Кишечная непроходимость: симптомы

Кишечная непроходимость это остановка продвижения содержимого по кишечнику. Её выдаёт сочетание схваткообразной боли в животе, рвоты и задержки стула и газов при вздутом животе. Слабительные и клизмы в такой ситуации опасны: нужно ничего не есть и не пить и сразу вызвать скорую по номеру 103.

Состояние это неотложное, и счёт идёт на часы. В клиническом протоколе Министерства здравоохранения РК острая кишечная непроходимость описана как синдром, при котором нарушено продвижение содержимого по пищеварительному тракту, а тяжесть расстройств при всех её формах прямо зависит от прошедшего времени. Чаще всего просвет кишки перекрывают спайки после прежних операций, ущемлённая грыжа или опухоль, у детей до двух лет это обычно инвагинация. Домашние средства при любой из этих причин бесполезны и почти всегда вредны.

Что такое кишечная непроходимость и чем она опасна

Препятствие для содержимого бывает двух типов. Механическая непроходимость означает физическую преграду: спайку, перетянувшую петлю, опухоль в просвете, ущемлённую грыжу, заворот, плотный комок кала. Динамическая непроходимость развивается без преграды, когда кишечная стенка перестаёт сокращаться или, наоборот, спазмируется, и содержимое стоит на месте при формально свободном просвете.

Механическую непроходимость дополнительно делят на обтурационную и странгуляционную. При обтурационной просвет просто перекрыт, кровоснабжение кишки сохранено. При странгуляционной вместе с кишкой пережимается брыжейка с сосудами, и участок остаётся без кровотока. Это разделение определяет срочность: странгуляция оставляет считаные часы.

Дальше события развиваются по понятной схеме. Выше препятствия кишка растягивается газом и жидкостью, давление внутри неё поднимается, стенка отекает, мелкие сосуды пережимаются. Ткань перестаёт получать кислород, участок кишки омертвевает, и его содержимое вместе с бактериями попадает в брюшную полость. Так начинается перитонит, состояние с высокой летальностью даже при своевременной операции.

Протокол МЗ РК делит течение на стадии по времени. В первые двенадцать или шестнадцать часов нарушено только продвижение содержимого, и это период, когда помощь наиболее эффективна. С шестнадцатого по тридцать шестой час присоединяются расстройства кровообращения в стенке кишки. После полутора суток развивается перитонит. Границы условные, при странгуляции всё происходит быстрее, но общий порядок выдержан: чем позже обращение, тем больше объём операции.

Вторая беда менее очевидна. В просвет растянутой кишки уходят литры воды и солей, к этому добавляются рвота и невозможность пить. Обезвоживание при высокой непроходимости нарастает за часы: падает давление, учащается пульс, уменьшается количество мочи. Пациент может погибнуть от нарушений водно-солевого обмена раньше, чем разовьётся перитонит.

Какие признаки указывают на кишечную непроходимость

Настораживает сочетание четырёх вещей: схваткообразной боли в животе, рвоты, задержки стула и газов, вздутия. Каждый признак по отдельности встречается при десятках безобидных состояний, но вместе они складываются в картину, которую хирурги называют классической триадой с вздутием.

Боль приходит волнами. При механической непроходимости она совпадает с перистальтической волной: нарастает за несколько секунд до невыносимой, держится полминуты и отпускает, чтобы вернуться через три или пять минут. В промежутках человек выглядит почти здоровым;
рвота сначала съеденным, затем желчью, на поздних сроках содержимым с каловым запахом. Чем выше препятствие, тем раньше и обильнее рвота и тем меньше облегчения она приносит;
газы перестают отходить, стула нет. При низком препятствии этот признак выражен ярче всего, при высоком кишечник ниже преграды может однократно опорожниться и создать ложное впечатление, что всё наладилось;
живот вздувается, иногда неравномерно, с выбухающей петлёй под кожей. Через брюшную стенку бывает видна перистальтика;
к этому присоединяются сухость во рту, жажда, слабость, учащённый пульс при нормальной температуре.

