Форма 001/у: как заполнять карту стационарного пациента в РК

В казахстанском приказе форма № 001/у называется «Медицинская карта стационарного пациента». Это основной документ стационара: в нём ведутся приёмный покой, осмотры, назначения, операции и выписной эпикриз. Страница для врачей, акушерок, медсестёр и сотрудников приёмного покоя, которым нужно быстро вспомнить структуру карты, кто что вносит и в какие сроки. Здесь пересказ приказа МЗ РК № ҚР ДСМ-175/2020 в редакции на 09.07.2025. Бланк он не заменяет, а актуальный текст и сам бланк смотрите на adilet.zan.kz.

О форме

Форма 001/у, «Медицинская карта стационарного пациента», стоит первой в приложении 1 «Формы медицинской учетной документации, используемые в стационарах». Приказ: и.о. Министра здравоохранения РК от 30.10.2020 № ҚР ДСМ-175/2020, регистрация в Минюсте 04.11.2020, № 21579. Мы работали с редакцией с изменениями на 09.07.2025 (приказ № 64 изложил приложение 1 заново).

Форму часто ищут как «журнал учёта приёма пациентов и отказов в госпитализации». Под таким названием 001/у значится в российской нумерации (нами не проверялось). В тексте казахстанского приказа журнала с этим названием поиск не нашёл, а в разделе «Приёмный покой» карты поля об отказе нет. Прежний приказ № 907 от 23.11.2010 утратил силу (приложение 9), карта стационарного пациента значилась в нём как 003/у. Какой документ регистрирует отказы, не подтверждено.

Кто заполняет: единого исполнителя приказ не называет. Записи в бланке подписываются строкой «ФИО (при его наличии), ID» автора; ID по списку сокращений к форме это электронная подпись, QR-код или иной уникальный признак. Форма ведёт стационарный случай от приёма до выписки или смерти. Срок хранения 25 лет, вид документа «в электронном формате» (приложение 7, раздел 1, строка 1). Текст мы читали полностью на зеркале zakon.uchet.kz, adilet.zan.kz не открывался: статус и редакцию там стоит сверить.

Поля бланка

Раздел 1, приёмный покой, общая часть (20 пунктов): ИИН, ФИО, дата рождения, пол, возраст, национальность, гражданство, город или село, адрес, работа или учёба, страховка, группа инвалидности, тип возмещения, социальный статус, содержание в изоляторе, кем направлен, тип и код госпитализации, повторность госпитализации по тому же заболеванию в этом году, диагноз направившей организации. Отдельно: кому разрешено сообщать о состоянии здоровья.
Осмотр врача приёмного покоя, пункты 1-12: жалобы, анамнезы, аллергии, перенесённые инфекции и контакты за последние 35 дней, объективные данные, диагнозы, риск падения, оценка боли.
Сортировка, пункты 13-19: дата и время госпитализации, триаж, бейдж, инструктаж, санобработка, транспортировка, признаки инфекции и изолятор. Пункты 20-23 относятся к больницам сестринского ухода. Блок закрывает строка «Осмотр проведен» с ФИО и ID.
Раздел 2, осмотр лечащего врача (10 пунктов): отделение, палата, койка, жалобы, анамнезы, наследственность, принимаемые лекарства, предварительный диагноз, планы обследования и лечения.
Блок «Заполняется при родах»: даты, общая информация, течение родов, подпись акушера.
Вкладные листы 1-13: 1 объективный статус; 2 дневник; 3 информированное согласие; 4 врачебные назначения; 5 обоснование диагноза; 6 трансфузия; 7 диагностические исследования; 8 реанимация; 9 консультации и консилиумы; 10 операция, процедура, аферез; 11 новорождённый; 12 осмотр при жестоком обращении; 13 сурдологический пациент.
Заключительная часть: выписной эпикриз и блок «Заполняется при смерти».

Как заполнять

Нумерованной инструкции к 001/у в приказе нет, кроме приложения 10 для листа 12. Порядок ниже следует структуре бланка, сноске под формой и приложению 10; в скобках указан источник шага.

