Гестационный диабет при беременности

Гестационный диабет — это повышенный сахар крови, который впервые появляется во время беременности и обычно исчезает после родов. Его находят не по жалобам, а по анализу: всем беременным на сроке 24–28 недель делают тест с 75 г глюкозы. При подтверждённом диагнозе начинают с питания и домашнего контроля сахара, инсулин добавляют, только если цифры остаются высокими.

Диагноз этот пугает сильнее, чем стоило бы: женщина хорошо себя чувствует, а ей говорят про диабет, дневник питания и глюкометр. При этом примерно восемь из десяти таких беременностей ведут вообще без лекарств, только на питании и ходьбе. Ниже о том, откуда берётся повышенный сахар, какие цифры считаются диагностическими, как строить питание и самоконтроль, когда подключают инсулин и что делать после родов.

Что такое гестационный диабет

Гестационным сахарным диабетом называют гипергликемию, которую впервые выявили во время беременности, если она не дотягивает до критериев настоящего диабета. Именно так его определяет клинический протокол Министерства здравоохранения Казахстана. Порог для диагноза здесь ниже, чем у небеременных: глюкоза венозной плазмы натощак от 5,1 до 6,9 ммоль/л уже считается гестационным диабетом.

В разговорной речи все эти состояния зовут одинаково, хотя ситуации стоят за ними разные. Первая: диабет 1 или 2 типа был у женщины до беременности, его просто знали заранее. Вторая: во время беременности нашли цифры, характерные для обычного диабета (натощак 7,0 ммоль/л и выше), это манифестный диабет, который после родов никуда не денется. Третья и самая частая: гестационный диабет, то есть умеренное повышение сахара, которое связано именно с беременностью.

Жалоб при гестационном диабете практически не бывает. Жажда, частые походы в туалет, утомляемость сопровождают и совершенно обычную беременность, поэтому по самочувствию отличить ничего нельзя. Всемирная организация здравоохранения прямо указывает: гестационный диабет выявляют при дородовом скрининге, потому что жалоб женщина обычно не предъявляет.

Почему сахар поднимается во время беременности и кто в группе риска

Причина в плаценте. Со второй половины беременности она выделяет всё больше гормонов, которые снижают чувствительность тканей матери к инсулину: плацентарный лактоген, прогестерон, кортизол, эстрогены. Смысл у этого механизма вполне разумный: глюкоза хуже усваивается материнскими мышцами и в большем количестве достаётся растущему плоду. Подробнее о самом механизме мы писали в статье про инсулинорезистентность.

Чтобы удержать сахар в норме, поджелудочная железа матери наращивает выработку инсулина в два-три раза. У большинства женщин запас прочности есть, и глюкоза остаётся нормальной. Если резерв бета-клеток ограничен изначально, компенсации не хватает, и сахар после еды начинает ползти вверх. Отсюда и характерный срок: проблема проявляется не в первом триместре, а ближе к концу второго.

Вероятность гестационного диабета выше при таких обстоятельствах:

избыточная масса тела или ожирение до беременности;
гестационный диабет в предыдущую беременность;
рождение ребёнка весом более 4000 г в прошлом;
сахарный диабет у родителей, братьев или сестёр;
синдром поликистозных яичников;
артериальная гипертензия 140/90 мм рт. ст. и выше;
низкий холестерин ЛПВП и высокие триглицериды;
малоподвижный образ жизни;
возраст старше 35 лет.

Примерно половина случаев приходится на женщин без единого фактора риска, поэтому тест делают всем подряд.

Почему тест с глюкозой назначают всем и на каком сроке

Скрининг двухэтапный. На первом визите к акушеру-гинекологу, вместе с общим анализом крови, группой крови, анализами на сифилис, ВИЧ и гепатиты, берут глюкозу крови: это входит в обязательный перечень обследования беременных по стандарту организации акушерско-гинекологической помощи в Казахстане. Если результат 5,1 ммоль/л и выше, диагноз ставят сразу, без всякого теста с нагрузкой.

Если первый анализ нормальный, в 24–28 недель проводят пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы. Это оптимальное окно: инсулинорезистентность уже развернулась, и времени на лечение до родов остаётся достаточно. При позднем обращении или при обнаружении на УЗИ признаков крупного плода тест делают и позже, ориентировочно до 32 недель.

