Со слабительными связано редкое сочетание: препараты покупают без совета врача чаще, чем почти любые другие, и при этом почти всегда выбирают не ту группу. Логика привычная — нужно средство, которое подействует к утру. Именно эта логика ведёт к самой распространённой проблеме: годам ежедневного приёма стимулирующего слабительного, без которого кишечник уже не работает.
Разберём, какие бывают слабительные, чем они отличаются по механизму, какие подходят для длительного применения, а какие — только на несколько дней, с чего вообще стоит начинать при запоре и в каких случаях слабительное принимать нельзя.
Что считать запором
Первое, что стоит прояснить, — норма. Распространено представление, будто стул должен быть ежедневным, и его отсутствие в течение дня уже требует вмешательства. На деле нормальным считается диапазон от трёх раз в день до трёх раз в неделю, и ориентироваться нужно не на частоту, а на самочувствие.
О запоре говорят, когда сочетаются несколько признаков: редкий стул, необходимость натуживаться, плотный или комковатый стул, ощущение неполного опорожнения, потребность в дополнительных усилиях. Если человек ходит в туалет через день, но без усилий и дискомфорта, это не запор и лечения не требует.
Понимание этого само по себе решает часть проблемы: значительная доля покупок слабительных приходится на людей, у которых запора нет.
Почему возникает запор
Механизмов несколько, и от них зависит выбор средства.
Недостаток волокон и жидкости. Самая частая бытовая причина: мало объёма — мало стимула для продвижения содержимого.
Малоподвижность. Кишечная моторика напрямую связана с физической активностью, поэтому запор типичен для лежачих больных и для периодов после операций.
Подавление позыва. Регулярное откладывание похода в туалет снижает чувствительность прямой кишки — механизм, знакомый людям с неудобным графиком работы.
Лекарства. Запор вызывают опиоидные обезболивающие, препараты железа, некоторые антидепрессанты, антациды с алюминием, ряд средств от давления.
Болезни. Гипотиреоз, сахарный диабет, неврологические заболевания, а также синдром раздражённого кишечника, при котором запор чередуется с другими симптомами.
Пищевые волокна и объёмные средства
Это первая линия, и начинать логично с неё. Волокна — растворимые и нерастворимые — удерживают воду и увеличивают объём кишечного содержимого, а больший объём растягивает стенку и запускает её сокращения.
Источники бывают пищевыми (овощи, фрукты, бобовые, цельнозерновые продукты, отруби) и аптечными — в виде порошков и гранул. Работают они одинаково, но у аптечных форм проще считать количество.
Два правила, без которых волокна не помогут, а навредят. Первое: вводить постепенно, за одну-две недели, иначе гарантированы вздутие и дискомфорт. Второе: обязательно с достаточным количеством воды — без неё увеличенный объём становится плотнее, и запор усиливается. По этой причине объёмные средства не подходят людям с ограничением жидкости и не применяются при подозрении на непроходимость.
Осмотические слабительные
Самая практичная группа для регулярного применения. Осмотические средства не всасываются и удерживают воду в просвете кишки, за счёт чего стул размягчается, а объём увеличивается.
Макрогол — полимер, который проходит кишечник транзитом, связывая воду. Он не раздражает стенку, не вызывает привыкания и подходит для длительного применения, в том числе у детей и пожилых. Действие обычно развивается в течение одного-двух дней.
Лактулоза работает иначе: она не переваривается в тонкой кишке и расщепляется бактериями толстой, что даёт и осмотический эффект, и подкисление содержимого. Побочная сторона этого механизма — газообразование и вздутие в первые дни, из-за чего часть людей отказывается от препарата раньше, чем он начинает работать.
Ключевое отличие обеих от следующей группы: они не заставляют кишечник сокращаться, а создают условия, при которых он сокращается сам. Поэтому лечение ими может длиться неделями и месяцами.
Стимулирующие слабительные
Сеннозиды сенны и бисакодил действуют на нервные окончания в стенке кишки и усиливают её сокращения. Эффект предсказуемый и сильный, обычно через 6–12 часов, поэтому такие препараты принимают на ночь.