Особого внимания требует момент, когда боль вдруг прекращается сама. Если газы по-прежнему не отходят и живот остаётся вздутым, исчезновение боли означает, что кишка утратила способность сокращаться. Протокол МЗ РК называет такое затишье неблагоприятным прогностическим признаком, и в приёмном покое его расценивают как утяжеление, а не как улучшение.

Постоянная жгучая боль без светлых промежутков с самого начала, особенно если она заставила человека замереть, говорит о вероятной странгуляции. Такая боль бывает настолько сильной, что развивается шок.

Чем высокая непроходимость отличается от низкой

Разница в уровне преграды меняет всю картину, и врач ориентируется по ней ещё до снимков. Высокой называют непроходимость тонкой кишки, низкой уровень толстой.

Признак	Высокая (тонкокишечная)	Низкая (толстокишечная)
Начало	Внезапное, бурное	Постепенное, за несколько дней
Рвота	Ранняя, многократная, обильная	Поздняя или отсутствует
Вздутие	Умеренное, в верхних отделах	Выраженное, весь живот
Задержка газов	Может быть неполной вначале	Полная с первых часов
Обезвоживание	Развивается за часы	Нарастает медленнее
Частая причина	Спайки, ущемлённая грыжа	Опухоль, заворот сигмовидной кишки

Низкая непроходимость коварна именно медленным началом. Человек несколько дней отмечает, что стул стал реже и тоньше, живот подпирает, аппетит пропал, и списывает это на погрешности в еде. Обращается он обычно тогда, когда газы перестали отходить совсем.

Отчего возникает непроходимость у взрослых

Три причины дают подавляющее большинство случаев: спайки, грыжи и опухоли. Остальные встречаются реже, но тоже требуют операции.

Спайки после перенесённых операций на животе. Тяжи соединительной ткани перетягивают петлю снаружи или создают кольцо, в которое эта петля проваливается. Риск сохраняется десятилетиями после вмешательства, в том числе после аппендэктомии и кесарева сечения;
ущемлённая грыжа. Петля выходит в грыжевые ворота и сдавливается в них, кровоток прекращается. При паховой грыже это самое опасное осложнение, и распознать его можно дома: выпячивание перестало вправляться и стало резко болезненным;
опухоль толстой кишки. Растёт медленно, постепенно сужая просвет, поэтому непроходимость становится первым явным проявлением болезни. По этой причине полипы в кишечнике удаляют до того, как они переродятся;
заворот, чаще сигмовидной кишки у пожилых людей с длинной брыжейкой и склонностью к запорам;
копростаз, то есть закупорка плотными каловыми массами, у лежачих и малоподвижных пациентов;
редкие причины: крупный желчный камень, попавший в кишку через свищ, проглоченное инородное тело, безоар из растительных волокон или волос, воспалительные заболевания кишечника с рубцовым сужением.

Понимание причины меняет срочность. Ущемлённая грыжа и заворот относятся к странгуляционным формам, при которых кишка остаётся без крови с первых минут, и тут промедление измеряется часами. Спайка, перетянувшая петлю снаружи, тоже может пережать сосуды, но чаще перекрывает просвет без нарушения кровотока, и тогда есть время на наблюдение. Опухолевая непроходимость развивается медленнее всех, зато и разрешается сама редко.

Отдельно стоит паралитическая непроходимость. Кишечник замолкает после операций на брюшной полости, при панкреатите, травме позвоночника, тяжёлой пневмонии, отравлении, иногда на фоне некоторых лекарств. Преграды при этом нет, и лечение отличается от механической формы.

Почему у детей первого года думают об инвагинации

У младенцев самая частая причина непроходимости это инвагинация: один отрезок кишки втягивается в просвет соседнего, как складывается подзорная труба. Российские клинические рекомендации 2024 года указывают, что чаще всего инвагинация встречается у детей 4–9 месяцев, а около 60 процентов случаев приходится на возраст 6–12 месяцев.

Картина узнаваемая. Спокойный ребёнок внезапно начинает пронзительно кричать, бледнеет, поджимает ноги к животу. Через несколько минут приступ обрывается, малыш затихает или даже засыпает, а затем всё повторяется. Присоединяется рвота. Примерно в половине наблюдений появляется стул, похожий на малиновое желе, то есть слизь с кровью. Иногда в животе прощупывается плотное валикообразное образование.

