Рожистое воспаление: симптомы и лечение

Рожа — это острое воспаление кожи, которое вызывает бета-гемолитический стрептококк группы А. Оно начинается резко: температура 38–40 °C, озноб, затем на голени или лице появляется ярко-красное горячее пятно с чёткими краями. Лечится антибиотиком, поэтому обращаться к врачу нужно в первые сутки, не дожидаясь улучшения.

Название сбивает с толку: к цвету щёк и к косметическому целлюлиту болезнь отношения не имеет. В старых книгах её называли по латыни erysipelas, в международной классификации она стоит рядом с флегмоной, в казахстанском клиническом протоколе проходит как инфекционное заболевание с поражением кожи и лимфатических сосудов. Болеют чаще женщины после 50 лет и люди с отёками ног, но эпизод может случиться в любом возрасте.

Почему рожа начинается так резко

Причина в самом возбудителе. Стрептококк группы А выделяет ферменты и токсины, которые растворяют межклеточное вещество и позволяют инфекции быстро расходиться по лимфатическим щелям кожи. Организм отвечает массивным выбросом воспалительных веществ, и человек чувствует это раньше, чем видит на коже.

Скрытый период короткий: от нескольких часов до 3–5 суток после попадания микроба. Классический сценарий выглядит так. Днём человек чувствует себя нормально, вечером поднимается температура с сильным ознобом, ломит мышцы, болит голова, иногда бывает тошнота. Красное пятно появляется через несколько часов после лихорадки, с заметным отставанием. Из-за этого первые сутки болезнь часто принимают за грипп, особенно если очаг скрыт под одеждой.

Тот же микроб вызывает стрептококковую ангину, скарлатину и импетиго. Болезни выглядят по-разному, потому что отличается место, куда микроб попал, и реакция конкретного человека.

Как выглядит рожа: чёткая граница, жар и боль

Главный признак — резкая граница между больной и здоровой кожей. Пятно ярко-красное, насыщенное, с неровным фестончатым краем, который часто сравнивают с языками пламени или географической картой. По периметру прощупывается валик: кожа там чуть приподнята над здоровой. Если обвести границу ручкой, за несколько часов видно, расширяется очаг или стоит на месте.

Кожа в очаге горячая на ощупь, заметно горячее соседних участков, напряжённая, блестящая, отёчная. Прикосновение болезненно, боль тянущая и распирающая. При надавливании краснота на секунду бледнеет и возвращается. Нередко видны красноватые полосы, идущие от очага вверх по ходу лимфатических сосудов, и увеличенный болезненный лимфоузел в паху или подмышке.

Очаг растёт первые двое-трое суток, потом граница застывает. Дальше краснота бледнеет от центра к краю, кожа начинает шелушиться крупными пластинками, иногда остаётся буроватая пигментация и лёгкая отёчность. Этот остаточный отёк держится неделями и пугает людей больше всего, хотя инфекции в нём уже нет. Зуд в период шелушения тоже обычное явление.

Отличить рожу от других причин покраснения помогают такие ориентиры:

при аллергическом дерматите кожа скорее зудит, чем болит, температуры обычно нет;
при тромбозе глубоких вен нога отекает вся, кожа синюшная, а чёткой границы покраснения нет;
при венозной экземе краснота держится месяцами и обычно на обеих голенях сразу;
при фурункуле прощупывается плотный болезненный узел с гнойным центром, без разлитого пятна вокруг;
при опоясывающем лишае на лице высыпания идут строго по одной половине и состоят из сгруппированных пузырьков.

Двустороннее покраснение обеих голеней почти никогда не бывает рожей. Британское руководство NICE прямо советует перед назначением антибиотика исключить неинфекционные причины красноты, в том числе хроническую венозную недостаточность и реакцию на укус насекомого.

Где рожа бывает чаще всего

Примерно в семи случаях из десяти очаг располагается на голени или стопе. Причина простая: там хуже отток лимфы, чаще бывают трещины, потёртости и грибок, а кожа постоянно травмируется обувью.

