Анафилактический шок — это стремительная аллергическая реакция, при которой падает давление и нарушается дыхание: появляются осиплость, свист в груди, резкая слабость, бледность, часто крапивница и отёк губ. Нужно сразу вызвать скорую 103, уложить человека с приподнятыми ногами и как можно раньше ввести адреналин внутримышечно в бедро, если он назначен.
Слово «шок» здесь означает не испуг, а падение артериального давления, при котором органам перестаёт хватать крови. Анафилаксия бывает и без шока: иногда на первый план выходит удушье или отёк гортани, а давление держится почти нормальным. Порядок действий в обоих случаях одинаковый и не зависит от того, чем именно вызвана реакция.
Что такое анафилактический шок
Анафилаксией называют жизнеугрожающую реакцию гиперчувствительности, которая развивается быстро и затрагивает сразу несколько систем организма. Иммунные клетки массово выбрасывают гистамин и другие вещества, сосуды расширяются, их стенка начинает пропускать жидкость в ткани. Из-за этого объём крови внутри сосудов уменьшается, давление падает, слизистая дыхательных путей отекает, бронхи сужаются.
Анафилактическим шоком в клинических протоколах называют вариант анафилаксии с выраженным нарушением кровообращения. Формальный критерий: снижение систолического (верхнего) давления ниже 90 мм рт. ст. или падение на 30% от привычных для человека значений. Но ждать тонометра не нужно: бледность, холодный липкий пот и резкая слабость на фоне аллергической реакции означают то же самое.
Частота анафилаксии невелика, а вот исход сильно зависит от скорости помощи. Смертельные случаи почти всегда связаны с одним из двух сценариев: адреналин ввели поздно либо человека в разгар реакции подняли на ноги. Оба сценария предотвратимы, и именно поэтому порядок действий стоит знать заранее, а не искать в телефоне в момент, когда счёт идёт на минуты.
Как распознать анафилаксию по дыханию, давлению и коже
Реакцию считают анафилаксией, когда после контакта с возможным аллергеном за минуты или десятки минут поражается кожа или слизистые и при этом нарушается дыхание либо падает давление. Второй вариант диагноза: после контакта с известным аллергеном резко падает давление, появляется бронхоспазм или отёк гортани, даже если кожа осталась чистой.
Дыхательные признаки замечают первыми чаще всего:
- осиплость, лающий кашель, ощущение комка в горле;
- свистящее дыхание, стеснение в груди, нехватка воздуха;
- шумный вдох, затруднённое глотание, слюнотечение;
- заложенность носа и чихание, которые быстро переходят в одышку.
Падение давления выглядит иначе. Человек бледнеет, кожа становится влажной и прохладной, темнеет в глазах, шумит в ушах, появляется зевота, сильная слабость, иногда страх и спутанность речи. Пульс частый и слабый. У детей падение давления чаще выглядит как внезапная вялость, иногда наоборот как беспокойство с бледностью вокруг рта, и обморок при этом бывает не всегда.
Кожные проявления узнают легче всего: волдыри по типу крапивницы, разлитое покраснение, зуд ладоней, подошв и волосистой части головы, отёк век, губ, языка. Но у части пациентов кожа остаётся чистой, и это самая опасная ловушка: без сыпи реакцию принимают за паническую атаку или отравление. Ещё один недооценённый признак: схваткообразная боль в животе, рвота и понос на фоне контакта с аллергеном.
Что чаще всего запускает реакцию
Три главные группы причин у взрослых — лекарства, яд перепончатокрылых и пища. У детей на первом месте почти всегда еда.
Среди лекарств чаще других виноваты антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда, нестероидные противовоспалительные средства, препараты для наркоза и миорелаксанты, рентгеноконтрастные вещества, биологические препараты. Отдельная история с реакциями во время операции, когда человек под наркозом и сам пожаловаться не может. Там ориентируются на падение давления и рост давления в дыхательном контуре.
