Отрубевидный лишай: пятна и лечение

Отрубевидный (разноцветный) лишай — поверхностная грибковая инфекция рогового слоя кожи, которую вызывают дрожжи Malassezia из обычной микрофлоры кожи. На груди, спине и плечах появляются светлые, розовые или коричневые пятна с мелким шелушением. Лечение начинают с наружных противогрибковых кремов и шампуней с кетоконазолом, при распространённых формах врач добавляет системный препарат в таблетках.

Название «разноцветный» прижилось из-за того, что у одного и того же человека очаги бывают разного оттенка. На незагорелой коже они выглядят светло-коричневыми, после лета на загорелом фоне становятся белыми. Болезнь не опасна, не оставляет рубцов и не переходит на внутренние органы, но тянется месяцами и охотно возвращается следующим тёплым сезоном. Ниже о том, откуда берётся грибок, как отличить эти пятна от витилиго и почему пигмент восстанавливается заметно медленнее, чем уходит сама инфекция.

Почему дрожжевые грибки кожи вдруг начинают размножаться

Malassezia живёт в устьях сальных желёз практически у всех взрослых и питается кожным салом. Возбудителями разноцветного лишая чаще оказываются Malassezia globosa, M. sympodialis и M. furfur, реже другие виды того же рода. Болезнь начинается тогда, когда дрожжевые клетки переходят в нитчатую форму и прорастают в роговой слой. Для этого нужны подходящие условия, а не заражение извне.

Переход подталкивают жара и высокая влажность, обильное потоотделение, плотная синтетическая одежда, жирная кожа. Пик заболеваемости приходится на подростковый и молодой возраст, когда сальные железы работают активнее всего. Риск выше при сахарном диабете, приёме глюкокортикоидов, иммуносупрессивной терапии, после трансплантации органов. Есть и наследственная предрасположенность: среди близких родственников заболевших разноцветный лишай встречается заметно чаще, чем в среднем в популяции. Это не значит, что болезнь передаётся по наследству, речь о схожем составе кожного сала и склонности к жирной коже.

К нечистоплотности всё это отношения не имеет. Частое мытьё агрессивными средствами скорее нарушает барьер кожи и усиливает выработку сала. Отдельная группа риска у нас в стране летом: работа в жарких цехах, на стройке, длительное ношение спецодежды. Если потливость выражена сильно и мешает жить, имеет смысл разобраться с ней отдельно, потому что она поддерживает возвраты лишая (повышенная потливость).

Как выглядят пятна и где они появляются

Пятна округлые, с чёткими краями, склонны сливаться в крупные очаги с фестончатыми очертаниями. Цвет варьирует от бледно-жёлтого и розового до кофейно-коричневого. Поверхность покрыта мелкими чешуйками, похожими на отруби, отсюда и второе название. Чешуйки не всегда видны сразу: если поскоблить пятно ногтем или предметным стеклом, шелушение становится очевидным.

Типичная локализация повторяет зоны с большим количеством сальных желёз:

грудь и верхняя часть спины;
плечи и задняя поверхность шеи;
подмышечные впадины и область под грудью;
реже волосистая часть головы, живот, паховые складки.

Ладони, подошвы и слизистые оболочки при этом заболевании не поражаются. Зуд обычно слабый или отсутствует вовсе, иногда усиливается в жару и при потении. Если чешется сильно и постоянно, причина высыпаний, скорее всего, другая. Общее самочувствие не страдает, температуры не бывает.

Появляются очаги постепенно: сначала одно-два небольших пятна, за несколько недель они расширяются и сливаются. Резкого начала за сутки при этом заболевании не бывает, и если сыпь высыпала за одну ночь, стоит искать другую причину. Размер отдельного элемента редко превышает несколько сантиметров, а вот общая площадь поражения на спине у некоторых людей доходит до ладони взрослого и больше.

Почему пятна становятся заметнее после загара

Причина в том, что грибок мешает коже загорать. Malassezia вырабатывает дикарбоновые кислоты, в том числе азелаиновую, и они тормозят фермент тирозиназу в меланоцитах. В очаге меланина образуется меньше, поэтому под солнцем эта кожа почти не темнеет. Дополнительно утолщённый роговой слой с грибком частично рассеивает ультрафиолет.

