Денситометрия: что показывает

Денситометрия измеряет минеральную плотность костей и показывает, насколько высок риск перелома. Стандартом считают двухэнергетическую рентгеновскую денситометрию (DXA) поясничного отдела позвоночника и бедра. Результат выдают в виде T-критерия и Z-критерия: это отклонение от эталона, а не диагноз, и трактует его врач вместе с возрастом, переломами в прошлом и принимаемыми лекарствами.

Кость теряет плотность бесшумно. До первого перелома человек ничего не чувствует, поэтому сниженную плотность ловят по возрасту и факторам риска, а не по жалобам. Денситометрия для этого и придумана: за несколько минут она даёт число, с которым уже можно работать. Прочесть это число неправильно легко. Половина тревоги вокруг результатов денситометрии возникает из-за того, что человек сравнивает свой T-критерий с чужим или с прошлым исследованием, сделанным на другом аппарате.

Что показывает денситометрия

Прибор пропускает через тело рентгеновские лучи двух энергий и по разнице их поглощения вычисляет, сколько минерала приходится на единицу площади кости. Отсюда и единица измерения: граммы на квадратный сантиметр. Затем программа переводит эту величину в T-критерий и Z-критерий, чтобы результат можно было сравнить со справочной базой.

Плотность отражает прочность кости лишь отчасти. Кость держит нагрузку не только за счёт минерала: значение имеют микроархитектура, толщина коркового слоя, накопленные микротрещины. DXA видит только минеральную составляющую, поэтому при одинаковом T-критерии два человека ломаются с разной вероятностью.

Чего денситометрия не показывает: причину снижения плотности, состояние хряща и суставов, источник боли в спине. Если поясница болит, снимок плотности эту боль не объяснит. Здесь нужны другие исследования, а про боль в спине и находки на снимках стоит почитать отдельно.

Когда назначают денситометрию

Направление выписывают по совокупности возраста и факторов риска. Рабочая группа по профилактике США в рекомендации 2025 года советует обследовать всех женщин от 65 лет, а женщин в постменопаузе моложе 65 лет при повышенном расчётном риске перелома. По мужчинам данных для однозначной рекомендации там не хватило, и решение принимают индивидуально. Британское руководство 2024 года подходит иначе: сначала считают риск по калькулятору FRAX у любой женщины в постменопаузе и у мужчины от 50 лет, если есть хотя бы один фактор риска, а денситометрию назначают тем, кто попал в промежуточную зону.

Клинический протокол Минздрава Казахстана по остеопорозу построен на том же принципе: сначала оценка риска по FRAX (у женщин в постменопаузе с 40 лет, у мужчин с 50 лет), затем DXA поясничного отдела и шейки бедра по показаниям.

Поводы обсудить обследование раньше возрастных границ:

перелом при минимальной травме после 50 лет, например при падении с высоты собственного роста;
приём глюкокортикоидов в дозе от 5 мг преднизолона в сутки дольше трёх месяцев;
ранняя или хирургическая менопауза до 45 лет;
перелом шейки бедра у матери или отца;
низкая масса тела, курение, регулярный алкоголь;
ревматоидный артрит и другие воспалительные болезни суставов;
болезни, мешающие усвоению пищи, в том числе целиакия и состояния после операций на желудке;
избыток гормонов щитовидной железы, в том числе на фоне передозировки левотироксина;
снижение роста больше чем на 4 см по сравнению с молодостью.

Беременность остаётся противопоказанием: исследование рентгеновское, и без крайней необходимости его не делают.

Как проходит исследование

Человек ложится на стол аппарата одетым. Под голени подкладывают мягкий куб, чтобы распрямить поясничный изгиб, стопы фиксируют так, чтобы бёдра развернулись внутрь. Сканирующая рука медленно проходит над телом. Ничего не вводят, ничего не надевают на кожу, лежать нужно спокойно и не двигаться.