Из продуктов чаще всего вызывают анафилаксию арахис, орехи (кешью, фундук, грецкий), рыба и морепродукты, кунжут, коровье молоко, куриное яйцо, пшеница. Реакция возможна на следовые количества: крошка в общей упаковке, масло со сковороды, где жарили рыбу, соус с ореховой пастой. Поэтому людям с подтверждённой пищевой аллергией читают состав каждый раз, даже у знакомого продукта.
Яд пчёл, ос и шершней даёт тяжёлые реакции у взрослых, работающих на воздухе. Обычная местная припухлость после укуса осы не опасна, но если вслед за укусом в ногу появилась сыпь на животе или начало сводить дыхание, речь уже о системной реакции.
Реже встречаются латекс, инъекции при аллерген-специфической иммунотерапии, физическая нагрузка вскоре после еды и реакции на укусы клещей. Примерно в каждом пятом случае причину найти не удаётся даже после полного обследования. Такую анафилаксию называют идиопатической, и ведут её как хроническое состояние с постоянно доступным адреналином.
На тяжесть эпизода влияют кофакторы. Алкоголь, физическая нагрузка, приём нестероидных противовоспалительных средств, острая инфекция и недосып снижают порог реакции. Один и тот же продукт может пройти незаметно в обычный день и закончиться анафилаксией после пробежки или бокала вина. Поэтому аллергологу рассказывают не только о том, что человек съел, но и о том, чем он занимался в ближайшие часы и какие лекарства принимал.
Как быстро развивается реакция и сколько есть времени
Скорость зависит от пути, которым аллерген попал в организм. Внутривенное введение препарата может дать реакцию за секунды, внутримышечный укол и укус насекомого за 5–15 минут, пища обычно срабатывает в промежутке от 30 минут до двух часов. Общее правило простое: чем короче интервал между контактом и первыми симптомами, тем тяжелее протекает эпизод.
Тяжёлые нарушения дыхания и кровообращения при пищевой анафилаксии развиваются в среднем за полчаса, при укусах насекомых быстрее, при лекарственных реакциях быстрее всего. Это и есть окно, в котором решает раннее введение адреналина. Отсчитывать «подождём десять минут, вдруг само пройдёт» нельзя: за эти десять минут отёк гортани способен закрыть дыхательные пути.
Первая помощь по шагам
Действия выстроены так, чтобы их мог выполнить человек без медицинского образования.
- Прекратите поступление аллергена: остановите капельницу, уберите жало скребущим движением ногтя или карты, выплюньте еду, смойте остатки вещества с кожи.
- Вызовите скорую по номеру 103 и произнесите слово «анафилаксия» или «аллергический шок»; попросите кого-то рядом взять звонок на себя, чтобы не отходить от пострадавшего.
- Введите адреналин внутримышечно в наружную поверхность бедра, если у человека есть назначенный врачом автоинъектор. Укол делают прямо через одежду, не теряя времени на раздевание.
- Уложите человека на спину и приподнимите ноги. При затруднённом дыхании усадите полулёжа, беременную поверните на левый бок, потерявшего сознание положите на бок.
- Расстегните воротник, ремень, снимите галстук, откройте окно.
- Оставайтесь рядом и следите за дыханием и сознанием. Если дыхание пропало и пульс не определяется, начинайте непрямой массаж сердца и продолжайте до приезда бригады.
Если через 5 минут после первой дозы дышать легче не стало, вводят вторую дозу адреналина в другое бедро. Порядок и интервал указаны в инструкции к устройству, и его же подтвердит диспетчер скорой, с которым лучше не разрывать связь.
Чужой автоинъектор применить можно и нужно. Юридических препятствий к оказанию первой помощи нет, а вред от одной дозы адреналина несопоставим с риском промедления.
Почему адреналин, а не таблетка от аллергии
Адреналин действует сразу на все механизмы реакции: сужает расширенные сосуды и поднимает давление, уменьшает отёк слизистой гортани, расслабляет бронхи, усиливает работу сердца и тормозит дальнейший выброс медиаторов из тучных клеток. Ни одно другое средство так не работает. Международные рекомендации EAACI и Всемирной организации по аллергии, протокол Минздрава Казахстана и руководства реаниматологов сходятся в этом пункте.
Вводят его в мышцу передненаружной поверхности бедра. Там мышца крупная, кровоток хороший, препарат всасывается быстрее, чем из плеча или из подкожной клетчатки.