Часто спрашивают, нельзя ли обойтись домашним глюкометром или анализом мочи на сахар. Нельзя. Глюкометр допустим для контроля уже установленного диагноза, но не для его постановки: погрешность прибора слишком велика для решений на уровне десятых долей ммоль/л. Глюкоза в моче появляется поздно и у беременных бывает при совершенно нормальном сахаре, потому что почечный порог во время беременности снижается. Диагноз ставят по венозной плазме, исследованной в лаборатории.

Как проходит тест с 75 граммами глюкозы

К тесту готовятся заранее. Три дня перед ним едят как обычно, не меньше 150 г углеводов в сутки: попытка «подготовиться», убрав хлеб и каши, исказит результат. Последний приём пищи за 8–14 часов до теста, пить можно только воду. Утром сдают кровь натощак, затем в течение пяти минут выпивают 75 г глюкозы, растворённой примерно в 250–300 мл тёплой воды, и сдают кровь ещё дважды: через час и через два часа от первого глотка.

Все два часа нужно сидеть или лежать в лаборатории. Ходить, есть, курить и принимать лекарства до завершения теста нельзя, любая нагрузка меняет цифры. Если натощак уже получилось 5,1 ммоль/л и выше, нагрузку не дают и тест прекращают.

Тест откладывают или не делают при:

раннем токсикозе с рвотой;
необходимости строгого постельного режима;
острой инфекции или обострении хронического заболевания;
обострении панкреатита и демпинг-синдроме после операций на желудке.

Отдельно стоит предупредить врача о препаратах, которые сами поднимают сахар: глюкокортикоиды, бета-адреномиметики для снятия тонуса матки, прогестерон в высоких дозах. На их фоне тест или переносят, или трактуют с поправкой.

Раствор приторный, тошнота после него бывает часто. Помогают сок лимона в воде и медленные вдохи между глотками. Если женщину вырвало, тест прекращают и переносят на другой день.

Какие цифры означают диагноз

Диагноз ставят по венозной плазме, и достаточно одного значения, вышедшего за порог. Ниже пороги, которые использует клинический протокол МЗ РК и которые совпадают с критериями ВОЗ 2013 года.

Когда взята кровь	Гестационный диабет	Манифестный диабет
Натощак	5,1–6,9 ммоль/л	7,0 ммоль/л и выше
Через 1 час	10,0 ммоль/л и выше	—
Через 2 часа	8,5–11,0 ммоль/л	11,1 ммоль/л и выше

Разница с привычными нормами сахара в крови сбивает с толку. Натощак 5,4 ммоль/л вне беременности не вызовет вопросов, а у беременной это уже диагноз. Пороги снижены не произвольно: их подобрали по международному исследованию HAPO, которое показало, что частота крупного плода и других осложнений растёт непрерывно, начиная с цифр, далёких от диабетических.

Гликированный гемоглобин для постановки диагноза гестационного диабета не годится. Во время беременности он занижается из-за ускоренного обновления эритроцитов и повышенного объёма плазмы, так что нормальный HbA1c ничего не исключает.

Чем гестационный диабет опасен для ребёнка

Глюкоза проходит через плаценту свободно, а материнский инсулин нет. Плод отвечает на избыток сахара собственным инсулином, который у него работает ещё и как гормон роста. Начинается ускоренное отложение жира в области живота и плечевого пояса, внутренние органы увеличиваются. Это состояние называют диабетической фетопатией.

Отсюда вытекают основные проблемы:

макросомия, то есть вес при рождении более 4000 г;
диспропорция тела, когда плечевой пояс шире головы, и связанный с этим риск дистоции плечиков в родах;
травма плечевого сплетения и перелом ключицы при затруднённом выведении плечиков;
многоводие и связанные с ним преждевременные роды;
гипогликемия новорождённого в первые часы жизни, когда поток материнской глюкозы прекращается, а высокий инсулин у ребёнка сохраняется;
желтуха, дыхательные нарушения, снижение кальция и магния в первые сутки.

Отдалённые последствия тоже описаны: дети, выношенные при некомпенсированной гипергликемии, чаще имеют избыточный вес и нарушения углеводного обмена в школьном и подростковом возрасте.

