Камни в желчном пузыре есть у очень многих, и большинство об этом не знает. Проблема начинается не с самих камней, а с момента, когда один из них перекрывает выход, — и вот тогда счёт может идти на часы.
Разберём, когда камни можно спокойно наблюдать, почему «чистки печени» при них опасны, как распознать колику и чем она отличается от состояний, требующих скорой помощи.
Как образуются камни
Печень непрерывно вырабатывает желчь, необходимую для переваривания жиров. Между приёмами пищи она накапливается в желчном пузыре, а после еды пузырь сокращается и выбрасывает её в кишку.
Желчь — сложный раствор, в котором холестерин удерживается в растворённом виде за счёт желчных кислот. Если баланс нарушается — холестерина слишком много или желчных кислот мало, — он выпадает в осадок.
Сначала образуется густой осадок, так называемый сладж, затем из него формируются камни. Растут они годами и обычно бессимптомно.
Главный момент, определяющий всю тактику: опасны не камни сами по себе, а их перемещение. Пока камень спокойно лежит в пузыре, он не мешает; проблемы начинаются, когда он перекрывает выход из пузыря или общий желчный проток.
Кто в группе риска
Факторы известны и легко запоминаются.
Женский пол — камни у женщин встречаются заметно чаще, сказывается влияние эстрогенов на состав желчи.
Возраст — вероятность растёт после сорока.
Избыточный вес; см. разбор ожирения.
Быстрое похудение и голодание. Парадоксально, но резкое снижение веса — самостоятельный фактор риска: пузырь плохо опорожняется, желчь застаивается.
Беременность и роды, приём эстрогенов.
Наследственность, сахарный диабет, некоторые заболевания кишечника и крови.
Отсюда практический вывод для худеющих: снижать вес нужно постепенно и не прибегать к длительному голоданию — именно оно способствует образованию камней.
Когда камни не беспокоят
Самая частая ситуация: камни находят случайно при УЗИ, сделанном по другому поводу.
У большинства людей такие камни остаются немыми всю жизнь. Риск появления симптомов составляет лишь несколько процентов в год, и он не накапливается бесконечно.
Поэтому при бессимптомных камнях операцию, как правило, не предлагают: риск вмешательства выше вероятной пользы. Рекомендуют наблюдение и знание тревожных признаков.
Исключения, при которых обсуждают операцию и без симптомов: очень крупные камни, кальцинированный «фарфоровый» желчный пузырь, сочетание с полипами пузыря, некоторые состояния и планируемые операции. Решение принимает врач.
Что действительно стоит делать при бессимптомных камнях: не устраивать «чисток», не принимать желчегонное без назначения, худеть плавно и знать, при каких симптомах обращаться.
Стоит понимать и то, как обычно развивается болезнь дальше. Первый эпизод колики — переломная точка: после него приступы повторяются у большинства людей, обычно в течение ближайших двух лет, а вероятность осложнений заметно возрастает. Именно поэтому операцию предлагают после первой же колики, а не ждут, пока приступы станут регулярными.
Желчная колика
Основное проявление болезни, когда она заявляет о себе.
Механизм: камень перекрывает выход из пузыря, пузырь сокращается, пытаясь протолкнуть содержимое, — возникает интенсивная боль.
Как выглядит: боль в правом подреберье или под ложечкой, нарастает в течение десятков минут, становится постоянной и сильной, отдаёт в правую лопатку, плечо, между лопаток. Часто сопровождается тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения.
Когда возникает: нередко через час-два после жирной или обильной еды, а также ночью.
Сколько длится: от получаса до нескольких часов, затем стихает — камень возвращается в пузырь и отток восстанавливается.
Ключевой ориентир: боль дольше шести часов или боль с температурой — это уже не колика, а осложнение, требующее срочного обращения.
Что делать при приступе
Прежде всего оценить, не идёт ли речь об осложнении — признаки перечислены ниже.
Если это типичная колика: не есть до стихания боли, пить воду небольшими глотками, принять спазмолитик, например дротаверин, если он вам ранее назначался и нет противопоказаний.
