Чек-лист по протоколу МЗ РК: хроническая сердечная недостаточность

Страница для терапевта, врача общей практики, кардиолога, фельдшера и медсестры. За несколько минут она напоминает, что проверить у взрослого пациента с хронической сердечной недостаточностью, когда направлять и госпитализировать и что повторять в динамике. Это краткий пересказ структуры клинического протокола МЗ РК своими словами, с названием блока у каждого пункта. Он не заменяет протокол и не является нашим клиническим руководством. Решения принимает лечащий врач, за дозами и схемами лечения нужно открывать оригинал.

О протоколе

«Клинический протокол диагностики и лечения. Хроническая сердечная недостаточность» одобрен Объединённой комиссией по качеству медицинских услуг (ОКК) МЗ РК от 9 февраля 2023 года, протокол №179. Профиль: кардиология, пациенты: взрослые. Пользователи: терапевты, кардиологи, врачи общей практики. Разработан в 2013 году, пересмотрен в 2018 и 2022.

Статус: действует по данным каталога ННЦРЗ на 24.10.2026. Гриф сверен по PDF и читаемой версии. Официального реестра утративших силу протоколов мы не нашли. Пересмотр предусмотрен через 5 лет.

Оригинал: каталог ННЦРЗ, PDF протокола, читаемая версия на MedElement.

Что проверить на приёме

  • Проверьте жалобы: одышка, ночное удушье, сниженная переносимость нагрузки, усталость, отёки; по отдельности они для диагноза недостаточно точны. Проверьте анамнез: инфаркт, гипертензия, ИБС, диабет, болезнь почек, кардиотоксическая химиотерапия, алкоголь (Диагностика, жалобы и анамнез).
  • Проверьте осмотр: яремные вены, третий тон, верхушечный толчок, отёки, хрипы, пульс, массу тела (Диагностика, физикальное обследование).
  • Проверьте NT-proBNP: ниже 125 пг/мл (BNP ниже 35) делает диагноз маловероятным; для острой СН NT-proBNP ниже 300, BNP ниже 100. Повышают его возраст, анемия, почечная недостаточность, ФП (Диагностика, таблицы 6, 7, 11).
  • Проверьте ЭКГ, ЭхоКГ (ключевое исследование), рентгенографию и анализы: общие крови и мочи, электролиты, креатинин, СКФ, печёночные пробы, глюкоза, липиды, ТТГ (Диагностика, таблицы 6 и 11).
  • Проверьте дефицит железа: ферритин ниже 100 нг/мл или 100–299 при насыщении трансферрина ниже 20% (Лечение, стационар).
  • Проверьте тип СН по ФВ ЛЖ: низкая (ФВ 40% и ниже), улучшенная (ранее 40% и ниже, затем выше 40%), умеренно сниженная (41–49%) и сохранная (50% и выше). Для двух последних нужны признаки повышенного давления наполнения (Классификация, таблица 3).
  • Проверьте класс по NYHA (I–IV) и стадию AHA/ACC (A–D). Тест шестиминутной ходьбы: класс III 151–300 м, IV менее 150 м (Классификация, таблица 4; Диагностика, таблица 10).
  • Проверьте другие причины одышки и отёков: ХОБЛ, ТЭЛА, анемию, гипотиреоз, болезни почек и печени (Дифференциальный диагноз, таблица 14) и образ жизни: соль, вес, жидкость, курение, алкоголь (Лечение, амбулаторно).
  • Проверьте базовую терапию при низкой ФВ: иАПФ или АРНИ, бета-блокатор, антагонист минералокортикоидных рецепторов и иНГКТ-2, при застое диуретик. Сочетать иАПФ или БРА с сакубитрил/валсартаном протокол запрещает. Дозы и схемы: блок «Медикаментозное лечение».

Когда направлять и когда госпитализировать

Консультации (блок «Показания для консультации специалистов»): аритмолог при показаниях к интервенционному лечению аритмий, кардиохирург при показаниях к операции, невролог при цереброваскулярных симптомах, пульмонолог и нефролог при осложнениях, эндокринолог при эндокринной патологии, психолог при депрессии и тревоге.

Плановая госпитализация (блок «Показания для плановой госпитализации»): неустановленная причина ухудшения, рефрактерность к лечению, тяжёлая декомпенсация, полиорганная недостаточность, инвазивные, интервенционные и хирургические вмешательства.

Экстренная госпитализация (блок «Показания для экстренной госпитализации»):

  • острая декомпенсация с клиникой острой сердечной недостаточности;
  • жизнеугрожающие нарушения ритма и проводимости;
  • тромбоэмболические осложнения.

Прогрессирующая СН (таблица 13): несмотря на оптимальное лечение должны сочетаться все четыре признака: класс III или IV по NYHA; тяжёлая дисфункция сердца (например, ФВ 30% и ниже); застой, низкий выброс или злокачественные аритмии с более чем одним незапланированным визитом или госпитализацией за 12 месяцев; тяжёлое снижение переносимости нагрузки (тест ходьбы менее 300 м).

В блоках лечения протокол требует совета специалиста при калии выше 6,0 ммоль/л или креатинине выше 310 мкмоль/л на антагонисте минералокортикоидных рецепторов (препарат отменяют), а также перед началом бета-блокатора при IV классе, обострении менее 4 недель назад, блокаде сердца, ЧСС ниже 50 или систолическом АД ниже 90. Раздела «красные флаги» нет, список собран из блоков о консультациях, госпитализации и лечении. Общая клиническая логика, не протокол: одышка в покое, обморок, боль в груди требуют неотложной оценки.