Сканирование одной зоны занимает пару минут, всё исследование вместе с укладкой обычно укладывается в 10–20 минут. Лучевая нагрузка при DXA очень низкая, заметно ниже, чем при обычном рентгеновском снимке. Это одна из причин, по которой денситометрию считают приемлемым методом для планового обследования людей без жалоб.

Измеряют, как правило, две зоны: поясничный отдел позвоночника (позвонки L1–L4) и проксимальный отдел бедра, где считают показатели шейки бедра и всего бедра. Предплечье добавляют отдельно: когда позвоночник и бедро оценить нельзя, при гиперпаратиреозе и когда вес человека превышает предел, рассчитанный для стола аппарата.

Как подготовиться

Голодать и менять питание не нужно, но несколько мелочей влияют на качество снимка:

одежда без молний, кнопок, заклёпок и металлических крючков, лучше простой хлопок или трикотаж;
украшения, часы, ремень и содержимое карманов снимают и убирают;
таблетки кальция в день исследования лучше не пить: нерастворившаяся таблетка попадает в зону поясничного снимка;
рентген с барием, КТ с контрастом и радиоизотопные исследования делают после денситометрии, а не до неё;
предыдущие заключения берут с собой, они нужны для сравнения;
про возможную беременность говорят до начала исследования.

Если металл внутри тела (эндопротез сустава, пластина, винты, цемент после вертебропластики), об этом предупреждают заранее. Зону с металлом не оценивают, и врач выбирает другую область измерения.

Что такое T-критерий и Z-критерий

T-критерий показывает, на сколько стандартных отклонений плотность кости отличается от пиковой плотности у молодых здоровых людей. Эталоном служит база данных NHANES III по женщинам 20–29 лет, и её применяют в том числе для мужчин. T-критерий −1,5 означает, что плотность ниже молодого пика на полтора стандартных отклонения.

Z-критерий сравнивает плотность с ровесниками того же пола и возраста. Он отвечает на другой вопрос: типична ли такая плотность для человека этих лет.

Кому какой показатель. Международное общество клинической денситометрии рекомендует читать результат по T-критерию у женщин после менопаузы и у мужчин от 50 лет. У женщин до менопаузы, у мужчин моложе 50 лет и особенно у детей смотрят Z-критерий, а диагноз по одной плотности не ставят. Z-критерий −2,0 и ниже описывают как результат ниже ожидаемого по возрасту, выше −2,0 как результат в пределах ожидаемого. Это сигнал искать причину, а не готовый диагноз.

Когда это остеопения, а когда остеопороз

Границы задала классификация ВОЗ, и они одинаковы для поясничного отдела, шейки бедра и всего бедра. Диагноз ставят по наименьшему из полученных T-критериев; среднее значение по зонам для этого не используют.

T-критерий	Как это называют
−1,0 и выше	нормальная плотность
от −1,0 до −2,5	остеопения, то есть низкая костная масса
−2,5 и ниже	остеопороз

Остеопения не болезнь и не ранняя стадия, которая обязательно перейдёт в остеопороз. Это описание промежуточного диапазона, в который попадает очень много людей старше 50 лет. У большинства из них лечение не начинают, а работают с питанием, нагрузкой, витамином D и профилактикой падений.

Отдельная ситуация, когда перелом уже случился при небольшой травме. У человека старше 50 лет такой перелом расценивают как признак хрупкости кости независимо от того, что написано в заключении денситометрии. Цифра тогда нужна для выбора и контроля лечения. Подробнее о самом заболевании написано в материале об остеопорозе.

Как читают результат у детей и молодых взрослых

У ребёнка и подростка скелет ещё растёт, поэтому сравнение с пиковой плотностью взрослого человека бессмысленно. Здесь пользуются только Z-критерием, а заключение пишут с поправкой на рост и стадию полового созревания: у ребёнка небольшого роста площадная плотность закономерно выглядит ниже, хотя с костью всё в порядке.

Диагноз остеопороза в детском возрасте по одной плотности не ставят. Для него нужна связка низкой плотности с переломами, которые случились при незначительной травме или повторяются. Исследование обычно назначает специалист, который ведёт основное заболевание: детский эндокринолог, нефролог, невролог при болезнях с ограничением подвижности, онколог после лечения.