Второе по частоте место — лицо. Там рожа выглядит особенно тревожно: отекают веки, переносица, щёки, краснота может симметрично переходить с одной щеки на другую через спинку носа. Лицевая локализация опаснее из-за близости глазницы и венозных сосудов, идущих к головному мозгу, поэтому таких пациентов чаще кладут в стационар.

Рука страдает реже, но есть отдельная группа риска: женщины, которым удаляли подмышечные лимфоузлы при операции по поводу рака молочной железы. У них лимфа от руки оттекает плохо, и любая царапина может закончиться рожей. У новорождённых очаг иногда начинается в области пупка и быстро расходится на переднюю брюшную стенку, поэтому у грудных детей болезнь всегда лечат в больнице.

Реже очаг возникает на туловище, волосистой части головы и в области половых органов. После операций рожа может развиться по краю послеоперационного рубца, а у людей с постоянным сосудистым доступом рядом с местом пункции. Локализация мало влияет на выбор антибиотика, но сильно влияет на решение о госпитализации.

Откуда берётся стрептококк, если раны не было

Входные ворота находят не всегда, и это нормально. Микробу достаточно микроскопического дефекта кожи, который человек даже не заметил.

Чаще всего воротами служат межпальцевые промежутки стоп. В руководстве Американского общества инфекционных болезней это оговорено отдельно: при роже и флегмоне голени врач обязан осмотреть кожу между пальцами, потому что именно там в трещинах, шелушении и размокшей коже живёт стрептококк, и обработка этих участков снижает число повторных эпизодов.

Другие типичные ворота:

трещины на пятках и сухие мозоли;
потёртости от новой обуви, ссадины, царапины от кошки;
места уколов, следы расчёсов, укусы насекомых;
язвы и мокнущие участки при венозной недостаточности;
хронические очаги инфекции в миндалинах, пазухах, ухе, откуда микроб разносится с кровью.

Сам по себе стрептококк живёт на коже и в глотке у множества здоровых людей и ничего не вызывает. Болезнь развивается, когда совпадают три обстоятельства: микроб, повреждённый барьер кожи и нарушенный местный лимфоотток.

Кто болеет чаще: лимфостаз, микоз стоп, диабет

Набор предрасполагающих состояний в казахстанском протоколе и в зарубежных руководствах совпадает почти дословно.

Лимфостаз и хронические отёки. Застойная лимфа богата белком, это хорошая питательная среда, а местный иммунитет в отёчной ткани работает слабее. Разбираться, почему нога отекает, лучше до первого эпизода: причины отёков на ногах бывают разными.
Микоз стоп и грибок ногтей. Самый недооценённый фактор. Пока между пальцами держится мокнущая трещина, стрептококк заходит снова и снова.
Венозная недостаточность, варикоз, трофические язвы.
Сахарный диабет. Снижена чувствительность стопы, повреждения замечают поздно, заживление идёт хуже.
Ожирение и малоподвижность.
Возраст старше 60 лет, состояние после лучевой терапии или удаления лимфоузлов.
Приём лекарств, вызывающих отёки, например некоторых препаратов от давления из группы блокаторов кальциевых каналов.

Переохлаждение, перегрев на солнце, резкая смена температуры и стресс в протоколе упоминаются как провоцирующие моменты, но без повреждения кожи и застоя лимфы они сами по себе рожу не вызывают.

Почти всё в этом перечне поддаётся исправлению. Грибок лечится, вес снижается, отёк уменьшается компрессией и движением, сахар держат под контролем. Чем меньше пунктов остаётся, тем реже возвращается болезнь. Пациенты с лимфостазом обычно замечают эту связь сами: пока нога в трикотаже и кожа стоп в порядке, эпизодов нет, стоит забросить уход на пару месяцев, и рожа возвращается.

Какие бывают формы и чем они отличаются

Форму определяет то, что происходит в очаге. От неё зависит, лечить человека дома или в больнице.

Форма	Что видно на коже
Эритематозная	Только яркая краснота, отёк и жар, кожа целая
Эритематозно-буллёзная	На фоне красноты появляются пузыри с прозрачной жидкостью
Эритематозно-геморрагическая	В очаге видны точечные и сливные кровоизлияния
Буллёзно-геморрагическая	Пузыри заполнены мутным или кровянистым содержимым

Пузыри обычно появляются на вторые-третьи сутки. Их не вскрывают самостоятельно: покрышка защищает дно от повторного заражения. Кровоизлияния в очаге означают более глубокое поражение сосудов, такое течение заживает дольше и чаще оставляет пигментацию.