Лечение эти риски снижает. Кокрейновский обзор Brown и соавторов 2017 года показал: изменение образа жизни при гестационном диабете снижает частоту рождения крупного для срока ребёнка примерно на 40% (шесть исследований, около 3000 детей). Речь именно о питании, активности и самоконтроле, без всяких лекарств.

Чем он опасен для матери

Для самой женщины гестационный диабет означает повышенный риск преэклампсии и артериальной гипертензии во время беременности. Крупный плод чаще приводит к кесареву сечению и к разрывам мягких тканей в родах. Многоводие и инфекции мочевых путей тоже встречаются чаще обычного.

Ещё один момент касается будущего. Гестационный диабет повторяется в следующих беременностях примерно у половины женщин, поэтому при планировании следующего ребёнка глюкозу проверяют заранее, до зачатия, а не на первом визите в консультации.

В Казахстане беременность с гестационным диабетом ведут в рамках гарантированного объёма медицинской помощи. Женщина остаётся у своего акушера-гинеколога, получает направление к эндокринологу, частота визитов увеличивается, а все результаты вносят в обменную карту. Что именно входит в бесплатное наблюдение, разобрано в материале про беременность и госгарантии.

Что есть при гестационном диабете

Питание — основной метод лечения, и у большинства женщин его хватает. Убирают легкоусвояемые углеводы: сахар, мёд, варенье, конфеты, сгущённое молоко, пакетированные и свежевыжатые соки, сладкую газировку, выпечку из белой муки, готовые завтраки, финики, виноград. Именно они дают резкий пик сахара через 40–60 минут, который и попадает под удар при самоконтроле.

Отказ от углеводов целиком — распространённая и опасная ошибка. Ниже примерно 150–175 г углеводов в сутки организм переходит на расщепление жиров, в крови и моче появляются кетоны, а они плоду не нужны. Каши, бобовые, цельнозерновой хлеб, овощи остаются в рационе ежедневно.

Практические ориентиры такие:

4–6 приёмов пищи в сутки: три основных и два-три перекуса, равномерно распределённых;
углеводы с низким гликемическим индексом: гречка, овсянка долгой варки, перловка, бурый рис, чечевица, фасоль;
белок и немного жира в каждом приёме пищи, они замедляют всасывание глюкозы;
овощи в каждый основной приём, кроме картофеля в больших количествах;
фрукты отдельным перекусом и по одной порции, а не подряд;
завтрак самый «углеводный» по ощущениям, но самый скромный по количеству: утром чувствительность к инсулину ниже всего.

Калорийность рассчитывают по индексу массы тела до беременности: ориентировочно 30 ккал/кг при нормальном весе, 25 ккал/кг при избыточном и 12–15 ккал/кг при ожирении. Расчёт делает врач, самостоятельные жёсткие ограничения приводят к кетонурии и потере веса, которой при беременности быть не должно.

Физическая нагрузка усиливает эффект питания. Протокол рекомендует дозированную аэробную активность не менее 150 минут в неделю: обычная ходьба, плавание в бассейне. Получасовая прогулка после ужина заметно снижает сахар через час. Исключают упражнения, повышающие давление и тонус матки, а также нагрузку на пресс.

Как измерять сахар дома

Самоконтроль глюкометром нужен ежедневно. На одном питании измеряют минимум четыре раза в сутки: натощак и через час после начала каждого основного приёма пищи. Целевые значения при беременности жёстче обычных: натощак ниже 5,1 ммоль/л, через час после еды ниже 7,0 ммоль/л.

Час отсчитывают от первого куска, момент опустевшей тарелки значения не имеет. Замер через два часа вместо часа — самая частая ошибка: пик уже прошёл, цифра выглядит хорошей, а ребёнок всё это время получал избыток глюкозы.

Утром натощак дополнительно проверяют кетоны в моче тест-полосками. Их появление указывает на нехватку углеводов или слишком долгий ночной перерыв. С тяжестью диабета это не связано. Реакция здесь обратная интуитивной: на ночь добавляют углеводный перекус, хотя рука тянется урезать питание ещё сильнее.

Все цифры записывают в дневник вместе с тем, что было съедено. Дневник приносят на каждый приём: по нему врач видит конкретные приёмы пищи, после которых сахар выходит за цель. Подгонять записи бессмысленно, решение об инсулине принимается именно по ним.