У женщин до менопаузы и мужчин моложе 50 лет логика похожая. Низкий Z-критерий в этом возрасте почти всегда означает, что есть вторая болезнь или лекарство, повлиявшее на кость. Поэтому обследование в таких случаях начинают с поиска причины, и сама цифра плотности отходит на второй план.

Что влияет на результат

Поясничный отдел чаще всего и подводит. Всё, что добавляет минерала в зону снимка, завышает плотность и маскирует реальное состояние кости:

остеоартроз позвоночника, остеофиты, склероз замыкательных пластинок;
компрессионный перелом позвонка, где спрессованная костная ткань даёт высокое значение;
кальцинаты в стенке аорты, лежащей прямо перед позвоночником;
металлоконструкции, костный цемент, последствия операций на позвоночнике;
анкилозирующий спондилит с окостенением связок;
выраженный сколиоз, из-за которого позвонки ложатся на снимок под углом.

Поэтому врач функциональной диагностики не просто берёт среднее по четырём позвонкам. Позвонки с переломом, грубыми артрозными изменениями или после ламинэктомии из расчёта исключают. Исключают и позвонок, T-критерий которого отличается от соседнего на 1,0 и больше. Для диагностической оценки должно остаться минимум два пригодных позвонка, иначе смотрят только бедро.

Есть и особенность самого метода. DXA измеряет площадную плотность вместо объёмной, поэтому у людей маленького роста и с тонкими костями результат может выглядеть заниженным, а у крупных завышенным. Это ещё один довод не сравнивать свой T-критерий с чужим.

Почему один показатель не диагноз

T-критерий описывает состояние минерала в двух точках скелета на один конкретный день. Он ничего не знает о том, падает ли человек, какие лекарства принимает и ломал ли кости раньше. Именно поэтому решение о лечении принимают не по одной строке заключения.

Калькулятор FRAX складывает плотность кости с остальным: возрастом, полом, индексом массы тела, переломом в прошлом, переломом шейки бедра у родителей, курением, приёмом глюкокортикоидов, ревматоидным артритом, вторичными причинами остеопороза и алкоголем. На выходе получается вероятность перелома в ближайшие десять лет, и уже её сравнивают с порогом вмешательства.

Параллельно врач ищет причину. Клинический протокол Казахстана предлагает базовый набор анализов: общий анализ крови, кальций и фосфор сыворотки, щелочную фосфатазу, клиренс креатинина, 25(OH)D, а при переломах позвонков дополнительно общий белок с электрофорезом фракций. Сниженная плотность бывает следствием другой болезни: избытка гормонов щитовидной железы, гиперпаратиреоза, мальабсорбции, болезни почек, длительного приёма гормонов. Лечение в таком случае начинают с причины, иначе кость продолжит терять минерал.

Иногда к денситометрии добавляют оценку позвонков на переломы по боковому изображению. Такое дополнение показано, когда T-критерий ниже −1,0 и при этом есть одно из условий: возраст от 70 лет у женщин и от 80 лет у мужчин, снижение роста больше 4 см, перелом позвонка со слов пациента без документов или длительный приём глюкокортикоидов. Британское руководство добавляет к этому списку кифоз, T-критерий −2,5 и ниже и острую боль в спине у человека с факторами риска.

Как часто повторять денситометрию

Костная ткань обновляется медленно, и слишком частые снимки только тревожат. Протокол Минздрава Казахстана называет интервал 1–3 года и оговаривает, что чаще одного раза в год исследование не повторяют.

Сроки подбирают под задачу. Международное общество клинической денситометрии формулирует это так: повторное исследование нужно тогда, когда его результат способен изменить тактику. На фоне антирезорбтивных препаратов значимое изменение плотности редко появляется раньше трёх лет, на фоне анаболической терапии его можно увидеть уже через год. Если человек начал принимать высокие дозы глюкокортикоидов, контроль назначают раньше обычного.