Дальше дело в контрасте. До отпуска кожа светлая, и бледные очаги на ней почти неразличимы. После недели на солнце окружающая кожа темнеет на несколько тонов, а пятна остаются прежними, и человек уверен, что «обгорел неправильно» или что сыпь появилась на море. На самом деле инфекция была раньше, просто загар её проявил.

Зимой картина обратная: у части людей в очагах меланосомы становятся крупнее, и пятна выглядят коричневыми на бледной коже. Один и тот же человек может летом видеть у себя белые пятна, а зимой коричневые на тех же местах. Попытки «сравнять цвет» солярием или дополнительным загаром контраст только усиливают.

Чем отрубевидный лишай отличается от витилиго

Разница видна по поверхности пятна и его границе. При отрубевидном лишае оттенок кремовый или желтовато-белый, поверхность шелушится при поскабливании, очаги многочисленные и сливающиеся, расположены на туловище и плечах. При витилиго пятна молочно-белые, полностью лишённые пигмента, поверхность гладкая, край резкий, часто с более тёмным ободком.

Отличается и типичное расположение. Витилиго чаще начинается на кистях, вокруг глаз и рта, на локтях и коленях, в области половых органов, нередко симметрично. В очагах витилиго со временем белеют и волосы, чего при грибковой инфекции не бывает.

Под лампой Вуда разноцветный лишай даёт жёлтое или золотисто-бурое свечение, витилиго светится холодным молочно-белым, без шелушения и без грибка в соскобе. Механизм тоже разный: при витилиго меланоциты разрушаются иммунной системой и сами не восстанавливаются, поэтому противогрибковые средства на такие пятна не действуют.

С чем ещё путают разноцветный лишай

Чаще всего с розовым лишаём Жибера. У него другая картина: сначала одна крупная материнская бляшка, затем овальные элементы, вытянутые по линиям натяжения кожи, и самостоятельное разрешение за шесть-восемь недель (розовый лишай Жибера). Противогрибковые средства на него не влияют.

Другие состояния с похожими пятнами:

себорейный дерматит: жирные желтоватые чешуйки на лице, в носогубных складках, на границе роста волос (себорейный дерматит);
белый питириаз у детей: сухие светлые пятна на щеках и плечах, чаще на фоне атопии;
послевоспалительная гипопигментация после экземы, ожога или расчёсов;
вторичный сифилис с пятнами на шее, при котором обязательно нужны анализы крови.

Разделить эти состояния на глаз получается не всегда, особенно когда пятен немного. Поэтому при сомнениях дерматолог берёт соскоб, а не назначает лечение вслепую.

Признак	Отрубевидный лишай	Витилиго	Розовый лишай Жибера
Цвет	кремовый, розовый или коричневый	молочно-белый	розовый с желтоватым центром
Шелушение	мелкое, усиливается при поскабливании	отсутствует	по краю элемента, воротничком
Расположение	грудь, спина, плечи	кисти, лицо, локти, колени	туловище, по линиям натяжения кожи
Течение	месяцы, с возвратами летом	годами, без самоизлечения	проходит само за 6–8 недель

Заразен ли отрубевидный лишай

Для окружающих он практически не опасен. Возбудитель уже присутствует на коже у большинства людей, и бытовой контакт ничего не добавляет. Больному не нужен карантин, отдельная посуда или освобождение от работы, детей не отстраняют от школы и детского сада.

Не стоит смешивать два разных заболевания со словом «лишай» в названии. Стригущий лишай вызывают дерматофиты, он передаётся от кошек, собак и от человека к человеку, требует карантинных мер и длительного лечения (стригущий лишай). Грибок стопы и ногтей тоже вызывают дерматофиты, и ведут себя эти инфекции иначе. Общее полотенце с заболевшим отрубевидным лишаём делить всё же не стоит, но по общегигиеническим соображениям.