Занять положение, в котором легче, и не откладывать обращение к врачу даже после того, как боль прошла: первый эпизод колики означает, что болезнь перешла в симптомную стадию, и дальше приступы обычно повторяются.
Чего делать нельзя: греть живот, принимать желчегонные средства, делать «тюбаж», есть жирное «чтобы желчь отошла», терпеть боль дольше нескольких часов.
Тепло особенно опасно: при уже начавшемся воспалении пузыря оно ускоряет процесс, а отличить обычную колику от начинающегося холецистита в первые часы дома невозможно.
Осложнения
Именно ради них важно знать тревожные признаки.
Острый холецистит — воспаление желчного пузыря при длительной закупорке. Боль не проходит часами, появляется температура, озноб, живот болезненный при пальпации. Требует госпитализации.
Закупорка общего желчного протока. Желчь не попадает в кишечник: желтеет кожа и белки глаз, темнеет моча, светлеет стул, появляется кожный зуд.
Холангит — инфекция желчных путей. Сочетание боли, желтухи и высокой температуры с ознобом — состояние, угрожающее жизни.
Билиарный панкреатит — камень перекрывает общий проток, и страдает поджелудочная железа. Опоясывающая боль, многократная рвота; см. разбор панкреатита.
Редкие осложнения — свищи, кишечная непроходимость крупным камнем, рак желчного пузыря при длительном течении.
Отдельно стоит сказать о пожилых людях и пациентах с диабетом: у них холецистит нередко протекает стёрто — без выраженной боли и высокой температуры, зато с общей слабостью и спутанностью. Из-за этого диагноз ставят позже, а осложнения развиваются чаще. Поэтому у этих групп порог для обращения должен быть ниже.
Формы болезни и сладж
Между «всё чисто» и «камни» есть промежуточные состояния, о которых стоит знать.
Билиарный сладж — густой осадок из микрокристаллов, который на УЗИ выглядит как взвесь. Это ещё не камни, и у части людей он рассасывается сам, особенно если появился на фоне беременности, резкого похудения или длительного питания через капельницу.
Сладж не требует операции, но он не безобиден: он способен вызывать колику и панкреатит и служит предшественником камней. Разумная тактика — устранить провоцирующий фактор, наладить регулярное питание и наблюдать.
Холестериновые камни составляют большинство и связаны с избытком холестерина в желчи.
Пигментные камни образуются при заболеваниях крови с распадом эритроцитов и при инфекциях желчных путей.
Смешанные встречаются часто и содержат кальций, из-за чего хуже поддаются растворению лекарствами.
Практический смысл этого деления: от состава камня зависит, есть ли вообще смысл обсуждать медикаментозное растворение, и виден ли камень на обычном рентгене.
Диагностика
УЗИ органов брюшной полости — основной метод. Камни в пузыре видны хорошо, метод доступен и безопасен. Проводят натощак.
Анализы крови — показатели воспаления, печёночные пробы, билирубин, ферменты поджелудочной железы. Они помогают понять, есть ли закупорка протока и вовлечена ли железа.
МР-холангиография — точный метод для оценки протоков, когда есть подозрение на камень в них.
Эндоскопические методы применяются не только для диагностики, но и для лечения: камень из общего протока удаляют эндоскопически.
Важная деталь: УЗИ хорошо видит камни в пузыре, но хуже — в общем желчном протоке. Поэтому при желтухе и подозрении на закупорку одного УЗИ недостаточно.
Ещё одна деталь, полезная перед исследованием: на УЗИ идут натощак, не менее чем через шесть-восемь часов после еды. Если пузырь сокращён после завтрака, оценить его содержимое и стенку невозможно, и исследование придётся повторять. Накануне также ограничивают продукты, вызывающие газообразование, — газ в кишечнике мешает осмотру.
Операция: когда и какая
Удаление желчного пузыря — основной метод лечения симптомной желчнокаменной болезни.
Показания: перенесённая желчная колика, острый холецистит, осложнения, а также ситуации, перечисленные выше для бессимптомных камней.
Логика проста: удаляют не камни, а пузырь. Удаление только камней с сохранением пузыря не применяется — камни образуются вновь, потому что причина в составе желчи и в самом пузыре.