Отдельно выделяют первичную рожу, повторную (через год и позже, обычно на новом месте) и рецидивирующую, когда эпизоды повторяются на том же участке.

Осложнения делят на местные и общие. К местным относят нагноение с образованием абсцесса, переход воспаления в флегмону, омертвение участка кожи, воспаление вен голени, длительно не заживающие язвы. Общие развиваются, когда микроб или его токсины попадают в кровоток: это сепсис, инфекционно-токсический шок, поражение почек, у ослабленных людей тромбоэмболические осложнения на фоне постельного режима. Отдельным исходом считают стойкий лимфостаз, который после нескольких эпизодов переходит в выраженное увеличение объёма конечности. Риск осложнений выше при геморрагических формах, у пожилых, у людей с диабетом и у тех, кто оттянул начало лечения.

Какие обследования назначают и зачем

Диагноз ставят по виду очага и жалобам. Анализа, который подтверждал бы рожу, не существует, и посев с неповреждённой кожи брать бессмысленно.

Обычно назначают общий анализ крови: в нём видно повышение лейкоцитов с нейтрофильным сдвигом и ускоренное СОЭ. С-реактивный белок помогает оценить, насколько сильное воспаление и как оно отвечает на лечение. При тяжёлом течении смотрят креатинин, глюкозу, электролиты, при подозрении на сепсис берут кровь на стерильность.

При повторных эпизодах круг обследований шире. Кроме анализов крови смотрят глюкозу и гликированный гемоглобин, чтобы не пропустить диабет, проверяют вены и лимфоотток ультразвуком, направляют к сосудистому хирургу. Стопы осматривает дерматолог, при подозрении на грибок берут соскоб на грибы, иначе лечение назначают вслепую. Заодно ищут хронические очаги инфекции: больные зубы, миндалины, пазухи.

Мазок из очага берут не всем, а при особых обстоятельствах: если кожа повреждена и была проникающая травма, контакт с водой водоёма или инфекция привезена из другой страны. Ультразвук сосудов ног назначают, когда нужно исключить тромбоз, ультразвук мягких тканей помогает найти скрытый гнойник.

Чем лечат рожу

Основа лечения — антибиотик, активный против стрептококка. Дома это обычно таблетки, в стационаре при среднетяжёлом и тяжёлом течении вводят препарат внутримышечно или внутривенно.

Казахстанский протокол первым выбором называет бензилпенициллин, при непереносимости пенициллинов используют цефалоспорины или макролиды. Британское руководство при роже и флегмоне первым выбором указывает флуклоксациллин, а при аллергии на пенициллин кларитромицин, и советует начинать с таблеток, если человек может их глотать и не находится в тяжёлом состоянии. Подход отличается деталями, принцип один: препарат подбирает врач, курс в среднем 7–10 дней, и его не бросают при первом улучшении.

Местными средствами рожу не вылечить. Кремы и мази с антибиотиком не проникают на глубину, где идёт воспаление, и заменить системный препарат не могут. Гормональные мази при инфекции кожи только ухудшают течение. Обработка очага нужна для другого: подсушить пузыри, защитить повреждённую поверхность, убрать грибок во входных воротах.

Кроме антибиотика используют:

возвышенное положение ноги, это уменьшает отёк и боль;
постельный или щадящий режим в первые дни;
обезболивающие и жаропонижающие по самочувствию, ориентируясь на состояние человека, а не на цифру градусника;
обильное питьё;
сухие повязки на пузыри и обработку межпальцевых промежутков противогрибковым средством, если там есть грибок.

Лихорадка на подходящем антибиотике спадает за 1–3 суток. Если через 2–3 дня улучшения нет, краснота продолжает расползаться, появилась сильная боль или человек резко слабеет, лечение пересматривают и отправляют пациента в стационар. Госпитализация показана при тяжёлом течении, локализации на лице, частых рецидивах, тяжёлых сопутствующих болезнях, а также маленьким детям и ослабленным пожилым.

