Чек-лист по протоколу МЗ РК: внебольничная пневмония у взрослых

Страница для врача общей практики, фельдшера и медсестры: за пять минут вспомнить, что проверить у взрослого с подозрением на внебольничную пневмонию по протоколу МЗ РК, и найти нужный блок в оригинале. Это наш пересказ структуры по полному тексту протокола: копией протокола и клиническим руководством он не является. Дозы и схемы антибиотиков мы не приводим: их выбирает врач по разделам протокола. Читайте страницу вместе с оригиналом: решения о лечении принимает врач, который видит пациента.

О протоколе

Документ называется «Клинический протокол диагностики и лечения. Внебольничная пневмония у взрослых». Его одобрила Объединённая комиссия по качеству медицинских услуг МЗ РК 16 сентября 2022 года, протокол №169. Профиль: пульмонология, пациенты: взрослые, включая беременных. Пользователи: врачи общей практики, терапевты, пульмонологи, реаниматологи и другие специалисты.

Статус на 24.10.2026: файл лежит в папке «Поток клинические протоколы» каталога ННЦРЗ и скачивается (39 страниц). Гриф ОКК на первой странице PDF мы сверили визуально. Официального реестра утративших силу протоколов не нашли, поэтому пишем только это: по данным каталога протокол действует. Пересмотр он предусматривает через 5 лет. На medelement страница помечена «2019» (история документа: разработан в 2017, пересмотр в 2019), гриф относится к редакции 2022 года.

Оригинал: каталог ННЦРЗ, PDF протокола и читаемая версия на medelement.

Что проверить на приёме

  • Проверьте жалобы (лихорадка с острым кашлем, одышка, мокрота, боль в груди при дыхании) и физикальные признаки: усиление голосового дрожания, укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, хрипы или крепитация (Диагностика, «Жалобы и анамнез», «Физикальное обследование»).
  • Проверьте пожилых отдельно: типичные признаки могут отсутствовать, а на первый план выходят сонливость и спутанность.
  • Проверьте пульсоксиметрию у всех пациентов с ВП (Диагностика, «Инструментальные исследования»).
  • Проверьте рентгенографию грудной клетки в прямой и боковой проекциях. Если снимок недоступен, диагноз опирается на клинику и локальные симптомы (Диагностика, схема 1).
  • Проверьте общий анализ крови и количественный СРБ: при СРБ выше 100 мг/л специфичность диагноза превышает 90%, при СРБ ниже 20 мг/л пневмония маловероятна (Диагностика, «Лабораторные исследования»).
  • Проверьте признаки нетяжёлой ВП: температура до 38 °С, дыхательная недостаточность не выше 1 степени, стабильная гемодинамика, инфильтрация не более одной доли (Классификация).
  • Проверьте дифференциальный диагноз: туберкулёз, опухоль, ТЭЛА, ХСН, интерстициальные болезни лёгких (таблица 4).
  • Проверьте у госпитализированных ЭКГ и посев мокроты до антибиотика.
  • Проверьте выбор антибиотика: схемы и дозы стоят в таблице 5 (амбулаторно) и таблицах 13 и 14 (стационар). Респираторные фторхинолоны амбулаторно назначают при неэффективности или непереносимости препаратов первого ряда и после консультации пульмонолога (Лечение, амбулатория).

Когда направлять и когда госпитализировать

Плановой госпитализации при ВП в протоколе нет: она всегда экстренная. Амбулаторно лечат только нетяжёлую ВП.

  • Маршрутизация по SMART-COP и SMRT-CO (Госпитализация, таблицы 8–10; схема в PDF в приложении 1). 0–2 балла по SMART-COP или 0–1 по SMRT-CO: амбулаторно при отсутствии других показаний. 3–4 или 2 балла: пульмонология или общий профиль, но сначала сверяют критерии ОРИТ ниже. 5 и более или 3 и более: ОРИТ.
  • ОРИТ по критериям IDSA/ATS (таблица 3): один большой критерий (септический шок с вазопрессорами или дыхательная недостаточность с ИВЛ) либо три и более малых: ЧДД выше 30, PaO2/FiO2 ниже 250, поражение более одной доли, нарушение сознания, повышение мочевины, лейкопения, тромбоцитопения, температура ниже 36 °С, гипотония, требующая агрессивной инфузии (порог гипотермии в протоколе записан по-разному, см. раздел 5).
  • Госпитализацию рассматривают также при температуре ниже 35,0 или от 39,0 °С, лейкоцитах ниже 4,0 или выше 20,0×10⁹/л, креатинине выше 176 мкмоль/л, плевральном выпоте, сепсисе, возрасте старше 60 лет, беременности, сопутствующих болезнях из перечня протокола (ХОБЛ, диабет, ХСН и др.), неэффективности стартовой терапии и невозможности ухода дома.
  • Консультации (Диагностика, «Показания для консультации специалистов»): пульмонолог при тяжёлом или затяжном течении, фтизиатр при подозрении на туберкулёз, онколог при опухоли, торакальный хирург при плеврите и абсцессе, инфекционист при гриппе и COVID-19, акушер-гинеколог при беременности, профильные специалисты по сопутствующим болезням.

Отдельного раздела «красные флаги» в протоколе нет, список собран из блоков госпитализации, консультаций и маршрутизации. Из протокола: при прогрессировании симптомов у амбулаторного пациента нужно оповестить участкового врача или вызвать бригаду 103. От себя, из общей клинической логики и не из протокола: новая спутанность сознания и невозможность пить или принимать таблетки повод не откладывать решение о госпитализации.