Ждать полной триады признаков не нужно, потому что при ранней диагностике многих симптомов ещё нет. Достаточно повторяющихся приступов беспокойства с рвотой у ребёнка до двух лет, чтобы вызвать скорую. Диагноз подтверждают ультразвуком, чувствительность метода близка к 90–100 процентам.

При своевременном обращении операция чаще не нужна. Кишку расправляют, нагнетая в толстую кишку воздух или жидкость под контролем рентгена либо ультразвука. По данным тех же рекомендаций, консервативное расправление удаётся в 81–93 процентах случаев. Шансы падают с каждым часом промедления, а при подозрении на омертвение кишки этот способ уже не применяют.

Чем непроходимость отличается от запора и кишечной колики

Главных отличий два: характер боли и отхождение газов. При обычном запоре живот мягкий, боль тупая и терпимая, газы отходят, рвоты не бывает, самочувствие в целом не страдает. При непроходимости боль приступообразная и сильная, живот напряжён и вздут, газы не отходят вовсе, появляется рвота.

Сочетание рвоты с полным прекращением отхождения газов запором объяснить нельзя. Это тот порог, после которого домашние меры прекращают и обращаются за помощью.

Похожую картину дают и другие острые состояния. Аппендицит начинается с боли около пупка, которая затем смещается в правую подвздошную область и становится постоянной. При почечной колике боль отдаёт в поясницу и пах, сопровождается учащённым мочеиспусканием. Прободение язвы даёт внезапную боль как удар ножом с доскообразным напряжением живота. Отличить эти состояния без осмотра и снимков нельзя, и в этом нет нужды: тактика при любой острой боли в животе одинакова на первом этапе.

Почему нельзя ждать и почему опасны слабительные

Слабительное при механической преграде работает против пациента. Оно усиливает сокращения кишки выше препятствия, которое никуда не девается, давление в растянутом участке растёт быстрее, а при завороте или ущемлении омертвение стенки наступает раньше. То же касается клизм: при низкой опухолевой непроходимости и при завороте они бесполезны, а при инвагинации у ребёнка попытка домашней клизмы отнимает время.

Запретов до осмотра врача немного, но соблюдать их нужно строго.

Не принимать слабительные любого типа, включая растительные сборы и масла;
не ставить клизмы самостоятельно;
не прикладывать грелку к животу: тепло при странгуляции ускоряет омертвение тканей;
не принимать обезболивающие и спазмолитики, они смазывают картину и мешают хирургу оценить живот;
не есть и не пить, даже если мучает жажда, потому что жидкость увеличит рвоту и может попасть в лёгкие при наркозе;
не пытаться вправить грыжевое выпячивание силой.

Разрешено полежать на боку с подтянутыми к животу ногами и ждать скорую. При сильной жажде можно смачивать губы водой.

Что делают в больнице: осмотр и обследования

Первым делом хирург осматривает живот и обязательно выполняет пальцевое исследование прямой кишки. Пустая, раздутая, как баллон, ампула прямой кишки говорит о низкой непроходимости, этот признак известен как симптом Обуховской больницы. Врач слушает живот фонендоскопом: усиленные звонкие шумы означают, что кишка борется с преградой, а полная тишина указывает на паралич. При встряхивании брюшной стенки может определяться плеск жидкости в растянутой петле.

Дальше идут снимки. Обзорная рентгенография живота в положении стоя показывает горизонтальные уровни жидкости с газом над ними, так называемые чаши Клойбера, и растянутые петли с поперечной исчерченностью. Компьютерная томография точнее: она определяет уровень преграды, её причину и признаки нарушенного кровоснабжения. Именно томография с водорастворимым контрастом через рот считается предпочтительным методом первичной оценки по международным рекомендациям Всемирного общества неотложной хирургии.

Отличить механическую непроходимость от паралитической получается не всегда с первого раза. Помогают повторные снимки через несколько часов и реакция на разгрузку зондом: при парезе состояние обычно улучшается, при механической преграде картина остаётся прежней или ухудшается. Иногда для этого используют контрастное исследование, когда пациент выпивает водорастворимый контраст и врач следит по снимкам, дошёл ли он до толстой кишки.