Когда назначают инсулин

Инсулин подключают, если за одну-две недели питания и активности два и более измерения оказались выше целевых значений. Второе показание не зависит от дневника: ультразвуковые признаки диабетической фетопатии. К ним относят окружность живота плода выше 75-го перцентиля, увеличение печени и селезёнки, двойной контур головки, отёк подкожной клетчатки, многоводие.

Инсулин не проходит через плаценту и до ребёнка не доходит. Вредит плоду сама гипергликемия, тогда как препарат, которым её снижают, до ребёнка не добирается. Привыкания инсулин тоже не вызывает: после родов его отменяют в тот же день.

Таблетированные сахароснижающие препараты во время беременности и грудного вскармливания противопоказаны, это прямое указание протокола МЗ РК. Поэтому при гестационном диабете выбора между «таблетками» и уколами просто нет.

Схему подбирает эндокринолог индивидуально: иногда хватает одной инъекции короткого инсулина перед самым «проблемным» приёмом пищи, иногда нужен и базальный инсулин на ночь. На инсулинотерапии число измерений возрастает, до восьми в сутки. Дозы здесь не приводятся: их рассчитывают по весу, сроку и дневнику и меняют по ходу беременности.

Как проходят роды и что бывает после них

Сам по себе гестационный диабет не считается показанием к кесареву сечению. При компенсированном сахаре и нормальном весе плода роды ведут через естественные родовые пути, контролируя гликемию каждый час. Протокол МЗ РК рекомендует планировать родоразрешение не позднее 40 недель и 6 дней: перенашивание при гестационном диабете нежелательно. Способ родов выбирают по предполагаемой массе плода и акушерской ситуации.

Ребёнку в первые часы измеряют глюкозу, потому что риск гипогликемии наиболее высок именно тогда. Раннее прикладывание к груди этот риск снижает. Инсулин матери отменяют сразу после родов, и сахар у большинства нормализуется за несколько дней.

Риск диабета 2 типа

Через 6–12 недель после родов всем женщинам, перенёсшим гестационный диабет, проводят повторный тест с 75 г глюкозы. Этот визит пропускают чаще всего: с новорождённым на руках анализ кажется мелочью. Между тем именно он показывает, вернулся ли обмен углеводов к норме, или остался предиабет, или уже сформировался диабет 2 типа.

Масштаб риска оценил метаанализ Vounzoulaki и соавторов, опубликованный в BMJ в 2020 году: по данным 20 исследований и более 1,3 миллиона женщин, диабет 2 типа после гестационного диабета развивается примерно в 9,5 раза чаще, чем после обычной беременности. Кумулятивная частота росла со временем наблюдения: около 9% при сроке слежения 1–5 лет и около 16% при сроке более 10 лет.

Что из этого следует на годы вперёд:

ежегодно проверять гликированный гемоглобин или глюкозу натощак;
кормить грудью, это снижает риск и матери, и ребёнку;
удерживать вес и сохранять те же 150 минут ходьбы в неделю;
перед следующей беременностью проверить углеводный обмен заранее;
сообщать любому врачу о перенесённом гестационном диабете, это часть анамнеза навсегда.

Мифы о гестационном диабете

«Это оттого, что я ела много сладкого». Сладкое влияет на вес и на уровень сахара после еды, но причина гестационного диабета в гормонах плаценты и в ограниченном резерве поджелудочной железы. Худые женщины, которые сахар вообще не едят, тоже получают этот диагноз.

«Раз я хорошо себя чувствую, диагноз ошибочный». Самочувствие при гестационном диабете нормальное почти всегда, в этом и сложность. На плод гипергликемия действует независимо от того, ощущает её мать или нет.

«Сдам кровь из пальца глюкометром, и всё станет ясно». Для диагноза нужна венозная плазма и лабораторный анализ. Глюкометр даёт разброс, недопустимый для решений в зоне 5,0–5,3 ммоль/л.

«Тест с глюкозой вреден, 75 граммов сахара навредят ребёнку». Это количество углеводов сопоставимо с плотным завтраком. Разовая нагрузка на здоровую беременность не влияет.