Повторять исследование нужно на том же аппарате, с той же программой и в том же режиме сканирования. Разные производители калибруют приборы по-разному, и абсолютные значения между ними не сопоставимы напрямую. У каждой лаборатории есть своя наименьшая значимая разница, которую считают как 2,77 ошибки воспроизводимости. Допустимой считают величину до 5,0% для всего бедра и до 5,3% для поясничного отдела. Изменение меньше этой границы формально считается отсутствием изменений, даже если цифры в заключении разные.

Что делать с результатом

Бланк денситометрии не документ для самостоятельных решений. С ним идут к врачу, и в Казахстане первая точка это участковый терапевт или врач общей практики в поликлинике по месту прикрепления, а для ребёнка педиатр. Врач смотрит цифры вместе с факторами риска, назначает анализы и решает, нужно ли направление к узкому специалисту. Порядок получения направлений на обследования в рамках ОСМС устроен похожим образом и описан в материале про направление на МРТ и КТ.

Ведение дальше зависит от найденной причины. Клинический протокол относит остеопороз к зоне ответственности врачей общей практики и терапевтов, ревматологов, эндокринологов, гинекологов и травматологов-ортопедов. При вторичных причинах подключают профильного специалиста: при болезни щитовидной железы эндокринолога, при воспалительном артрите ревматолога.

Часть мер не зависит от того, чем закончилось обследование, и работает при любом T-критерии. Британское руководство 2024 года называет такой набор:

не меньше 700 мг кальция в сутки, желательно из еды;
витамин D от 800 МЕ в сутки, дозу подбирают по анализу крови;
нагрузка с весом тела и силовые упражнения, поскольку плавания и велосипеда для кости мало;
отказ от курения;
алкоголь не больше двух порций в сутки;
оценка риска падений и занятия на равновесие, если падения уже были.

Для человека с остеопенией это основная часть плана, для человека с остеопорозом дополнение к лекарствам. Дома имеет смысл заодно убрать скользкие коврики, наладить освещение ночного пути в туалет и проверить, не вызывают ли принимаемые препараты головокружение.

Чего делать не стоит: начинать лечение по интернету. Препараты из группы бисфосфонатов, например алендроновая кислота, отпускаются по рецепту, имеют свои правила приёма и противопоказания, и назначают их не по одному T-критерию. Кальций и витамин D в высоких дозах тоже не безобидны, и дозу подбирают по анализу крови.

Отдельно про приборы, которые измеряют плотность по пятке или пальцу на выставках и в аптеках. Диагностические границы ВОЗ определены только для поясничного отдела, шейки бедра и всего бедра. Результат ультразвукового прибора по пятке не переводится в диагноз и не заменяет DXA, хотя может стать поводом дойти до врача.

Частые заблуждения о денситометрии

«Плотность упала, значит скоро перелом». Прямой связи нет. Плотность это один из вкладов в риск, и человек с остеопенией без других факторов риска ломается реже, чем ровесник с такой же плотностью, который падает, курит и принимает гормоны.

«Раз плотность в норме, о костях можно забыть». Нормальный T-критерий не отменяет риска, если уже был перелом при небольшой травме или человек долго принимает глюкокортикоиды. В таких случаях смотрят на клиническую картину, а не на цифру.

«Денситометрию надо делать каждый год для контроля». Годовой интервал оправдан редко и чаще всего при высоких дозах гормонов. В остальных случаях слишком частое повторение показывает разброс измерений, который легко принять за динамику.

«Позвоночник показал остеопороз, а бедро норму, значит аппарат врёт». Расхождение между зонами обычное дело, и у пожилого человека оно часто объясняется артрозом позвоночника. Врач выбирает, какой зоне верить, и иногда исключает позвоночник из расчёта.

Частые вопросы

Что показывает денситометрия?

Денситометрия измеряет минеральную плотность костной ткани в граммах на квадратный сантиметр и переводит её в T-критерий и Z-критерий. По этим цифрам оценивают, насколько кость прочнее или слабее эталонной, и прикидывают риск перелома в ближайшие годы. Боль в спине, качество суставов и причину снижения плотности денситометрия не показывает.