Как ставят диагноз

Обычно достаточно осмотра и двух простых проб прямо на приёме. Йодная проба Бальцера: на пятно и соседнюю здоровую кожу наносят раствор йода, разрыхлённый роговой слой в очаге впитывает его сильнее и окрашивается ярче. Осмотр под лампой Вуда даёт жёлтое или золотисто-бурое свечение очагов в затемнённой комнате.

Микроскопия соскоба чешуек с обработкой щёлочью подтверждает диагноз окончательно. В препарате видны короткие изогнутые нити мицелия и скопления круглых спор, картину описывают как «спагетти с фрикадельками». Посев обычно не нужен, биопсию делают редко, только при нетипичном течении.

Перед визитом кожу не стоит обрабатывать йодом, мазями и кремами хотя бы двое-трое суток. После противогрибкового средства соскоб может оказаться отрицательным, свечение под лампой пропадает, и врач видит стёртую картину, по которой сложно что-то сказать. Мыться можно, просто без активных наружных препаратов.

В Казахстане путь стандартный: участковый терапевт, врач общей практики или педиатр в поликлинике по прикреплению, оттуда направление к дерматологу. Осмотр и базовая диагностика входят в гарантированный объём помощи и пакет ОСМС, отдельно оплачивать их не нужно. Самостоятельно идти в частную лабораторию ради соскоба смысла мало: материал берёт врач, он же оценивает картину.

Чем лечат: наружные средства и шампуни

Первая линия при любой распространённости очагов наружная. Используют азолы: кетоконазол 2%, клотримазол, миконазол, а также тербинафин в форме крема или раствора. Отдельная группа средств применяется как моющие: шампуни с кетоконазолом, дисульфидом селена, пиритионом цинка наносят на влажную кожу тела, выдерживают от пяти до пятнадцати минут и смывают.

Форму средства подбирают под площадь поражения. Крем удобен, когда пятен немного и они занимают ладонь-другую, но втирать его в половину спины неудобно и дорого. Для обширных очагов практичнее шампунь или раствор: одной бутылки хватает на курс, средство легко распределяется по телу и смывается в душе. На волосистой части головы применяют тот же шампунь с кетоконазолом коротким курсом.

Несколько правил, от которых зависит результат:

обрабатывать не отдельные пятна, а всю зону от линии подбородка до пояса, потому что грибок есть и на внешне здоровой коже рядом;
соблюдать длительность курса, обычно одна-две недели ежедневного применения, затем поддерживающие нанесения раз в неделю;
не прекращать лечение в тот день, когда пятна побледнели: исчезновение цвета и гибель грибка происходят не одновременно;
шампунь с кетоконазолом продаётся без рецепта, но у него есть противопоказания и он может раздражать кожу, при жжении и покраснении средство отменяют.

Те же шампуни применяют при перхоти и себорее, потому что причина там родственная (перхоть). Народные методы вроде обработки уксусом, содой или чистым йодом кожу повреждают и оставляют раздражение, которое потом само даёт светлые пятна.

Ещё несколько заблуждений встречаются постоянно. Очаги не нужно тереть мочалкой и скрабом: механическое снятие чешуек убирает видимое шелушение, но грибок остаётся в глубине рогового слоя, а повреждённая кожа хуже переносит лекарство. Подсушивающие спиртовые растворы и салициловая кислота в высокой концентрации сами по себе инфекцию не лечат, они лишь отшелушивают. Кварцевая лампа и солярий не обеззараживают кожу, а увеличивают разницу в цвете между очагом и фоном.

Когда назначают таблетки

Системные препараты подключают, если очаги занимают большую площадь, лишай возвращается по несколько раз в год или наружное лечение за положенный срок не сработало. Применяют итраконазол или флуконазол, оба отпускаются по рецепту. Дозу и длительность подбирает врач, учитывая состояние печени и другие лекарства, которые принимает человек.

О таблетках есть два отдельных момента. Тербинафин в таблетках при этой инфекции неэффективен, хотя в виде крема работает хорошо: причина в том, что препарат плохо попадает в роговой слой через кожное сало. Кетоконазол внутрь больше не применяют из-за риска тяжёлого поражения печени, при том что наружные формы того же вещества остаются безопасными.

Просить у провизора «таблетку от лишая» без осмотра не нужно. Половина обращений с пятнами на спине заканчивается другим диагнозом, а системный антимикотик в этом случае даёт только нагрузку на печень.

