычно подходит	Что даёт
Остеосинтез винтами или пластиной	Молодые пациенты, переломы без смещения, вколоченные	Сохраняет собственный сустав, вмешательство короче и легче
Однополюсное или биполярное эндопротезирование	Пожилые с невысокой активностью, сопутствующими болезнями	Даёт опору сразу, операция переносится легче тотальной
Тотальное эндопротезирование	Сохранные активные пациенты, особенно при артрозе сустава	Лучший результат по функции и сроку службы протеза

Обезболивание чаще спинальное, реже общее; по исходам оба варианта сопоставимы, и выбирает анестезиолог. Дополнительно применяют блокады нервов бедра, они заметно снижают потребность в сильных анальгетиках и уменьшают риск спутанности. Вопрос про протез пожилые задают почти всегда: искусственный сустав служит много лет, и для человека за восемьдесят это обычно означает, что менять его больше не придётся.

Уход в первые дни: пролежни, дыхание, кишечник

Пролежень образуется быстрее, чем кажется: у истощённого лежачего человека изменения на коже появляются за несколько часов давления. Опасны крестец, пятки, большой вертел на стороне перелома, лопатки и затылок. Кожу осматривают каждый день, положение тела меняют примерно каждые два часа, под голени подкладывают валик так, чтобы пятки висели в воздухе.

противопролежневый матрас снижает риск, но не отменяет смену положения;
кожу держат сухой и чистой, при недержании меняют бельё сразу;
покрасневшие участки не растирают и не массируют, это усиливает повреждение;
простыня должна быть расправлена: складка под крестцом работает как пресс;
питание с достаточным количеством белка и жидкости ускоряет заживление кожи.

Лёгкие страдают не меньше. В положении лёжа мокрота застаивается в нижних отделах, и развивается пневмония, которую у пожилых лечить тяжело. Помогают приподнятое изголовье, дыхательная гимнастика несколько раз в день, надувание шарика или выдох через трубочку в воду, откашливание и как можно более ранний подъём с постели.

Кишечник после травмы и на фоне обезболивающих почти всегда замедляется. Нужны вода, послабляющее питание, движение в пределах возможного, при необходимости слабительное по назначению врача. Мочевой катетер стараются убрать как можно раньше, потому что он открывает дорогу инфекции.

Отдельно о голове. В первые дни у пожилых часто появляется спутанность: человек не понимает, где находится, путает день и ночь, порой становится агрессивным. Это состояние обычно обратимо и уходит по мере выздоровления. Снижают риск хорошее обезболивание, очки и слуховой аппарат под рукой, дневной свет, знакомые вещи рядом, присутствие родных и ранняя активизация. У пациентов с деменцией такие эпизоды случаются чаще и требуют особого терпения.

Как предотвращают тромбозы

Неподвижная нога, повреждённые сосуды и воспаление после травмы создают условия для образования тромбов в глубоких венах. Оттуда сгусток может уйти в лёгочную артерию, и это одна из основных причин гибели после перелома бедра.

Профилактику начинают в больнице и продолжают дома. Основа: низкомолекулярные гепарины в уколах или таблетированные антикоагулянты по назначению врача, компрессионный трикотаж, перемежающаяся пневмокомпрессия голеней и раннее вставание. Кокрейновский обзор подтверждает, что гепарины снижают частоту тромбоза глубоких вен после операций по поводу перелома бедра. Длительность курса определяет хирург, обычно она измеряется неделями после выписки, и прерывать её самостоятельно нельзя.

Простая домашняя часть работает не хуже: несколько раз в час сгибать и разгибать стопы, вращать ими, напрягать мышцы голени, пить достаточно воды. Насторожить должны односторонний отёк голени, распирающая боль в икре и потепление кожи. Как выглядит такая картина, подробно описано в статье про тромбоз глубоких вен. Внезапная одышка, боль в груди и падение давления требуют звонка в 103 немедленно.