Ультразвук помогает у детей и беременных, где облучение нежелательно, а при инвагинации он основной метод. Из анализов берут общий анализ крови, электролиты, показатели работы почек, кислотно-щелочное состояние, свёртываемость. Диагноз по ним не ставят: они показывают тяжесть обезвоживания и готовность пациента к наркозу.

Как лечат: когда удаётся обойтись без операции

Тактика зависит от того, есть ли признаки ущемления и перитонита. Если их нет, лечение начинают с разгрузки и наблюдения: через нос в желудок ставят зонд и откачивают застойное содержимое, налаживают капельницы с растворами солей, запрещают есть и пить, повторяют снимки. Такой подход снимает часть случаев без разреза.

Длительность наблюдения ограничена. Международные рекомендации по спаечной тонкокишечной непроходимости считают безопасным срок до 72 часов, после которого при сохраняющейся преграде показана операция. Продвижение принятого внутрь контраста до толстой кишки в течение суток предсказывает, что непроходимость разрешится сама. Протокол МЗ РК при признаках странгуляции, перитонита и тяжёлой интоксикации отводит на предоперационную подготовку не больше двух часов.

Операцию выполняют лапароскопически или через разрез, в зависимости от причины и состояния пациента. Спайки рассекают, заворот раскручивают, ущемлённую грыжу вправляют и ушивают ворота, инородное тело удаляют. Если участок кишки уже омертвел, его убирают и сшивают концы. При опухоли толстой кишки или тяжёлом состоянии концы иногда не соединяют сразу, а выводят кишку на переднюю брюшную стенку временной стомой, чтобы вернуть проходимость и отложить восстановительный этап.

Что бывает после лечения и как снизить риск повтора

После операции кишечник возвращается к работе не сразу: первые дни сохраняется парез, живот вздут, зонд остаётся на месте. Питание начинают с воды и жидкой пищи, расширяют постепенно по разрешению хирурга. Ранняя активизация, то есть подъём с постели в первые сутки, ускоряет восстановление моторики и уменьшает риск осложнений.

Главная отдалённая проблема после любой операции на животе это новые спайки. Полностью предотвратить их нельзя, но риск повторных эпизодов снижают бережная техника вмешательства, лапароскопический доступ там, где он возможен, и противоспаечные барьерные средства. Выбор остаётся за хирургом.

Людям, перенёсшим непроходимость, стоит следить за регулярностью стула, пить достаточно жидкости, не допускать длительных запоров и не переедать после периодов голодания. При появлении знакомых схваткообразных болей с задержкой газов обращаться нужно сразу, не дожидаясь развёрнутой картины: повторный эпизод развивается быстрее первого.

Особые группы: пожилые, беременные, люди после операций

У пожилых людей картина стёртая. Боль бывает слабой, температура не повышается, а на первый план выходят спутанность сознания, слабость и отказ от еды. Причиной чаще оказываются опухоль толстой кишки, заворот сигмовидной кишки или копростаз на фоне малоподвижности и приёма препаратов, замедляющих кишечник. Любой эпизод задержки стула и газов дольше двух суток у пожилого человека требует осмотра врача, а не подбора слабительного.

У беременных непроходимость встречается нечасто, но протекает тяжелее и распознаётся позже: рвоту списывают на токсикоз, а боли на тонус матки. Растущая матка смещает петли кишечника, и спайки после прежних операций натягиваются. Рентген при подозрении не противопоказан, когда речь идёт о жизни, но начинают с ультразвука.

Люди с перенесёнными операциями на брюшной полости составляют основную группу риска. Им полезно помнить свой хирургический анамнез и сообщать о нём при обращении: сведения о том, что и когда оперировали, заметно ускоряют постановку диагноза.

Частые вопросы

Можно ли принять слабительное при подозрении на кишечную непроходимость?

Нельзя. Слабительное усиливает сокращения кишки выше препятствия, которое от этого не исчезает, и давление в растянутом участке растёт быстрее. При завороте или ущемлении это приближает омертвение стенки и разрыв. Если стула и газов нет больше суток, а живот вздут и болит приступами, вместо слабительного нужен осмотр хирурга.