При назначении таблеток врач спрашивает о других лекарствах не из вежливости. Азолы влияют на печёночные ферменты и меняют концентрацию многих препаратов в крови: статинов, некоторых средств от аритмии, противосудорожных, антикоагулянтов. Сочетания с частью из них запрещены. Поэтому список постоянно принимаемых лекарств стоит взять на приём, а не вспоминать названия по памяти.

Почему пятна не исчезают сразу после лечения

Грибок погибает за одну-две недели, а меланоциты восстанавливают работу гораздо дольше. Возврат нормального цвета занимает от нескольких недель до нескольких месяцев, и это нормальное течение, а не провал терапии. Ориентироваться нужно на другие признаки: прекратилось шелушение, пятно не окрашивается йодом ярче соседней кожи, под лампой Вуда нет свечения, в соскобе грибок не находят.

Светлые участки на загорелой спине выравниваются по мере того, как сходит загар. Ускорить процесс нечем, и повторять курсы «до полного исчезновения пятен» не нужно: лишние обработки сушат кожу и ничего не меняют. Коричневые очаги на незагорелой коже обычно светлеют быстрее белых.

Отличить остаточную гипопигментацию от продолжающейся инфекции можно и дома. Пятно, в котором грибка уже нет, гладкое: при поскабливании ногтем чешуйки не отделяются, край размытый, новые элементы рядом не появляются. Если же шелушение сохраняется и очаги расползаются, лечение не закончено и нужен повторный осмотр.

Почему лишай возвращается и что снижает риск

Возбудитель остаётся частью нормальной микрофлоры, убрать его с кожи насовсем невозможно. По данным обзоров, без поддерживающих мер рецидив в течение двух лет случается примерно у восьмидесяти процентов пролеченных. Возвраты чаще приходятся на тёплое время года, поездки в жаркий климат и периоды интенсивных нагрузок.

Что действительно помогает удержать ремиссию:

мытьё шампунем с кетоконазолом или дисульфидом селена как гелем для душа один-два раза в неделю в жаркий сезон;
курс такого мытья за неделю до поездки на море и во время отпуска;
одежда из хлопка и льна вместо плотной синтетики, особенно на работе в жару;
душ сразу после тренировки и смена влажной футболки;
умеренность с жирными маслами и плотными кремами для тела: они создают питательную среду для грибка.

Постельное бельё и одежду достаточно стирать в обычном режиме при 60 градусах и проглаживать. Кипячение, кварцевание комнаты и обработка мебели антисептиками смысла не имеют: источник инфекции не в квартире, а на самой коже. Повторно заразиться от собственного полотенца невозможно.

Если рецидивы повторяются чаще двух-трёх раз в год, дерматолог может назначить профилактический приём системного препарата короткими курсами в течение нескольких месяцев. Такая схема заметно снижает частоту возвратов, но назначается индивидуально и не подходит людям с болезнями печени.

Дети, беременные и люди со сниженным иммунитетом

У детей до полового созревания разноцветный лишай встречается редко, потому что сальные железы ещё малоактивны. Если пятна всё же появились, у детей они чаще располагаются на лице и шее, а не на спине. Светлые шелушащиеся пятна на щеках у ребёнка почти всегда оказываются белым питириазом на фоне сухой кожи, и лечение там совсем другое (сухая кожа).

Во время беременности заболевание обостряется чаще обычного из-за гормональных сдвигов и повышенной потливости. Лечат наружными средствами, системные азолы в этот период ограничены и назначаются только врачом при веских основаниях. Кормящим не наносят кремы на кожу груди в зоне контакта с ребёнком.

При сахарном диабете, ВИЧ-инфекции, приёме глюкокортикоидов и после пересадки органов очаги бывают обширными, упорными и склонными к быстрым возвратам. В таких случаях чаще требуется системный препарат и наблюдение дерматолога. Заодно врач смотрит, насколько хорошо контролируется основное заболевание: при неконтролируемом сахаре крови кожные инфекции возвращаются почти неизбежно.