Ниша у них узкая: разовая или короткая помощь, когда осмотическое средство не сработало, а также подготовка кишечника перед исследованиями. Стандартное ограничение — не дольше недели без назначения врача.
Причина ограничения не в мифической «атонии от привыкания», а в вещах вполне конкретных: при ежедневном приёме нарастает потребность в дозе, теряются жидкость и калий, а собственная работа кишечника вытесняется внешним стимулом. Потеря калия особенно значима для тех, кто принимает мочегонные или препараты для сердца.
Отдельно стоит сказать о растительных сборах и «чаях для похудения»: очень часто их основа — та же сенна, просто не названная в составе явно. Человек уверен, что принимает травяное средство, и превышает разумные сроки в разы.
Местные средства: свечи и микроклизмы
Средства, действующие в прямой кишке, работают быстро — от нескольких минут до получаса. Они уместны, когда стул уже находится в прямой кишке, но не выводится, и особенно удобны у лежачих пациентов и при подготовке к процедурам.
Ограничение то же, что и у стимулирующих: это средства эпизодические. Регулярное использование клизм снижает естественный рефлекс и со временем делает опорожнение без них затруднительным. Отдельная осторожность нужна при геморрое и анальных трещинах — механическое раздражение усиливает боль и кровоточивость.
Связь запора и геморроя стоит понимать правильно: натуживание при плотном стуле и есть основной механизм обострения. Поэтому при геморрое лечение запора — не сопутствующая мера, а часть основного лечения наравне с местными средствами и препаратами вроде диосмина. Мягкий стул снимает главную нагрузку на венозные сплетения, и без этого любое другое лечение даёт временный результат.
С чего начинать
Разумная последовательность выглядит так.
Шаг первый — режим и питание. Вода, волокна, движение, привычка не подавлять позыв. Две недели — достаточный срок, чтобы оценить результат.
Шаг второй — осмотическое слабительное. Макрогол или лактулоза, курсом, а не разово; дозу подбирают по эффекту.
Шаг третий — стимулирующее средство, коротко и только если первые два не дали результата.
Шаг четвёртый — врач, если запор сохраняется, требует постоянного приёма препаратов или сопровождается тревожными признаками.
Ошибка большинства — начинать сразу с третьего шага, потому что он даёт самый заметный эффект в первую ночь.
Отдельно стоит сказать о дозе осмотического средства. Её подбирают не по инструкции «раз и навсегда», а по результату: начинают со стандартной, оценивают через два-три дня и корректируют так, чтобы стул стал мягким, но не жидким. Именно на этом шаге чаще всего теряется эффект — человек принимает минимальную дозу, не видит изменений и делает вывод, что препарат слабый, хотя вопрос был только в количестве.
Сроки тоже стоит понимать заранее. Осмотические средства не рассчитаны на действие «к утру»: эффект развивается за один-три дня, а при длительном запоре — дольше. Ожидание немедленного результата и есть основная причина, по которой люди возвращаются к стимулирующим препаратам.
Лекарства, которые сами вызывают запор
Прежде чем подбирать слабительное, стоит проверить домашнюю аптечку: нередко причина находится именно там, и тогда правильное решение — не добавить препарат, а обсудить с врачом замену существующего.
Обезболивающие опиоидного ряда. Запор здесь не побочный эффект, который пройдёт, а закономерное действие на кишечник, и слабительное назначается вместе с ними заранее.
Препараты железа. Очень частая причина, особенно при лечении анемии; отменять их из-за запора не следует, вопрос решается формой препарата и режимными мерами.
Антациды с алюминием. Одна из причин, по которой в средствах от изжоги соли алюминия комбинируют с солями магния — подробнее об этом в обзоре средств от изжоги и в разборе комбинированного антацида.
Некоторые препараты от давления, прежде всего блокаторы кальциевых каналов.
Отдельные антидепрессанты и средства с холинолитическим действием.
Если запор начался в течение нескольких недель после назначения нового лекарства, связь почти наверняка есть, и об этом стоит сказать врачу прямо.
Когда слабительное принимать нельзя
Есть ситуации, в которых слабительное не просто бесполезно, а опасно.
