Чек-лист по протоколу МЗ РК: бронхиальная астма у взрослых

Страница для врача общей практики, фельдшера и медсестры: за пять минут вспомнить, что проверить у взрослого с подозрением на бронхиальную астму или с установленным диагнозом по протоколу МЗ РК, и найти нужный блок в оригинале. Это наш пересказ структуры по полному тексту протокола. Это не копия оригинала и не клиническое руководство. Дозы и схемы лечения мы не приводим: они в разделах протокола. Решения о лечении принимает врач, который видит пациента. Читайте страницу вместе с оригиналом.

О протоколе

Документ называется «Клинический протокол диагностики и лечения. Бронхиальная астма у взрослых» (МКБ-10: J45, J46). Одобрен Объединённой комиссией по качеству медицинских услуг МЗ РК 13 октября 2023 года, протокол №192; разработан в 2019 году, пересмотрен в 2023. Для аллергологов, пульмонологов, врачей общей практики, терапевтов, педиатров, скорой помощи, реаниматологов и функциональной диагностики.

Статус на 24.10.2026: файл лежит в папке «Поток клинические протоколы» каталога ННЦРЗ и скачивается (43 страницы), гриф ОКК на первой странице PDF сверен визуально. Официального реестра утративших силу протоколов не нашли, по данным каталога протокол действует. Пересмотр по Правилам 2020 года положен не реже раза в 5 лет, к октябрю 2028 года (Правила 2026 года не читали).

Оригинал: каталог ННЦРЗ, PDF протокола, версия на medelement.

Что проверить на приёме

  • Проверьте жалобы: два и более симптома из свистящего дыхания, одышки, кашля, стеснения в груди; изменчивость во времени, ухудшение ночью или утром, провокаторы (Диагностика, «Жалобы и анамнез», таблица 7).
  • Проверьте осмотр. Нормальная картина астму не исключает. Крепитация, хрипы на вдохе и односторонняя симптоматика на астму не указывают (Диагностика, «Физикальное обследование»).
  • Проверьте спирометрию с кривой «поток-объём» и бронходилатационным тестом у каждого с подозрением на БА: тест положителен при приросте ОФВ1 не менее 12% и не менее 200 мл (Диагностика, «Инструментальные исследования»).
  • Проверьте пикфлоуметрию, если спирометрии нет: измерения не менее 2 недель, среднесуточная вариабельность ПСВ выше 10% подтверждает диагноз. При нормальной спирометрии протокол предлагает тесты на гиперреактивность и пробную терапию 4 недели (там же, таблицы 6 и 7).
  • Проверьте общий анализ крови с эозинофилами, мокроту, общий и специфические IgE. FeNO в протоколе служит дополнительным маркером и в критерии диагноза не входит (Диагностика, «Лабораторные исследования»).
  • Проверьте альтернативы: ХОБЛ и астма-ХОБЛ, поражения верхних дыхательных путей, ГЭРБ, бронхоэктазы, интерстициальные болезни, туберкулёз, опухоли, лекарственный бронхоспазм (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы) (Дифференциальный диагноз, таблица 9).
  • Проверьте контроль за 4 недели по четырём вопросам: дневные симптомы и препарат скорой помощи чаще 2 раз в неделю, ночные пробуждения, ограничение активности. Ни одного «да»: хороший контроль, 1–2: частичный, 3–4: неконтролируемая астма (таблица 4). Тест ACT, приложение 1: 25 баллов полный контроль, 20–24 хороший, 19 и меньше нет контроля.
  • Проверьте факторы риска обострений: ОФВ1 ниже 60%, тяжёлое обострение за год, интубация или ОРИТ в анамнезе, избыток КДБА, курение, беременность (таблица 4, часть B).

Когда направлять и когда госпитализировать

Тяжесть обострения определяет таблица 5 «Классификации», достаточно одного критерия. Умеренное: усиление симптомов, ПСВ 50–75% лучшего значения. Тяжёлое: ПСВ 33–50%, ЧДД от 25, пульс от 110, не может произнести фразу на одном выдохе. Жизнеугрожающее: ПСВ ниже 33%, цианоз, SpO2 ниже 92%, «немое лёгкое», брадикардия, гипотензия, оглушение, кома. Близкое к фатальному: гиперкапния или потребность в ИВЛ.

  • Экстренная госпитализация (блок «Госпитализация»): умеренное обострение без эффекта амбулаторной терапии (срок один час указан в разделе лечения), тяжёлое обострение, астматический статус.
  • Сразу в ОРИТ: слабые дыхательные усилия, «немое лёгкое», цианоз, брадикардия или гипотензия, спутанность или кома. Из стационара в реанимацию переводят при отсутствии улучшения (Лечение, стационар).
  • Дневной стационар: неконтролируемая БА средней и тяжёлой степени при неэффективности амбулаторной терапии, введения биологических препаратов при повышенном риске реакций, пробы in vivo, невозможные амбулаторно. Плановой круглосуточной госпитализации в этом блоке нет.
  • Высокий риск смерти (Лечение, стационар): в анамнезе жизнеугрожающее обострение, ИВЛ, пневмоторакс; госпитализация за последний год; резкое снижение дозы или отмена ГКС; психологические проблемы; низкая приверженность.
  • Консультации: пульмонолог и (или) аллерголог-иммунолог; ЛОР, ревматолог, кардиолог, фтизиатр, онколог при дифференциальной диагностике. К специалисту по тяжёлой астме направляют при симптомах или обострениях на 4-й ступени при верных технике и приверженности. Биологическую терапию назначает экспертная комиссия региона или республики.
  • Антибиотики при обострении не показаны без признаков лёгочной инфекции или гнойного синусита. Если они есть, откройте чек-лист по пневмонии.