Что при роже делать нельзя

Домашние методы при этой болезни приносят больше вреда, чем при любой другой кожной проблеме, потому что воспаление идёт вглубь по лимфатическим путям.

Греть. Грелки, горячие ванны, компрессы, прогревание солью, синяя лампа усиливают отёк и разносят инфекцию.
Мазать раздражающими средствами. Ихтиоловая мазь, мазь Вишневского, бальзамы со скипидаром и перцем, спиртовые растирания обжигают воспалённую кожу.
Растирать, массировать очаг, ставить банки.
Самостоятельно вскрывать и срезать пузыри.
Обкладывать очаг листьями, мелом, тестом и другими домашними составами: они не стерильны.
Заговаривать рожу вместо визита к врачу. Пока идут обряды, инфекция распространяется, и приходит человек уже с осложнением.
Пить антибиотик из домашней аптечки наугад и бросать его через два дня. Так формируется устойчивость микробов, а болезнь возвращается.

Туго бинтовать больную ногу в остром периоде тоже не нужно. Компрессионный трикотаж полезен, но подбирают его после того, как острое воспаление стихло, и по размеру, снятому врачом. Тугая повязка на отёчной голени в первые дни только усиливает боль и мешает оттоку.

Почему рожа повторяется и что снижает риск

Повторные эпизоды случаются у заметной части пациентов, и это главная проблема болезни. Каждый эпизод повреждает лимфатические сосуды, отток ухудшается, нога отекает сильнее, а на отёчной коже инфекция закрепляется легче. Получается самоподдерживающийся круг, который с годами приводит к стойкому увеличению объёма конечности.

Профилактика держится на работе с фоновыми состояниями:

вылечить грибок стопы и ногтей и не бросать лечение на полпути;
каждый день осматривать стопы, промежутки между пальцами держать сухими;
смягчать сухую кожу и трещины пяток, аккуратно обрабатывать мозоли;
любую ссадину сразу промывать и обрабатывать антисептиком;
носить компрессионный трикотаж при венозной недостаточности и лимфостазе, по подбору врача;
держать сахар крови под контролем при диабете;
снижать вес и двигаться, работа мышц голени помогает оттоку лимфы;
лечить хронические очаги инфекции в миндалинах и пазухах.

Профилактический антибиотик длительным курсом обсуждают отдельно. Кокрейновский обзор 2017 года собрал шесть исследований и 573 участника и показал, что такая профилактика снижает риск нового эпизода примерно на две трети, но защита исчезает после отмены препарата. Поэтому руководства не рекомендуют назначать её всем подряд: NICE оставляет решение за специалистом при двух и более эпизодах за последние 12 месяцев, американское руководство обсуждает профилактику при трёх-четырёх эпизодах в год, когда справиться с предрасполагающими факторами не удалось. В казахстанской практике для этого традиционно используют инъекции бициллина по схеме, которую определяет инфекционист.

Особенности у детей, беременных и пожилых

У детей рожа встречается редко. У грудных она протекает тяжелее: краснота менее яркая, ограничительный валик нечёткий, очаг быстро расползается, интоксикация нарастает за часы. Детей первого года жизни лечат только в стационаре. У детей постарше исходной точкой часто становятся расчёсы, ветряночные элементы, ранки около рта и носа.

При беременности выбор антибиотика ограничен, но безопасные варианты есть, и отказываться от лечения нельзя: нелеченая стрептококковая инфекция опаснее для матери и плода, чем препарат. Лечение подбирает врач вместе с акушером-гинекологом.

У пожилых температура может быть невысокой даже при обширном очаге, зато на первый план выходят спутанность, слабость, падение давления. Такая картина требует осмотра в тот же день, потому что у них быстрее развивается сепсис. К тому же у пожилых чаще бывает увеличение лимфоузлов и хуже переносится обезвоживание.

Частые вопросы

Заразна ли рожа для окружающих?

Рожа не передаётся при обычном общении, через посуду или рукопожатие. Стрептококк попадает в кожу через повреждение у самого заболевшего, и по воздуху к другому человеку он не переходит. Осторожность нужна только при контакте с открытой мокнущей поверхностью и пузырями: перевязки делают чистыми руками, отдельным бинтом. Общее полотенце с заболевшим лучше не использовать.