Как отличить кишечную непроходимость от обычного запора?

При запоре живот мягкий, боли нет или она тупая и терпимая, газы отходят, рвоты не бывает. При непроходимости боль приходит волнами каждые несколько минут, живот вздувается и становится напряжённым, присоединяется рвота, а газы перестают отходить совсем. Сочетание рвоты с полным прекращением отхождения газов запором не объясняется.

Сколько времени можно ждать при подозрении на кишечную непроходимость?

Ждать дома не нужно нисколько. Тяжесть расстройств напрямую зависит от того, сколько часов прошло от начала приступа: в первые часы страдает только продвижение содержимого, через полтора суток нарушается кровоснабжение кишки, позже развивается перитонит. Решение о наблюдении или операции принимают в стационаре после осмотра и снимков.

Всегда ли при кишечной непроходимости делают операцию?

Нет. Если признаков ущемления и перитонита нет, часть случаев разрешается без вмешательства: желудок разгружают зондом, восполняют жидкость капельницами и наблюдают. При спаечной тонкокишечной непроходимости такое наблюдение продолжают до трёх суток. Операция становится обязательной при подозрении на странгуляцию, при перитоните и если за отведённое время проходимость не восстановилась.

Какие признаки кишечной непроходимости у грудного ребёнка?

У детей до года частая причина это инвагинация, когда один отрезок кишки втягивается в соседний. Ребёнок внезапно начинает пронзительно кричать и поджимать ножки, через несколько минут успокаивается, потом приступ повторяется. Добавляются рвота, бледность и слизь с кровью в подгузнике, похожая на малиновое желе. При таком сочетании вызывают скорую по номеру 103.

Когда вызывать скорую 103 и куда обращаться

Звонить по номеру 103 нужно сразу, не дожидаясь утра и не пробуя домашние средства, если появились такие признаки.

Схваткообразная боль в животе, которая повторяется приступами и не стихает больше двух часов;
рвота вместе с отсутствием стула и газов, особенно если рвота повторная или с желчью;
вздутый напряжённый живот, при котором газы не отходят;
грыжевое выпячивание, которое перестало вправляться, стало плотным и резко болезненным;
у ребёнка до двух лет приступы крика с поджиманием ног, рвота, бледность или слизь с кровью в стуле;
боль в животе, внезапно ставшая невыносимой, с холодным потом, частым пульсом и падением давления;
живот стал доскообразно твёрдым, боль усиливается при малейшем движении;
задержка стула и газов на фоне рвоты у пожилого или лежачего человека, даже без сильной боли.

Диспетчеру стоит назвать возраст, когда началась боль, была ли рвота, отходят ли газы, какие операции на животе переносил пациент. Порядок приёма вызовов и сроки доезда бригад описаны в отдельном материале про вызов скорой помощи 103. До приезда бригады человека укладывают на бок, ничего не дают есть и пить и собирают документы и выписки о прежних операциях.

Экстренная хирургическая помощь в Казахстане оказывается в рамках гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи, независимо от наличия страховки и места прикрепления, поэтому вопрос об оплате откладывать обращение не должен. Если боли в животе повторяются, стул стал реже и тоньше, появилась кровь в кале или снижается вес, но острого приступа нет, начинают с поликлиники по месту прикрепления: участковый терапевт или врач общей практики направит к хирургу и на обследование толстой кишки.

Источники

Министерство здравоохранения РК. Клинический протокол диагностики и лечения «Острая кишечная непроходимость», 2018. diseases.medelement.com;
Министерство здравоохранения РК. Клинический протокол «Острая кишечная непроходимость у взрослых», 2013. diseases.medelement.com;
ten Broek R.P.G. et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2017 update. World Journal of Emergency Surgery, 2018. ncbi.nlm.nih.gov;
Российская ассоциация детских хирургов. Клинические рекомендации «Кишечная инвагинация у детей», 2024. diseases.medelement.com;
Ansari P. Intestinal Obstruction. MSD Manual, Consumer Version, 2024. msdmanuals.com.

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.