Антигистаминные препараты работают только на кожные симптомы: убирают зуд и волдыри. На давление, на отёк гортани и на бронхоспазм они не влияют, и в современных руководствах их относят к средствам третьей линии. Подробнее о том, чем различаются препараты от аллергии, написано в отдельном материале. Глюкокортикоиды когда-то считали обязательными, но в последнем пересмотре рекомендаций их перестали назначать рутинно: они начинают действовать через часы и на исход эпизода не влияют.
Страх «адреналин вреден для сердца» удерживает людей от укола чаще, чем любая другая мысль. При анафилаксии ишемическая болезнь и возраст не считаются противопоказанием, потому что сама реакция нагружает сердце сильнее. Отдельного внимания требуют пациенты на бета-блокаторах: у них ответ на адреналин слабее, и бригаде скорой об этом нужно сказать.
В какой позе держать человека и чего делать нельзя
Положение тела здесь лечебное действие, а не мелочь ухода. В положении лёжа с приподнятыми ногами кровь возвращается к сердцу, и желудочек продолжает наполняться. Если человека в разгар реакции посадить или поставить на ноги, приток крови к сердцу падает, и наступает остановка кровообращения. Разборы смертельных случаев показывают, что резкая вертикализация была одним из повторяющихся обстоятельств.
Отсюда несколько запретов, которые выглядят контринтуитивно:
- не поднимайте человека и не ведите его до машины, даже если он говорит, что дойдёт сам;
- не усаживайте его резко после того, как стало легче: подниматься можно постепенно и только когда разрешит врач;
- не отправляйте в туалет и не разрешайте вставать за водой;
- не поите и не кормите человека при отёке гортани и нарушении глотания;
- не ждите эффекта таблетки, прежде чем сделать укол;
- не везите пострадавшего в больницу своей машиной при нарушенном дыхании или падении давления: в дороге помочь будет нечем.
Если дыхание затруднено, человеку легче в полусидячем положении, и это исключение из правила. При рвоте и потере сознания его поворачивают набок, чтобы не было аспирации.
Чем анафилаксия отличается от отёка Квинке и крапивницы
Эти состояния связаны между собой, но требуют разного темпа действий. Крапивница даёт зудящие волдыри и сама по себе жизни не угрожает. При отёке Квинке набухают глубокие слои: губы, веки, язык, гортань. Опасен он только при вовлечении дыхательных путей. Анафилаксия означает, что реакция вышла за пределы кожи и задела дыхание или кровообращение.
| Признак | Крапивница | Отёк Квинке | Анафилаксия |
| Кожа | волдыри, зуд | плотный отёк без зуда | сыпь бывает, но не всегда |
| Дыхание | не нарушено | страдает при отёке гортани | свист, осиплость, удушье |
| Давление | нормальное | обычно нормальное | падает, слабость, обморок |
| Что делать | антигистаминное, к врачу планово | 103 при осиплости и удушье | адреналин и 103 немедленно |
Практический ориентир: сыпь без нарушений дыхания, давления и глотания лечится дома таблеткой, а сыпь вместе с любым из этих нарушений означает вызов скорой. Отдельно отмечают быстрое распространение высыпаний: когда волдыри за десять минут покрывают тело, нужно быть готовым к тому, что дальше подключится дыхание.
Почему нужна госпитализация даже после улучшения
Адреналин работает минуты, а вещества, запустившие реакцию, продолжают циркулировать. Примерно в 5% случаев симптомы возвращаются через несколько часов после того, как первая волна прошла; такой сценарий называют двухфазной реакцией. Половина возвратов приходится на промежуток от 6 до 12 часов, но описаны эпизоды и через сутки.
Риск второй волны выше, если понадобилась повторная доза адреналина, если первый укол сделали с опозданием, если реакция была тяжёлой или у человека есть бронхиальная астма. Международные руководства предлагают риск-ориентированное наблюдение: от 2 часов при лёгком эпизоде с хорошим ответом на одну дозу до 6–12 часов при тяжёлых реакциях. Клинический протокол Минздрава Казахстана строже: анафилактический шок считают абсолютным показанием к госпитализации в отделение интенсивной терапии, наблюдение занимает несколько суток.