Сильная боль в животе неясного происхождения. Стимуляция кишечника при непроходимости или воспалении усиливает риск осложнений.
Рвота с отсутствием отхождения газов. Классический признак непроходимости — здесь нужна неотложная помощь.
Подозрение на аппендицит. Боль справа внизу живота с температурой — не показание к слабительному.
Кровотечение из прямой кишки в значительном объёме.
Отдельно стоит упомянуть ситуацию, которую часто путают: запор при синдроме раздражённого кишечника сопровождается болью и вздутием, и агрессивная стимуляция здесь усиливает и то и другое. В таких случаях врач подбирает лечение иначе — например, добавляет средства, влияющие на моторику, вроде тримебутина, а не наращивает дозу слабительного.
Как устроен утренний рефлекс
Кишечник работает не равномерно в течение суток. Наиболее сильные сокращения возникают после пробуждения и через 15–30 минут после еды — это врождённый рефлекс, который можно использовать вместо препаратов.
Практически это означает: завтрак, затем спокойное время в туалете без спешки и телефона, в позе с приподнятыми на невысокой подставке ногами — такое положение выпрямляет прямую кишку и уменьшает необходимость натуживаться.
Приём выглядит слишком простым, чтобы работать, но у людей, у которых запор связан с подавлением позыва и хроническим цейтнотом, он нередко даёт больше, чем смена препарата.
Что не работает
Ежедневный приём стимулирующего слабительного годами. Со временем требуется больше, а собственная работа кишечника хуже.
Волокна без воды. Прямой путь к усилению запора.
«Чистки» и гидроколонотерапия. Пользы не доказано, риски реальны.
Слабительные для похудения. Вес уходит за счёт воды и возвращается; при этом теряются электролиты.
Резкий переход на большое количество отрубей. Вздутие и дискомфорт вместо результата.
Регулярные клизмы «для профилактики». Подавляют естественный рефлекс.
Ожидание ежедневного стула как обязательной нормы. Норма шире, и лечение по календарю не требуется.
Что помогает кроме лекарств
Вода. Особенно в жару и при повышенной физической нагрузке; при увеличении волокон в рационе объём жидкости увеличивают тоже.
Движение. Даже 20–30 минут ходьбы в день заметно влияют на моторику.
Регулярность питания. Пропуск завтрака лишает кишечник самого сильного естественного стимула за сутки.
Продукты с естественным послабляющим действием: сливы и чернослив, киви, груши, овощи, бобовые.
Отсутствие спешки. Возможность спокойно сходить в туалет — не мелочь, а часть лечения.
Пересмотр лекарств вместе с врачом, если запор начался после назначения нового препарата.
Если ничего не помогает
Бывает, что и режим налажен, и осмотическое средство принимается регулярно, а результата нет. В этом случае перебирать препараты дальше бессмысленно — нужно понять, какой именно механизм нарушен, а это устанавливает врач.
Хронический запор делят на несколько вариантов. При замедленном транзите содержимое медленно движется по толстой кишке. При нарушении координации мышц тазового дна кишка работает нормально, но опорожнение затруднено на выходе — здесь основным методом лечения оказываются не таблетки, а специальные упражнения с обратной связью. Третий вариант — запор в рамках синдрома раздражённого кишечника, с болью и вздутием.
Обследование обычно включает анализы крови с оценкой анемии и функции щитовидной железы, а при тревожных признаках или возрасте старше 45–50 лет — колоноскопию. Смысл её не в том, чтобы «искать худшее», а в том, чтобы один раз исключить структурную причину и дальше спокойно заниматься режимом и препаратами.
Дети
Детский запор устроен иначе, чем взрослый: очень часто в его основе лежит страх. Один болезненный эпизод — и ребёнок начинает удерживать стул, тот становится плотнее, следующий эпизод болезненнее, круг замыкается.
Поэтому лечение состоит из двух частей: препарат, чаще всего макрогол в детской дозе, который делает стул мягким и убирает боль, и терпеливая работа с режимом — регулярные спокойные высаживания после еды, без принуждения и наказаний. Курс здесь длительный: короткий приём почти всегда заканчивается возвратом проблемы.