У пожилых людей заболевание встречается реже, чем у молодых, и появление обширных очагов после шестидесяти лет заставляет искать фоновую причину: декомпенсацию диабета, длительный приём гормонов, истощение, онкологический процесс. Само по себе это не диагноз, но повод сдать базовые анализы, которые назначит участковый врач.

Частые вопросы

Заразен ли отрубевидный лишай для окружающих?

Практически нет. Грибки Malassezia живут на коже почти у каждого взрослого человека, поэтому заболевание развивается не от контакта с больным, а от размножения собственной флоры. Карантин, отдельная посуда и отмена работы или школы не требуются. От заразного стригущего лишая, который передаётся от людей и животных, разноцветный лишай отличается именно этим.

Почему после моря на спине появились белые пятна?

Грибок вырабатывает вещества, которые подавляют работу меланоцитов, и кожа в очагах перестаёт загорать. Сами пятна чаще возникают ещё до поездки, но на бледной коже их почти не видно. После загара окружающая кожа темнеет, а очаги остаются светлыми, и контраст становится заметным. Это не ожог и не аллергия на солнце.

Чем отрубевидный лишай отличается от витилиго?

При отрубевидном лишае пятна кремово-белые или желтоватые, шелушатся при поскабливании, сливаются на груди и спине и светятся под лампой Вуда жёлто-золотистым. При витилиго пятна молочно-белые, с чёткой границей, без шелушения, часто на кистях, вокруг глаз и рта. Витилиго связано с разрушением меланоцитов и на противогрибковое лечение не отвечает.

Сколько времени пятна остаются после лечения?

Грибок погибает за одну-две недели, а цвет кожи выравнивается медленнее: от нескольких недель до нескольких месяцев. Сохранение светлых пятен после курса не означает, что лечение не подействовало. Признаки выздоровления другие: исчезло шелушение, пропало свечение под лампой Вуда, в соскобе нет грибка.

Как не дать отрубевидному лишаю вернуться?

Полностью удалить Malassezia с кожи невозможно, поэтому без профилактики рецидив в ближайшие два года случается у большинства. Помогает мытьё шампунем с кетоконазолом или дисульфидом селена один-два раза в неделю в жаркий сезон и перед поездкой к морю. Дышащая одежда и душ после нагрузки уменьшают влажность кожи. При частых возвратах дерматолог подбирает профилактические курсы системного препарата.

Когда обратиться к врачу

К дерматологу или сначала к участковому врачу стоит записаться, если диагноз не подтверждён специалистом или лечение идёт не так, как ожидалось. Поводы для визита:

шелушение и пятна не уменьшаются через две-четыре недели правильного наружного лечения;
очаги продолжают расти или появляются новые на фоне терапии;
пятна возникли у ребёнка, особенно на лице;
присоединились сильный зуд, мокнутие, корки, болезненность;
сыпь распространилась по всему телу, появились элементы на ладонях и подошвах, увеличились лимфоузлы: такая картина требует обследования, включая анализы на сифилис;
высыпания быстро расширяются на фоне диабета, ВИЧ-инфекции или приёма гормонов.

Скорая помощь по номеру 103 при самом лишае не нужна, но есть ситуации, когда вызов обязателен. Это отёк губ, языка или гортани, затруднённое дыхание, распространённая крапивница после нанесения средства или приёма таблетки. Так же срочно действуют при сливающейся сыпи с пузырями и отслойкой кожи, поражении губ, глаз и рта, высокой температуре на фоне начатого системного лечения: подобные реакции на лекарства требуют немедленной госпитализации.

Источники

Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Разноцветный лишай. Клинические рекомендации, 2025. diseases.medelement.com
Министерство здравоохранения Республики Казахстан. Дерматомикозы. Клинический протокол, приказ №764 от 28.12.2007. diseases.medelement.com
DermNet. Pityriasis versicolor, 2021. dermnetnz.org
British Association of Dermatologists. Pityriasis versicolor. Patient information leaflet, 2023. bad.org.uk
Gupta A.K., Foley K.A. Antifungal Treatment for Pityriasis Versicolor. Journal of Fungi, 2015;1(1):13–29. pmc.ncbi.nlm.nih.gov

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.