Перед выпиской врач объясняет, что именно вызвало реакцию, выписывает адреналин и назначает повторный приём. Этот разговор стоит выслушать вместе с родственником: после тяжёлого эпизода человек плохо запоминает детали.
Отказ от госпитализации после укола остаётся частой и рискованной ошибкой. Даже если человек чувствует себя хорошо, дома он останется без кислорода, капельницы и повторной дозы, а вторая волна приходит внезапно.
Что делают в стационаре и какие обследования назначают потом
В приёмном отделении оценивают дыхание, давление, насыщение крови кислородом и уровень сознания. Дают кислород, ставят капельницу с солевым раствором, при необходимости повторяют адреналин, при бронхоспазме добавляют ингаляции. Антигистаминные и гормоны используют как вспомогательные средства, а не как основу лечения.
Чтобы подтвердить, что это была именно анафилаксия, в первые часы берут кровь на триптазу — фермент тучных клеток. Анализ сдают вскоре после начала реакции и повторяют через несколько недель, когда человек здоров, чтобы сравнить с базовым уровнем.
Поиск причины начинают не раньше чем через 4–6 недель после эпизода: сразу после реакции кожные пробы дают ложные результаты. Аллерголог назначает специфические IgE к подозреваемым аллергенам, кожные пробы, при лекарственной аллергии провокационные пробы в условиях стационара. В Казахстане путь обычный: участковый терапевт или педиатр в поликлинике по прикреплению даёт направление к аллергологу-иммунологу, обследование в рамках ГОБМП и ОСМС доступно по показаниям. Выписной эпикриз из больницы стоит сохранить: в нём указан препарат или продукт, на который развилась реакция.
Как жить с риском: браслет, автоинъектор, план действий
После первого эпизода жизнь меняется не радикально, но несколько привычек придётся завести.
- Носите медицинский браслет или карточку в кошельке с названием аллергена: если вы потеряете сознание, за вас скажет она.
- Держите при себе автоинъектор адреналина, лучше два, и следите за сроком годности. Дома его хранят не в холодильнике и не в машине, а при комнатной температуре.
- Заведите письменный план действий: что считать реакцией, когда колоть, кому звонить. Такой лист отдают в школу, в детский сад, коллегам по работе.
- Научите близких пользоваться устройством на тренировочном образце. Человек в разгар реакции часто не может сделать укол сам.
- Сообщайте о лекарственной аллергии на каждом приёме, перед любой операцией и стоматологическим вмешательством, и просите внести запись в медицинскую карту.
Автоинъекторы есть не во всех аптеках Казахстана, поэтому доступность препарата уточняют у аллерголога заранее, а не в день, когда он понадобился. При аллергии на яд пчёл и ос помогает аллерген-специфическая иммунотерапия: курс лечения ядом заметно снижает вероятность повторного тяжёлого эпизода. Для пищевой аллергии такой универсальной защиты пока нет, основой остаётся избегание продукта.
Ещё одна привычка касается астмы. Плохо контролируемая астма ухудшает прогноз при анафилаксии, поэтому базисную терапию не бросают, даже когда приступов давно не было.
Дети, беременные и пожилые
У детей анафилаксию чаще вызывает еда, а распознать её сложнее: малыш не скажет про ком в горле, зато внезапно становится вялым, бледнеет, начинает кашлять или жаловаться на живот. Родителям объясняют, что сыпь у ребёнка вместе с изменением дыхания или голоса требует звонка в 103, а не наблюдения до утра. Детские автоинъекторы подбирают по весу, а запасное устройство оставляют в школе вместе с планом действий.
У беременных адреналин применяют по тем же правилам: нелеченая анафилаксия опаснее для плода, чем препарат. Положение при этом особое — на левом боку с приподнятыми ногами, чтобы матка не сдавливала нижнюю полую вену.