Раздела «красные флаги» в протоколе нет, список собран из блоков классификации, госпитализации и стационара. От себя, из общей клинической логики: при двух и более факторах высокого риска смерти порог госпитализации разумно держать низким.

Контрольные точки наблюдения

  • На каждом визите оценивайте контроль, приверженность и технику ингаляции. Ингалятор назначают после обучения и демонстрации верной техники. Обучение пациента обязательно, план действий письменный.
  • ACT повторяют не позже 3 месяцев от начала терапии.
  • Спирометрия: в начале терапии, через 3–6 месяцев лечения и далее периодически (таблица 4).
  • Визиты: обычно раз в 1–3 месяца после первого, затем каждые 3–12 месяцев. После обострения осмотр в течение недели; после выписки обращение в первичное звено или к специалисту в течение 24 часов.
  • Перед повышением ступени проверьте технику, приверженность, триггеры и диагноз. Понижение возможно после 3 месяцев контроля при низком риске; не снижают при факторах риска, респираторной инфекции, поездках, беременности.
  • Тяжёлую астму диагностируют после 3–4 месяцев лечения на ступенях 4–5 при верной технике и приверженности.
  • Индикаторы эффективности (амбулаторный блок): не более 2 эпизодов дневных симптомов и потребности в КДБА в неделю, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц.
  • Стационар: при обострении поддерживают SpO2 93–95%, выписка при ПСВ выше 80% лучшего или расчётного.

Чего в протоколе нет или что решает врач

Протокол ссылается на GINA 2023 и британское руководство 2019 года. К 24.10.2026 вышла GINA 2026, а совместное руководство BTS/NICE/SIGN NG245 (2024) заменило часть британского SIGN 158 (2019). Мы читали Summary Guide GINA 2026 и NG245, полный отчёт GINA не открывали, поэтому об устаревании протокола не судим.

  • Обструкция определена по-разному: ОФВ1 ниже 80% в критериях, ОФВ1/ФЖЕЛ ниже 0,7 в дифференциальном диагнозе, ниже нижней границы нормы в таблице 7.
  • Отмена ДДБА перед тестом: 15 часов в тексте, 24 и 36 часов в таблицах 7 и 8; в GINA 2026 24 часа для формотерола и салметерола, 48 для вилантерола и индакатерола.
  • Тяжёлое обострение: в таблице 5 ЧДД от 25, пульс от 110, ПСВ 33–50%; в разделе стационара ЧДД выше 30, пульс выше 120, ПСВ ниже 60%, SpO2 ниже 90% (в таблице 5 SpO2 ниже 92% уже жизнеугрожающее). Среднетяжёлое: ПСВ 50–75% в таблице 5, 60–80% в разделе лечения. GINA 2026 для тяжёлого или жизнеугрожающего: SpO2 ниже 92%, ЧДД выше 30, ПСВ ниже 50%. Для лечения дома ПСВ выше 80% в тексте, 60–80% на рисунке 3.
  • Вариабельность ПСВ выше 10% подтверждает диагноз, но в таблице 6 норма менее 8% (два измерения в сутки) и менее 20% (четыре и более).
  • Полную отмену ИГКС протокол не рекомендует, но таблицы 8 и 12 допускают прекратить базисную терапию после 6–12 месяцев без симптомов.
  • Опечатки: «таблица 3» вместо 4, «мг» вместо микрограммов у разовой дозы сальбутамола со спейсером.
  • Порог обратимости 12% и 200 мл совпадает с GINA 2026 и NG245 (она допускает и 10% от должного), вариабельность ПСВ выше 10% совпадает с GINA; NG245 берёт 20% по амплитуде.
  • NG245 у взрослых начинает с эозинофилов или FeNO от 50 ppb, затем спирометрия; регулярную пикфлоуметрию для контроля без особых причин не советует; острые приступы и тяжёлую астму не охватывает.

Инструменты на kazmed.kz

Протокол шкал и калькуляторов не использует: тяжесть обострения оценивают по ПСВ, ЧДД, пульсу, SpO2 и клинике. Калькуляторы сайта, включая NEWS2, к нему не привязаны; все калькуляторы собраны на отдельной странице.

Для пациентов: статья об астме, об ингаляторе и спейсере по технике, о спирометрии и о хроническом бронхите при дифференциальной диагностике.

Частые вопросы

Исключает ли нормальная спирометрия астму?

Нет. Протокол советует повторить её в период симптомов или после отмены бронхолитиков и провести тесты на гиперреактивность бронхов.

Можно ли назначить только бронхолитик короткого действия?

Нет, монотерапия КДБА не рекомендуется. Нужен ИГКС: ежедневно, в составе ИГКС-формотерола по потребности или при каждом применении КДБА.

Когда можно снижать ступень?

Когда контроль держится не менее 3 месяцев и риск обострений низкий. Полную отмену ИГКС у взрослых протокол не рекомендует, но в таблицах 8 и 12 есть оговорки.

Источники

Прокрутить вверх

Болезни от А до Я Симптомы: что делать Навигатор медсправок О проекте Как мы готовим материалы Контакты Политика конфиденциальности Карта сайта Telegram