Как подготовиться к денситометрии?

Специальной диеты и голодания не нужно. Приходят в одежде без молний, кнопок, крючков и металлических вставок, украшения и ремень снимают. Препараты кальция в день исследования лучше не принимать: нерастворившаяся таблетка в кишечнике попадает в зону снимка и искажает результат. Если недавно делали рентген с барием, КТ с контрастом или радиоизотопное исследование, денситометрию откладывают и предупреждают об этом врача.

Чем T-критерий отличается от Z-критерия?

T-критерий сравнивает плотность кости с пиковой плотностью у молодых здоровых людей 20–29 лет, именно по нему ставят диагноз у женщин после менопаузы и у мужчин от 50 лет. Z-критерий сравнивает с ровесниками того же пола, его используют у женщин до менопаузы, у мужчин моложе 50 лет и у детей. Z-критерий ниже −2,0 читают как результат ниже ожидаемого по возрасту и ищут причину, а не ставят диагноз по одной цифре.

Как часто можно делать денситометрию?

Клинический протокол по остеопорозу в Казахстане предусматривает повторное исследование через 1–3 года и не чаще одного раза в год. Более частые снимки бессмысленны: костная ткань меняется медленно, и разница в один-два процента укладывается в погрешность прибора. Сроки подбирают под ситуацию: на фоне некоторых препаратов заметное изменение появляется только через два-три года, при высоких дозах гормонов проверяют раньше.

К какому врачу идти с результатом денситометрии?

Первая точка в Казахстане это участковый терапевт или врач общей практики в поликлинике по месту прикрепления, детей ведёт педиатр. Он смотрит заключение вместе с факторами риска, назначает анализы и решает, нужно ли направление дальше. Остеопорозом занимаются ревматологи, эндокринологи, гинекологи и травматологи-ортопеды, выбор зависит от найденной причины.

Когда обратиться к врачу

Плановая запись к терапевту или врачу общей практики нужна, если денситометрия показала T-критерий −2,5 и ниже, если Z-критерий у человека моложе 50 лет оказался ниже −2,0, если плотность заметно снизилась по сравнению с прошлым исследованием на том же аппарате. Повод прийти без ожидания результатов обследования: рост уменьшился на 4 см и больше, появилась сутулость, одежда стала иначе сидеть.

Раньше плановой очереди стоит обратиться при таких признаках:

перелом после падения с высоты собственного роста или другой небольшой травмы;
боль в спине, которая началась резко и усиливается стоя, а лёжа ослабевает;
боль в пояснице или грудном отделе после подъёма тяжести, кашля или неловкого движения;
повторные переломы без явной причины;
длительный приём глюкокортикоидов без обсуждения защиты костей с врачом;
боль в бедре или паху при опоре на ногу, появившаяся без травмы.

Скорую помощь по номеру 103 вызывают, если после падения человек не может наступить на ногу, нога укоротилась или вывернулась наружу, при сильной боли в спине со слабостью или онемением ног, нарушением мочеиспускания или дефекации, при травме головы с потерей сознания. Пожилому человеку после падения на бок нужен осмотр даже при терпимой боли: перелом шейки бедра иногда остаётся ходячим первые часы.

Источники

International Society for Clinical Densitometry. 2023 ISCD Adult Official Positions, 2023. iscd.org;
US Preventive Services Task Force. Osteoporosis to Prevent Fractures: Screening. Final Recommendation Statement, 2025. uspreventiveservicestaskforce.org;
Slart R.H.J.A. et al. Updated practice guideline for dual-energy X-ray absorptiometry (DXA). European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, 2024. pmc.ncbi.nlm.nih.gov;
Gregson C.L. et al. The 2024 UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Archives of Osteoporosis, 2025. pmc.ncbi.nlm.nih.gov;
Клинический протокол диагностики и лечения «Остеопороз». Клинические протоколы МЗ РК, 2016. diseases.medelement.com.

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.