У пожилых картина смазана. Слабость и головокружение списывают на давление или сердце, а сыпь может быть скудной. Сопутствующие болезни сердца и приём бета-блокаторов усложняют лечение, но не отменяют адреналин. Родственникам пожилого человека с известной лекарственной аллергией имеет смысл держать список запрещённых препаратов на холодильнике и в телефоне.
Частые вопросы
Через сколько минут после контакта с аллергеном начинается анафилактический шок?
Чаще всего в первые 5–30 минут. Лекарство, введённое в вену, может дать реакцию за секунды, укус пчелы или осы за несколько минут, пища обычно в промежутке от получаса до двух часов. Чем раньше появились симптомы, тем тяжелее обычно протекает реакция, поэтому наблюдать за человеком нужно с первой минуты.
Можно ли при анафилаксии обойтись таблеткой от аллергии?
Нет. Антигистаминные средства снимают зуд и сыпь, но не поднимают давление и не убирают отёк дыхательных путей. Гормональные препараты начинают работать через несколько часов. При анафилаксии первым вводят адреналин внутримышечно, а таблетка нужна только как дополнение к нему, и ожидание её эффекта опасно.
Что делать, если адреналина рядом нет?
Вызвать скорую по номеру 103 и сказать диспетчеру слово «анафилаксия»: это меняет приоритет вызова. До приезда бригады уложите человека на спину и приподнимите ноги, при удушье дайте полусидячее положение, расстегните воротник и пояс. Спросите окружающих, нет ли у кого-то автоинъектора адреналина: чужое устройство в такой ситуации применить можно.
Нужно ли ехать в больницу, если после укола стало легче?
Да. Примерно у одного человека из двадцати симптомы возвращаются через несколько часов после того, как первая волна прошла, и вторая волна может оказаться тяжелее. Действие адреналина длится минуты, а причина реакции никуда не девается. Протокол Минздрава Казахстана предусматривает госпитализацию всех пациентов с анафилактическим шоком.
Может ли анафилаксия возникнуть на продукт, который раньше ел без проблем?
Да, и это обычная ситуация. Для тяжёлой реакции организм должен сначала познакомиться с аллергеном, поэтому первый контакт часто проходит спокойно, а второй или десятый заканчивается анафилаксией. Так же ведут себя лекарства: препарат, который человек принимал годами, может однажды дать шок.
Когда вызывать скорую 103 и что сказать диспетчеру
Звоните немедленно, не дожидаясь, пока состояние ухудшится, если после контакта с возможным аллергеном появилось хотя бы одно из следующего:
- осиплость, лающий кашель, шумный вдох, ощущение сжатия в горле;
- свистящее дыхание, одышка, невозможность договорить фразу до конца;
- отёк губ, языка, век или затруднение глотания;
- резкая бледность, холодный пот, потемнение в глазах, обморок;
- быстро расползающаяся сыпь вместе со рвотой или болью в животе;
- любые симптомы у человека, у которого анафилаксия уже была раньше.
Диспетчеру назовите адрес, скажите «анафилаксия», перечислите симптомы, сообщите, что именно человек съел, выпил или какой укол получил, и был ли уже введён адреналин с указанием времени. Пока ждёте, держите пострадавшего лежащим, не позволяйте ему вставать и не оставляйте одного.
После выписки запишитесь к участковому терапевту или педиатру в поликлинику по прикреплению: он оформит направление к аллергологу-иммунологу и внесёт отметку о непереносимости в карту. На приём принесите выписку из стационара, упаковки от лекарств и фото сыпи, если успели её снять.
Источники
- Министерство здравоохранения Республики Казахстан. Клинический протокол диагностики и лечения «Анафилактический шок», 2019 (одобрен 30.07.2020, протокол №109). diseases.medelement.com
- World Allergy Organization. Anaphylaxis Guidance 2020. World Allergy Organization Journal, 2020. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
- Muraro A. et al. EAACI guidelines: Anaphylaxis (2021 update). Allergy, 2022;77(2):357–377. eaaci.org
- Resuscitation Council UK. Emergency treatment of anaphylaxis: guidelines for healthcare providers, 2021. resus.org.uk
- Whyte A.F. et al. Emergency treatment of anaphylaxis: concise clinical guidance. Clinical Medicine (London), 2022. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.