Почему рожа возвращается снова на той же ноге?

После первого эпизода в коже и лимфатических сосудах остаются рубцовые изменения, отток лимфы ухудшается, и нога становится уязвимой. К этому добавляются причины, которые никуда не делись: грибок между пальцами, трещины пяток, хронические отёки, лишний вес, диабет. Каждый новый эпизод усиливает лимфостаз, поэтому повторения идут по кругу. Разорвать его получается только лечением фоновых состояний, одних антибиотиков тут мало.

Можно ли греть рожу или мазать ихтиоловой мазью?

Нет. Тепло, грелки, компрессы, горячие ванны и растирания усиливают отёк и помогают инфекции распространяться глубже. Ихтиоловая мазь, мазь Вишневского, бальзамы с перцем и скипидаром раздражают воспалённую кожу и повышают риск нагноения. Поражённой ноге нужны покой и возвышенное положение.

Сколько длится рожа и когда спадает краснота?

Температура на фоне правильно подобранного антибиотика обычно снижается за 1–3 суток, боль уходит раньше, чем краснота. Сам курс антибиотика длится в среднем 7–10 дней. Покраснение и отёк бледнеют медленнее: кожа может оставаться розоватой, шелушиться и отекать несколько недель после окончания лечения. Это не означает, что лечение не подействовало.

Что делать, если на месте рожи появились пузыри?

Пузыри означают буллёзную форму и требуют осмотра врача. Самим вскрывать, прокалывать и срезать покрышку пузыря нельзя: она защищает дно от новой инфекции. До приёма участок прикрывают сухой стерильной салфеткой без мазей и не мочат. Вскрытие крупных пузырей и перевязки делает хирург или медсестра в перевязочном кабинете.

Когда обращаться к врачу и когда вызывать 103

При подозрении на рожу к врачу идут в тот же день. В Казахстане первая точка обращения по прикреплению к поликлинике: участковый терапевт, врач общей практики или педиатр. Дальше пациента направляют к хирургу, инфекционисту или дерматологу, при необходимости кладут в инфекционное или хирургическое отделение. Помощь при этом диагнозе входит в гарантированный объём, отдельной платы за приём и госпитализацию по показаниям не требуется.

Скорую помощь по номеру 103 вызывают, если появились такие признаки:

температура выше 39 °C с повторяющимся ознобом, рвотой, спутанностью сознания;
боль в очаге заметно сильнее, чем можно ожидать по внешнему виду кожи;
краснота расширяется на глазах, за часы захватывая новые участки;
в очаге появились участки серого, синюшного или чёрного цвета, пузыри с мутным содержимым, кожа теряет чувствительность;
под кожей при надавливании ощущается похрустывание;
очаг на лице с отёком века, болью при движении глаза, двоением;
падение давления, резкая слабость, кожа холодная и влажная, мочи стало заметно меньше;
рожа у ребёнка первого года жизни или у человека с иммунодефицитом.

После выписки наблюдение не заканчивается. Первые недели ногу держат в покое чаще обычного, избегают долгого стояния и горячих процедур, следят за кожей стоп. Через две-три недели врач оценивает, насколько ушёл отёк, и решает, нужен ли компрессионный трикотаж. При повторных эпизодах пациента берут на учёт у инфекциониста, и тогда обсуждают длительную профилактику.

Часть этих признаков указывает на некротизирующую инфекцию мягких тканей и сепсис. Там счёт идёт на часы, и промедление обходится дороже, чем лишний вызов.

Источники

Министерство здравоохранения Республики Казахстан. Клинический протокол диагностики и лечения «Рожа у взрослых», 2024. diseases.medelement.com
Министерство здравоохранения Республики Казахстан. Клинический протокол «Рожа у детей», 2017. diseases.medelement.com
NICE. Cellulitis and erysipelas: antimicrobial prescribing. NICE guideline NG141, 2019. nice.org.uk
Infectious Diseases Society of America. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections, 2014. idsociety.org
Dalal A. и соавт. Interventions for the prevention of recurrent erysipelas and cellulitis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017. pmc.ncbi.nlm.nih.gov

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.