Стимулирующие слабительные и клизмы детям без назначения врача не применяют. Обратиться к педиатру нужно при запоре у ребёнка первых месяцев жизни, при крови в стуле, при отказе от еды, потере веса и при выраженной боли в животе.
Беременность и период после родов
Запор при беременности встречается очень часто: сказываются гормональное замедление моторики, давление растущей матки и приём препаратов железа.
Первый выбор — режимные меры и волокна, при недостаточном эффекте применяются осмотические средства, но подбирает их врач. Стимулирующие слабительные при беременности не используют самостоятельно.
После родов проблема часто поддерживается страхом натуживания, особенно при швах и геморрое. Здесь важно как раз не терпеть: мягкий стул, достигнутый осмотическим средством, безопаснее, чем натуживание при плотном.
Пожилые
С возрастом запор становится частым по нескольким причинам сразу: меньше движения, меньше жидкости, больше принимаемых лекарств, чаще сопутствующие болезни.
Ключевые моменты у пожилых: осторожность со стимулирующими средствами из-за потери калия, обязательный контроль питьевого режима и внимание к каловой пробке. Последняя может проявляться парадоксально — жидким стулом в обход плотных масс, что легко принять за понос и начать лечить прямо противоположным образом. При подозрении на неё нужен врач.
Частые ошибки
Выбирать средство по скорости действия. Самое быстрое почти всегда самое неподходящее для регулярного применения.
Принимать слабительное при боли в животе неясной причины. При непроходимости это опасно.
Бросать осмотическое средство через два дня. Ему нужно время и правильная доза.
Не читать состав растительных чаёв. Под «травяным сбором» часто скрывается сенна.
Увеличивать дозу вместо смены группы. Если стимулирующее перестало работать, нужна другая тактика, а не больше таблеток.
Игнорировать связь с новым лекарством. Запор — распространённый побочный эффект.
Считать любые изменения стула «возрастными». После 50 лет впервые возникший запор требует обследования.
Когда нужен врач
Неотложно — если запор сопровождается:
— сильной болью в животе, рвотой и отсутствием отхождения газов — возможна кишечная непроходимость;
— вздутием живота с резким ухудшением состояния;
— обильным кровотечением из прямой кишки.
В ближайшее время — если появились кровь в стуле или чёрный дёгтеобразный стул, если снижается вес без причины, если запор впервые возник после 50 лет, если он чередуется с поносом, если боли будят ночью, если по анализам обнаружена анемия или если в семье были случаи рака толстой кишки.
Планово к врачу стоит обратиться, если запор сохраняется дольше нескольких недель несмотря на меры, если требуется постоянный приём слабительных или если он появился после начала нового лечения.
Коротко о главном
Слабительные — это четыре разные группы: волокна, осмотические, стимулирующие и местные средства; выбирают их не по скорости действия, а по тому, нужен разовый эффект или длительное лечение.
Для регулярного применения предназначены волокна и осмотические средства — макрогол и лактулоза; стимулирующие препараты рассчитаны на короткие курсы.
Начинать стоит с воды, волокон, движения и режима: у значительной части людей этого достаточно, а норма стула шире, чем принято думать.
Запор, впервые возникший после 50 лет, а также сочетание запора с кровью в стуле, потерей веса или анемией — повод для обследования, а не для подбора слабительного.
Часто задаваемые вопросы
Какие бывают группы?
Пищевые волокна, осмотические средства, стимулирующие препараты и местные свечи с микроклизмами.
Что можно принимать долго?
Волокна и осмотические слабительные — макрогол и лактулозу.
Почему нельзя постоянно пить сенну?
Растёт потребность в дозе, теряются жидкость и калий, ухудшается собственная работа кишечника.
С чего начинать при запоре?
С воды, волокон, движения и режима; при отсутствии эффекта — осмотическое средство.
Опасен ли запор?
Эпизодический — нет; опасны осложнения и ситуации, когда он оказывается симптомом другой болезни.
Что можно детям?
Макрогол в детских дозах длительным курсом; стимулирующие средства — только по назначению врача.