Раздел 1 относится к приёмному покою: общая часть, осмотр врача и сортировка; осмотр подписывают ФИО и ID (бланк). Кто именно вносит общую часть, ведёт триаж, бейдж и санобработку, приказ не уточняет.
Лечащий врач вносит первичный осмотр с отделением, палатой и койкой, ФИО и ID; план лечения идёт в лист 4 (бланк, раздел 2, пункты 1 и 10).
Текущие записи ведут во вкладных листах 1, 2, 4, 5, 9, в реанимации в листе 8. Запись начинается с даты и времени и заканчивается ФИО и ID (бланк).
Информированное согласие (лист 3) подписывают пациент или представитель, врач подтверждает, что объяснил риски, альтернативы и план лечения. Согласие можно отозвать, кроме случая, когда вмешательство по жизненным показаниям уже начато (бланк, примечание 2).
При трансфузии (лист 6) показания обосновывает врач, а заведующий отделением подтверждает их своим ID (бланк).
В протоколе операции (лист 10) указывают ФИО и ID оперирующего врача, ассистентов, анестезиолога и среднего медработника; при отсутствии осложнений так и пишут (бланк, пункты 5.5 и 5.10).
Лист 12 заполняют по приложению 10, пункты 3-8: повод, жалобы, анамнез, описание ссадин, кровоподтёков, ран, переломов, психическое состояние. Симптомы психологического воздействия выявляют по жалобам и наблюдению за поведением (приложение 10).
При выписке заполняют эпикриз: клинический диагноз с датой, отметка о листке нетрудоспособности, исход, трудоспособность, дата и время выписки, койко-дни. Подписывают заведующий и лечащий врач с ID. Копию эпикриза выдают по требованию пациента (бланк).
Ввод данных завершают в день выписки. После подтверждения их не корректируют, кроме результатов гистологических и патоморфологических исследований (сноска под формой).
Карту умершего передают в патологоанатомическое бюро, ЦПАО или ПАО не позднее 10 часов утра дня, следующего за днём установления смерти. После передачи вводят только результаты исследований, проведённых при жизни, и патологоанатомический диагноз после вскрытия (сноска под формой).

На что обращают внимание при проверке и частые ошибки

Перечня типичных ошибок и санкций в приказе нет. В скобках указано, где в приказе стоит требование.

ID у каждой записи со строкой «ФИО, ID» (бланк).
Дата и время в начале осмотров, назначений, трансфузий, операций (бланк).
Завершение карты в день выписки и срок передачи карты умершего до 10 часов утра следующего дня (сноска под формой).
Подписи и дата в информированном согласии (бланк, лист 3).
Блоки «при родах», «при наличии», «для больниц сестринского ухода» заполняют только в своих случаях (бланк).
Правка после подтверждения не допускается (сноска под формой), поэтому запись сверяют до подтверждения. Второе общая практика, в приказе не указано.
Согласованность диагнозов (в приёмном покое, в листе 5, в эпикризе) и дат с койко-днями. Общая практика, в приказе не указано.

Связанные формы и электронные аналоги

001-1/у, выписка: приложение 1, электронная, 25 лет, правила завершения те же. Для пациентов есть материал о выписке и эпикризе.
012/у, статистическая карта выбывшего: хранится 1 год, при жестоком обращении заполняется вместе с 001/у (приложение 10, пункты 2 и 9).
005/у, листок учёта движения пациентов и коечного фонда: 1 год, сведения за сутки передаёт в статистическую службу организации старшая медсестра отделения.
044/у, карта учёта дефектов: среди дефектов стационара названы необоснованный отказ в госпитализации и нарушение транспортировки до госпитализации.
052/у, амбулаторная карта (приложение 3): материал о карте 052/у.
Рядом по смыслу: больничный лист и свидетельство о смерти 045/у.

Приказ называет форму электронной, ID как электронную подпись или QR-код, в сокращениях есть МИС. Конкретные системы в тексте 001/у не названы, поэтому мы их не указываем. Другое для специалистов: раздел «Для специалистов» и чек-листы по клиническим протоколам.

Частые вопросы

Где журнал учёта приёма пациентов и отказов в госпитализации?

Формы с таким названием в приказе (редакция на 09.07.2025) поиск по тексту не нашёл. Отказ в госпитализации упомянут только как вид дефекта в карте 044/у. Движение пациентов за сутки идёт по форме 005/у. Документ для регистрации отказов не подтверждён, уточняйте во внутренних документах организации.

Кто заполняет карту 001/у?

Единого исполнителя приказ не называет. Бланк предполагает записи врача приёмного покоя, лечащего врача, акушера, консультанта, оперирующей бригады, среднего медработника и заведующего отделением. Каждую запись подтверждает ID.

Можно ли исправить запись после подтверждения?

По сноске под формой нет. Вносятся лишь результаты гистологических и патоморфологических исследований, а после смерти ещё патологоанатомический диагноз.

Сколько хранится карта?

25 лет в электронном формате (приложение 7, раздел 1).

Источники

Приказ № ҚР ДСМ-175/2020 от 30.10.2020, приложения 1, 7, 9, 10: adilet.zan.kz/rus/docs/V2000021579 (нами не проверялась).
Зеркало, по которому читали текст в редакции на 09.07.2025: zakon.uchet.kz.
Приказ № 64 от 09.07.2025 (регистрация 14.07.2025, № 36441): zakon.uchet.kz.
Прежний приказ № 907 от 23.11.2010 (утратил силу): zakon.uchet.kz.
Сверка статуса: prg.kz.