Контрольные точки наблюдения

  • Амбулаторно контролируют температуру, пульс, дыхание, АД и сатурацию (если есть пульсоксиметр).
  • Эффективность антибиотика оценивают через 48–72 часа: температура ниже 37,5 °С, меньше интоксикации и дыхательной недостаточности (ЧДД ниже 20–24), лейкоциты ниже 10×10⁹/л. В стационаре без улучшения сравнивают СРБ с исходным: эффект подтверждает снижение более чем на 90%.
  • Антибиотик прекращают при нормальной или невысокой субфебрильной температуре, регрессе симптомов, улучшении анализов, прокальцитонине ниже 0,5 нг/мл или его падении на 90% и более. Остаточный кашель, единичные хрипы и инфильтрация сами по себе не служат безусловным основанием продолжать или менять терапию. Длительность в среднем 5–10 дней при нетяжёлой ВП, около 10 при тяжёлой неуточнённой этиологии, 14–21 при эмпиеме, абсцессе и ряде возбудителей.
  • Перевод на пероральный приём в стационаре: температура ниже 37,5 °С при двух измерениях с интервалом 8 часов, меньше одышки, ясное сознание, нет нарушения всасывания. Не выписывают, если за сутки есть два и более признака: температура выше 37,5 °С, ЧДД 24 и более, ЧСС выше 100, САД 90 и ниже, SpO2 90% на воздухе (знак сравнения в протоколе не указан, см. раздел 5), неадекватный психический статус, неспособность есть без помощи.
  • Очные визиты при амбулаторном ведении: не позже 3-го дня лечения, после окончания курса и через 4–6 недель с контрольным снимком. Дистанционные консультации ежедневно во время лечения; через 3 и 6 месяцев решают, прекращать ли наблюдение.
  • Повторный рентген: не нужен при нетяжёлой ВП, если симптомы ушли за 5–7 дней; через 4–6 недель нужен при сохраняющихся симптомах и риске опухоли (курильщики, старше 50 лет); при тяжёлой ВП с улучшением на 7–10 сутки.

Чего в протоколе нет или что решает врач

Протокол опирается на критерии IDSA/ATS и шкалу SMART-COP.

  • Шкалы. Для решения о госпитализации ATS/IDSA 2019 предпочитает PSI, CURB-65 допускает условно, SMART-COP называет валидированной альтернативой для прогноза ИВЛ или вазопрессоров. NICE NG250 (сентябрь 2025) использует CRB65 в первичном звене и CURB65 в стационаре.
  • Актуальность. Протокол ссылается на NICE CG191, который NICE заменил на NG250. Новинка NG250: у госпитализированных взрослых с ВП высокой тяжести рассмотреть кортикостероид вместе с антибиотиком на 4–7 дней или до выписки. ATS/IDSA 2019 при тяжёлой ВП советует не назначать кортикостероиды рутинно (условная рекомендация), но поддерживает их при рефрактерном септическом шоке. В протоколе МЗ РК рекомендаций по кортикостероидам нет.
  • Прокальцитонин. Протокол использует его для отмены антибиотика. ATS/IDSA советует начинать антибиотик независимо от его уровня; отдельной рекомендации об отмене по нему там нет.
  • Расхождения внутри текста. Порог гипотермии записан как ниже 35,5 (тяжёлое течение), ниже 36 (малый критерий ОРИТ) и ниже 35,0 °С (госпитализация). Сатурация: 90% и ниже для тяжёлой ВП, ниже 92% для кислородотерапии, а в критерии выписки «90%» без знака сравнения. В таблицах 9 и 10 верхние группы баллов записаны с пропусками, ориентируйтесь на текстовое правило. Контрольный снимок через 4–6 недель стоит в плане визитов, а в соседнем абзаце его не требуют, если симптомы ушли за 5–7 дней. Ссылка на «приложение 2» ведёт к схеме, которая в PDF названа приложением 1.

Инструменты на kazmed.kz

Протокол оценивает тяжесть по критериям IDSA/ATS и шкалам SMART-COP и SMRT-CO. Калькулятора этих шкал на сайте нет. CURB-65 протокол не использует (он есть только в списке литературы), NEWS2 нет вовсе. Поэтому калькулятор CURB-65 и калькулятор NEWS2 на kazmed.kz остаются дополнительными инструментами сайта, протокол их не требует.

Для пациентов есть статья о симптомах и лечении пневмонии. По теме также как назначают антибиотики, левофлоксацин и сепсис.

Частые вопросы

Нужно ли считать CURB-65 по протоколу МЗ РК?

Нет. Протокол маршрутизирует пациентов по SMART-COP или SMRT-CO и критериям IDSA/ATS. CURB-65 можно использовать как вспомогательный инструмент.

Можно ли лечить пневмонию в дневном стационаре?

Протокол считает это нецелесообразным: ежедневные поездки нарушают режим и повышают риск осложнений. Нетяжёлую ВП лечат амбулаторно, допускается стационар на дому.

Когда нужен контрольный рентген?

Через 4–6 недель, если симптомы сохраняются или есть риск опухоли (курение, возраст старше 50). Если симптомы при нетяжёлой ВП ушли за 5–7 дней, повторять снимок не требуется.

Источники

Прокрутить вверх

Болезни от А до Я Симптомы: что делать Навигатор медсправок О проекте Как мы готовим материалы Контакты Политика конфиденциальности Карта сайта Telegram