«Родила, и всё прошло, можно забыть». Беременность закончилась, а склонность к нарушению углеводного обмена осталась. Тест через 6–12 недель и ежегодный контроль дальше отменять нельзя.

Частые вопросы

На каком сроке делают тест с глюкозой при беременности?

Глюкозу венозной плазмы натощак смотрят при постановке на учёт, до 24 недель. Если она ниже 5,1 ммоль/л, в 24–28 недель проводят тест с 75 г глюкозы, это оптимальный срок. При позднем обращении или при признаках крупного плода тест допустимо сделать позже, ориентировочно до 32 недель.

Можно ли отказаться от теста с глюкозой при беременности?

Отказаться можно, любое обследование добровольное, но без теста гестационный диабет почти наверняка останется незамеченным. Повышенный сахар во второй половине беременности обычно протекает без жалоб, а на ребёнка влияет уже в это время. Отказ стоит обсудить с врачом и внести в медицинскую документацию.

Какой сахар считается нормой при гестационном диабете?

При лечении гестационного диабета в Казахстане ориентируются на глюкозу цельной капиллярной крови ниже 5,1 ммоль/л натощак и ниже 7,0 ммоль/л через час после начала еды. Эти цифры ниже привычных норм для небеременных. Измеряют именно через час после начала еды, к двум часам пик уже проходит.

Опасен ли инсулин при беременности для ребёнка?

Инсулин не проходит через плаценту и до ребёнка не доходит. Опасен для плода как раз высокий сахар матери, который плаценту проходит свободно. Таблетированные сахароснижающие препараты при беременности в Казахстане противопоказаны, поэтому инсулин остаётся единственным вариантом, когда питания недостаточно.

Проходит ли гестационный диабет после родов?

У большинства женщин сахар нормализуется в первые дни после родов, инсулин отменяют сразу. Но через 6–12 недель нужно сделать тест с 75 г глюкозы: примерно у каждой десятой обнаруживают предиабет или диабет 2 типа. По данным метаанализа BMJ 2020 года, риск диабета 2 типа после гестационного диабета выше почти в десять раз.

Когда обратиться к врачу

Скорую помощь по номеру 103 вызывают при резкой слабости с сонливостью и спутанностью сознания, при многократной рвоте с запахом ацетона изо рта, при потере сознания. Такие состояния при гестационном диабете редки, но требуют немедленной помощи.

Ехать в роддом или в приёмный покой в тот же час нужно при следующих признаках:

шевеления плода резко уменьшились или прекратились;
появились кровянистые выделения или подтекание околоплодных вод;
начались регулярные схватки на сроке до 37 недель;
сильная головная боль, мушки перед глазами, боль под ложечкой, быстро нарастающие отёки лица и рук, высокое давление;
сахар по глюкометру выше 13–14 ммоль/л вместе с тошнотой и слабостью.

Записаться к своему врачу в ближайшие дни стоит, если сахар натощак стабильно держится выше 5,5 ммоль/л или после еды превышает 7,0 ммоль/л несколько дней подряд, если кетоны в моче определяются два-три утра подряд, если появились жжение при мочеиспускании, температура или боль в пояснице.

Первая точка входа в Казахстане обычная: поликлиника, к которой женщина прикреплена, и её акушер-гинеколог или врач общей практики. Оттуда дают направление к эндокринологу, там же выдают направление на тест с глюкозой и назначают повторное обследование после родов. При гестационном диабете на инсулине наблюдение ведут совместно акушер-гинеколог и эндокринолог до самых родов.

Источники

Всемирная организация здравоохранения. Diabetes, информационный бюллетень. who.int
Клинический протокол диагностики и лечения «Сахарный диабет при беременности, в родах и послеродовом периоде», МЗ РК, 2017. diseases.medelement.com
Приказ Министра здравоохранения РК от 26 августа 2021 года № ҚР ДСМ-92 «Об утверждении стандарта организации оказания акушерско-гинекологической помощи в Республике Казахстан». zakon.uchet.kz
Vounzoulaki E. и соавт. Progression to type 2 diabetes in women with a known history of gestational diabetes: systematic review and meta-analysis. BMJ, 2020. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
Brown J. и соавт. Lifestyle interventions for the treatment of women with gestational diabetes. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017. cochrane.org

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.