Стандартная методика — лапароскопическая холецистэктомия: через несколько небольших проколов, с коротким пребыванием в стационаре и быстрым восстановлением. Открытую операцию выполняют реже, при технических сложностях.
При камне в общем желчном протоке его сначала удаляют эндоскопически, а затем убирают пузырь.
Отдельно о рисках: как у любой операции, они существуют — от повреждения желчных протоков до кровотечения и инфекции, но при плановом вмешательстве они невелики. Сравнивать их нужно не с «ничего не делать», а с риском осложнений самой болезни, который при повторяющихся коликах существенно выше.
Жизнь без желчного пузыря
Опасения на этот счёт распространены и обычно преувеличены.
Печень продолжает вырабатывать желчь в прежнем объёме — исчезает лишь резервуар. Желчь поступает в кишечник постоянно, а не порциями после еды.
Практические следствия: в первые недели и месяцы возможны учащённый и более жидкий стул, хуже переносимость очень жирной пищи. У большинства это проходит по мере адаптации.
Рекомендации на этот период: питаться дробно, ограничить очень жирное и жареное, увеличивать объём и жирность пищи постепенно. Пожизненная строгая диета большинству не нужна.
У части людей после операции сохраняется склонность к более частому стулу — это связано с постоянным поступлением желчных кислот в кишечник. Состояние управляемо: помогают дробное питание и назначаемые врачом препараты, связывающие желчные кислоты.
Отдельно: если после операции сохраняются боли, желтуха или лихорадка, это не «норма после удаления», а повод обследоваться — возможен оставшийся камень в протоке.
Стоит знать и о том, что сохраняющиеся боли после холецистэктомии не всегда связаны с желчными путями. Нередко за ними стоят состояния, существовавшие и до операции, но приписанные камням: рефлюксная болезнь, функциональная диспепсия, синдром раздражённого кишечника. Поэтому при жалобах после операции разбирают не только протоки, но и эти диагнозы.
Камни при беременности
Ситуация нередкая: беременность сама по себе способствует образованию камней и сладжа.
Причины две. Гормональные изменения делают желчь более литогенной и снижают сократимость пузыря, а растущая матка меняет условия оттока.
Хорошая новость в том, что значительная часть сладжа и часть мелких камней, появившихся во время беременности, исчезают сами в первые месяцы после родов.
Тактика при коликах: по возможности консервативная, с обезболиванием и наблюдением. При повторяющихся приступах и осложнениях операцию выполняют и во время беременности — оптимальным считается второй триместр, а откладывание при осложнённом течении опаснее самого вмешательства.
Отдельно про послеродовой период: резкое похудение после родов — типичный провоцирующий фактор, поэтому снижать вес разумно постепенно, особенно при уже выявленных камнях.
Что не работает и что опасно
«Чистки печени» с маслом и лимонным соком. Опасны при камнях: провоцируют сокращение пузыря и продвижение камня в проток. Выходящие «камни» — сгустки из масла и желчи, что подтверждалось при их исследовании.
Желчегонные средства без назначения врача — по той же причине.
Дуоденальный тюбаж в домашних условиях при камнях — по сути та же провокация движения камня.
Травы «для растворения камней» — эффективность не подтверждена, а часть сборов обладает желчегонным действием и потому небезопасна.
Дробление камней ударной волной. В отличие от почечных камней, при желчных этот метод почти не применяется: фрагменты закупоривают протоки, а камни образуются вновь.
Длительное голодание и жёсткие диеты — способствуют образованию новых камней, поэтому «поголодать, чтобы разгрузить пузырь» — прямо вредная идея.
Питание при камнях
Специальной «диеты, растворяющей камни», не существует, но разумные правила уменьшают вероятность приступов.
Основное — избегать обильных жирных приёмов пищи: именно они вызывают сильное сокращение пузыря.
Регулярность важнее строгости: длительные перерывы между едой ведут к застою желчи, поэтому есть лучше 3–4 раза в день без больших пропусков.
Полезны растительная клетчатка, достаточное питьё, умеренность в быстрых углеводах и регулярная физическая активность.
Отдельно про кофе: данные говорят скорее о защитном действии умеренного потребления, так что отказываться от него специально не нужно.