Реабилитация: когда вставать и сколько это длится

Садиться в постели и вставать с ходунками начинают, как правило, в первые сутки после операции, вместе со специалистом по лечебной физкультуре. После эндопротезирования обычно разрешают полную опору на ногу сразу, после остеосинтеза нагрузку дозируют, и её объём назначает оперировавший хирург. Сам пациент этот вопрос не решает.

Дальше идёт понятная лестница: ходунки, потом трость с противоположной стороны, потом ходьба без опоры, если она была до травмы. Упражнения направлены на силу ягодичных мышц и четырёхглавой мышцы бедра, на равновесие и на обычные бытовые действия: встать со стула, дойти до туалета, подняться на ступеньку. Кокрейновский обзор 2022 года на сорока исследованиях показал, что такие занятия, особенно продолженные после выписки, реально увеличивают подвижность и скорость ходьбы.

После эндопротезирования первые недели действуют ограничения, о которых предупреждает хирург: не сгибать бедро больше прямого угла, не скрещивать ноги, не поворачивать ногу носком внутрь, не садиться на низкие сиденья, спать с подушкой между коленями. Обычно они держатся полтора-три месяца.

Сроки восстановления честнее называть без прикрас. В стационаре проводят около недели, дальше занимаются амбулаторно или в реабилитационном отделении, а возвращение к привычной ходьбе занимает от трёх месяцев до года. Часть пожилых пациентов не выходит на прежний уровень и продолжает пользоваться тростью. Результат сильнее всего зависит от двух вещей: как рано человек встал и насколько регулярно занимался потом.

Что делать с остеопорозом после перелома

Перелом бедра от падения с высоты роста сам по себе означает остеопороз, и это повод не ограничиваться операцией. Без лечения кости риск второго перелома, уже на другой стороне или в позвонке, остаётся высоким.

Плотность кости оценивают денситометрией, дополнительно берут кальций, фосфор, щёлочную фосфатазу, витамин 25(OH)D и креатинин. Протокол МЗ РК рекомендует как основу 1000 мг кальция и 800 МЕ витамина D в сутки, а из лекарственных групп называет бисфосфонаты, деносумаб и терипаратид; начинать их после перелома советуют через две-три недели. Конкретный препарат подбирает врач, потому что часть из них нельзя при болезнях почек и пищевода.

Часть работы не связана с лекарствами. Достаточный белок в питании, молочные продукты, отказ от курения, умеренность с алкоголем, посильная нагрузка с опорой на ноги. Пересмотр назначений тоже входит в лечение: снотворные, транквилизаторы и препараты, роняющие давление при вставании, повышают шанс упасть снова. Второй перелом обычно случается на другой стороне, и после него шансов вернуться к самостоятельной ходьбе заметно меньше.

Как сделать дом безопасным и снизить риск падений

Большинство падений у пожилых происходит дома, на ровном месте и в знакомой обстановке. ВОЗ относит к доказанным мерам тренировку походки и равновесия, тай-чи, обследование жилья с его переделкой и восполнение дефицита витамина D.

убрать с пола провода, пороги и коврики, которые скользят или загибаются;
поставить поручни в ванной и у унитаза, положить нескользящий коврик, добавить стул для душа;
сделать ночное освещение по пути в туалет, а выключатель разместить у изголовья;
носить обувь с задником и нескользящей подошвой, отказаться от домашних тапок без пятки;
проверить зрение и слух, обновить очки, при необходимости подобрать слуховой аппарат;
вставать с кровати в два приёма: сначала посидеть полминуты, потом подниматься.

Отдельный разговор с врачом стоит завести про список препаратов. Терапевт или врач общей практики в поликлинике, к которой человек прикреплён, может убрать лишнее и скорректировать дозы; про сам порядок прикрепления написано в материале о прикреплении к поликлинике в Казахстане.

Частые вопросы

Можно ли обойтись без операции при переломе шейки бедра?

В большинстве случаев нет. Шейка бедра лежит внутри сустава, надкостницы там почти нет, а сосуды, питающие головку, рвутся в момент травмы, поэтому перелом со смещением сам обычно не срастается. Без операции человек остаётся лежачим на месяцы, и гибнет он чаще не от самого перелома, а от пневмонии, тромбоэмболии и пролежней. Консервативное лечение оставляют тем, кто по состоянию здоровья не перенесёт вмешательство.