Контрольные точки наблюдения

Блок «Дальнейшее ведение»:

  • визит не реже раза в 6 месяцев: симптомы, ЧСС и ритм, АД, общий анализ крови, электролиты, функция почек; чаще после выписки и на максимальных дозах, контрольный визит в течение 1–2 недель после выписки;
  • ежедневный контроль массы тела и симптомов; прибавка более 2 кг за 3 дня требует коррекции терапии и сообщения врачу (Лечение, амбулаторно);
  • целевое АД 120–130 и 70–80 мм рт. ст.; гликированный гемоглобин ниже 7,0 при диабете;
  • ЭКГ ежегодно; ЭхоКГ через 3–6 месяцев после оптимизации терапии при низкой ФВ и при ухудшении;
  • ежемесячная оценка приёма базисной терапии.

Индикаторы эффективности: рост ФВ, снижение proBNP, САД 90–130, ДАД 60–85 мм рт. ст., ЧСС 55–115, безопасные калий и креатинин.

Калий, креатинин и СКФ (блоки по препаратам):

  • иАПФ: мочевина, креатинин и калий через 12 недель после начала, ещё через 12 недель после итоговой дозы, затем через 4 месяца; приемлем рост креатинина до 50% (или до 266 мкмоль/л, смотря что меньше) и калий до 5,5 ммоль/л;
  • антагонисты минералокортикоидных рецепторов: биохимия на 1-й и 4-й неделе после начала или повышения дозы, затем на 8-й и 12-й неделе, в 6, 9 и 12 месяцев, далее раз в 4 месяца; калий выше 5,5 или СКФ ниже 30 требуют снижения дозы;
  • диуретики: биохимия через 1–2 недели после начала и повышения дозы.

Чего в протоколе нет или что решает врач

Формула СКФ. Сноска к таблице 6 считает СКФ как коэффициент 41,3 (рост в метрах, креатинин в мг/дл) или 36,5 (рост в см, креатинин в мкмоль/л), умноженный на рост и делённый на креатинин. Это совпадает с прикроватной формулой Шварца 2009 года, которую наш калькулятор Шварца описывает как выведенную у детей с ХБП.

Внутренние расхождения. Масса тела: признак СН при более 2 кг в неделю, повод менять терапию при более 2 кг за 3 дня, повод увеличить диуретик при стойкой прибавке более 1,5–2,0 кг в день (блок бета-блокаторов). Целевое АД 120–130 и 70–80 в блоке наблюдения, САД 90–130 в индикаторах эффективности. Порог ФВ для иАПФ и бета-блокаторов 40%, для антагонистов альдостерона и ивабрадина 35%, хотя в базисной терапии антагонист назначают при ФВ 40% и ниже. Гликированный гемоглобин указан в ммоль/л, что для него не подходит.

Сроки лабораторного контроля. Для иАПФ протокол называет 12 недель. NICE NG106 (обновлено 03.09.2025, 1.7.4) советует проверять почки и электролиты через 1–2 недели после начала иАПФ, АРНИ, БРА или антагониста альдостерона и каждого повышения дозы, затем раз в 3–6 месяцев. Пороги тревоги те же: рост креатинина более чем на 50%, калий выше 5,5 ммоль/л (1.7.5).

Диагностика. Пороги пептида вне острой ситуации (NT-proBNP 125 пг/мл, BNP 35) и три градации ФВ (40% и ниже, 41–49%, 50% и выше) совпадают с ESC 2021 (3.2.1, 4.2.1). Категории «улучшенная ФВ» в таблице ESC 2021 нет: протокол берёт таблицу 3 из AHA/ACC/HFSA 2022 (мы её не открывали). NICE направляет к специалисту в течение 2 недель при NT-proBNP выше 2000 нг/л, в течение 6 недель при 400–2000, а ниже 400 считает СН менее вероятной (1.2.3–1.2.5). Градации срочности по NT-proBNP в протоколе нет.

Инструменты на kazmed.kz

Протокол требует контролировать креатинин и СКФ, калькулятор не называет. Калькулятор СКФ по креатинину считает взрослым по CKD-EPI 2021, иначе, чем сноска протокола; требованием протокола он не служит.

  • Калькулятор QTc: связь слабая. В тексте протокола QT упомянут дважды: как риск при сочетании ивабрадина с верапамилом, дилтиаземом, бета-блокатором, дигоксином или амиодароном и как ЭКГ-признак в таблице 18. Измерять QT протокол не требует.
  • Чек-лист по артериальной гипертензии и чек-лист по ХБП: смежные протоколы. Гипертензия названа условием, ведущим к ХСН; болезнь почек упомянута в анамнезе, среди причин перегрузки объёмом и в показаниях к нефрологу.
  • Статья для пациентов: справочная, протокол её не использует.

Частые вопросы

Какой NT-proBNP делает ХСН маловероятной?

NT-proBNP ниже 125 пг/мл или BNP ниже 35. При подозрении на острую СН NT-proBNP ниже 300, BNP ниже 100.

Как протокол делит СН по ФВ?

Низкая (40% и ниже), улучшенная (была 40% и ниже, стала выше), умеренно сниженная (41–49%), сохранная (50% и выше).

Как часто наблюдать пациента с ХСН?

Не реже раза в 6 месяцев. После выписки контрольный визит в течение 1–2 недель.

Источники

Прокрутить вверх

Болезни от А до Я Симптомы: что делать Навигатор медсправок О проекте Как мы готовим материалы Контакты Политика конфиденциальности Карта сайта Telegram