И главное: снижение веса при избытке полезно, но только плавное — резкие диеты сами по себе провоцируют камнеобразование.
Что путают с желчнокаменной болезнью
Функциональная диспепсия. Тяжесть и дискомфорт после еды без камней и структурных изменений; жалобы длительные, а не приступообразные.
Гастрит и язвенная болезнь. Боль связана с приёмом пищи и локализуется выше пупка; см. гастрит и язвенную болезнь.
Рефлюксная болезнь. Жжение за грудиной и отрыжка; см. разбор ГЭРБ.
Панкреатит. Опоясывающая боль с отдачей в спину, рвота без облегчения.
Инфаркт задней стенки сердца. Умеет маскироваться под боль в верхней части живота, поэтому при неясной картине сердце исключают в первую очередь.
Общий разбор причин боли в этой области — в статье о боли в правом боку.
Когда обращаться к врачу
Немедленно, если появились:
— боль в правом подреберье дольше шести часов;
— температура с ознобом на фоне боли в животе;
— пожелтение кожи и белков глаз;
— тёмная моча и светлый стул;
— опоясывающая боль с многократной рвотой;
— резкая слабость, спутанность сознания, падение давления.
Планово — после первого эпизода колики, даже если боль прошла: это повод обсудить операцию до того, как разовьётся осложнение.
Также планово — при выявленных камнях на УЗИ, чтобы понять, нужна ли какая-либо тактика в вашем случае.
К кому идти: при бессимптомных камнях достаточно терапевта или гастроэнтеролога, при перенесённой колике вопрос об операции решает хирург. Полезно взять с собой прежние заключения УЗИ: динамика размеров и количества камней за годы помогает оценить ситуацию точнее, чем одно свежее исследование.
Как проходит операция и восстановление
Холецистэктомия — одна из самых частых плановых операций, и представление о ней снимает большую часть страхов.
Как выполняют. Под общим наркозом, через четыре небольших прокола. Пузырь отделяют, проток и артерию пережимают клипсами, пузырь извлекают через прокол. Длительность обычно около часа.
Стационар. При плановой операции без осложнений — от одного до трёх дней. При остром холецистите дольше.
Первые дни. Возможна боль в местах проколов и, что удивляет многих, боль в правом плече — она связана с газом, которым раздувают живот во время операции, и проходит за пару дней.
Возвращение к делам. К обычной активности — примерно через неделю, к тяжёлым нагрузкам и спорту — через месяц по согласованию с хирургом.
Когда обращаться после выписки: нарастающая боль в животе, температура, пожелтение кожи, тёмная моча, рвота, покраснение и выделения в области проколов.
Отдельно про экстренную операцию: при остром холецистите её выполняют в первые дни от начала заболевания — так технически проще и безопаснее, чем спустя недели, когда формируются сращения.
Коротко о главном
Камни, не дающие симптомов, у большинства людей так и остаются немыми, и удалять пузырь в этом случае обычно не нужно.
Опасны не сами камни, а их перемещение: закупорка протока даёт воспаление, желтуху и панкреатит.
«Чистки печени» и желчегонные при камнях противопоказаны — они способны спровоцировать именно то осложнение, которого пытаются избежать.
Боль дольше шести часов, температура с ознобом и желтуха — повод обращаться немедленно, а не ждать, пока «отпустит».
Часто задаваемые вопросы
Нужно ли удалять пузырь при случайно найденных камнях?
Обычно нет: у большинства они не проявляются. Исключения определяет врач.
Можно ли растворить камни?
Редко и не всем: только мелкие холестериновые камни, курсом на годы, с частым возвратом после отмены.
Опасны ли «чистки печени»?
Да. Они провоцируют движение камня и могут вызвать колику, желтуху или панкреатит.
Как распознать колику?
Сильная боль в правом подреберье с отдачей в лопатку, тошнотой, длящаяся от получаса до нескольких часов.
Как живут без желчного пузыря?
Обычно нормально; первые месяцы возможен более жидкий стул, строгая диета пожизненно не нужна.
Когда срочно к врачу?
Боль дольше шести часов, температура с ознобом, желтуха, тёмная моча и светлый стул.