Через сколько дней после перелома шейки бедра делают операцию?

Обычно в первые двое суток после поступления, как только терапевт и анестезиолог допустят пациента. Клинический протокол по остеопорозу МЗ РК называет ориентиром 48 часов. Отсрочка оправдана, только если нужно исправить то, что действительно угрожает на операции: тяжёлую анемию, высокий сахар, сбой электролитов, действие антикоагулянтов.

Когда можно вставать и ходить после операции?

Чаще всего в первые сутки после вмешательства, с ходунками и вместе со специалистом по лечебной физкультуре. После эндопротезирования обычно разрешают наступать на ногу в полную силу, после остеосинтеза нагрузку дозируют, и её объём определяет оперировавший хирург. Лежать дольше, чем нужно, опаснее, чем встать рано.

Почему нога при переломе шейки бедра кажется короче и развёрнута наружу?

Мышцы бедра подтягивают отломок вверх, и нога выглядит короче на несколько сантиметров. Одновременно наружные ротаторы разворачивают бедро, поэтому стопа лежащего человека заваливается наружу и не возвращается в прежнее положение. Есть и третий типичный признак: пациент не может оторвать пятку от постели, хотя шевелить стопой получается.

Сколько живут после перелома шейки бедра у пожилых?

Точного срока нет, но в первый год после такого перелома смертность заметно выше, чем у ровесников без травмы. Исход чаще определяют неподвижность и её осложнения, поэтому прогноз улучшают ранняя операция, подъём с постели в первые сутки и толковый уход. Многое зависит и от того, как человек ходил до травмы, и от сопутствующих болезней.

Когда вызывать скорую и когда идти к врачу

Вызывайте 103, если пожилой человек упал и не может встать или опереться на ногу, если стопа развёрнута наружу, а нога кажется короче, если боль в паху не даёт пошевелиться. Скорая нужна и тогда, когда падение сопровождалось потерей сознания, ударом головой или человек принимает препараты, разжижающие кровь.

После операции звонить в 103 следует при внезапной одышке, боли в груди, кровохарканье, резкой слабости с падением давления. Такие признаки подозрительны на тромбоэмболию лёгочной артерии, и здесь счёт идёт на минуты. То же касается температуры выше 38 градусов с ознобом, нарастающей боли и покраснения в области шва с выделениями.

В плановом порядке обратиться к травматологу или хирургу поликлиники нужно, если после падения сохраняется боль в паху при ходьбе, даже когда на ногу удаётся наступать: так проявляется вколоченный перелом, который на первом снимке могли не увидеть. Показаться врачу стоит и при одностороннем отёке голени, появлении покрасневшего участка кожи на крестце или пятке, при нарастающей спутанности дома. Отдельный повод для обращения: нога после операции перестала выдерживать вес, хотя раньше человек на неё вставал, либо изменилась её длина или разворот стопы.

Участковый терапевт или врач общей практики ведёт пациента после выписки: контролирует лечение остеопороза, антикоагулянты, заживление раны, направляет на реабилитацию и, при необходимости, оформляет патронаж медсестры. Экстренная помощь при переломе бедра оказывается в рамках гарантированного государством объёма бесплатной медицинской помощи, дальнейшие этапы зависят от статуса в системе медицинского страхования.

Источники

Министерство здравоохранения РК. Клинический протокол «Переломы бедренной кости», 2019. diseases.medelement.com;
Министерство здравоохранения РК. Клинический протокол «Остеопороз», 2016. diseases.medelement.com;
Всемирная организация здравоохранения. Информационный бюллетень «Falls», 2021. who.int;
Cochrane. Interventions for improving mobility after hip fracture surgery in adults, 2022. cochrane.org;
Cochrane. Heparin for thromboembolism prophylaxis in hip fracture surgery, 2002. cochrane.org.

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.