Гирудотерапия, то есть лечение медицинскими пиявками, имеет одно признанное применение: спасение пересаженных кожных лоскутов и пришитых пальцев или ушей при застое венозной крови. Для варикоза, геморроя, гипертонии и гинекологических болезней надёжных доказательств нет. Ставить пиявок можно только в больнице, и прежде нужно исключить противопоказания.
Слово «гирудотерапия» происходит от латинского названия медицинской пиявки Hirudo medicinalis. Кровопускание пиявками было обычным делом в Европе XIX века, потом почти исчезло и вернулось в 1980-х годах благодаря микрохирургии. Параллельно сохранилась и «народная» гирудотерапия, где пиявок ставят почти от всего. Ниже описано, что о пиявках известно из исследований, где данные слабые, чем процедура опасна и кому её проводить нельзя.
Что такое гирудотерапия и как работает пиявка?
Медицинская пиявка присасывается к коже, прорезает её тремя челюстями и пьёт кровь, одновременно впрыскивая в ранку слюну. За один приём она высасывает примерно 5–15 мл крови и отпадает сама, когда насытится, обычно через 20–45 минут. После этого ранка кровит ещё несколько часов, иногда до суток, и с этой каплей уходит больше крови, чем выпила сама пиявка.
Для лечения используют несколько близких видов: Hirudo medicinalis, Hirudo verbana и Hirudo orientalis. Долгое время их путали между собой, и часть медицинских пиявок, продававшихся под названием Hirudo medicinalis, на самом деле относилась к Hirudo verbana. Для пациента это не так важно, как условия выращивания: в медицине применяют только пиявок с биофабрик, где животных держат в контролируемой воде и не кормят кровью незадолго до продажи.
Действие пиявки складывается из двух вещей. Первая механическая: она удаляет застоявшуюся кровь. Вторая химическая: вещества слюны не дают крови свернуться, расширяют мелкие сосуды и немного обезболивают место укуса. Именно длительное подтекание крови из ранки нужно хирургам, а для большинства «народных» показаний механизм пользы не доказан.
Что содержится в слюне пиявки?
Самое известное вещество слюны пиявки называется гирудин. Это белок, который напрямую блокирует тромбин, главный фермент свёртывания крови. Гирудин выделили ещё в середине XX века, а позже научились получать его генно-инженерным путём. На его основе созданы лекарства из группы прямых ингибиторов тромбина, которые применяют в кардиологии. Но лекарство из очищенного вещества дозируют точно, а сколько гирудина попадёт в кровь от живой пиявки, предсказать нельзя.
Кроме гирудина, в слюне найдено ещё несколько групп веществ:
- калин и другие белки, мешающие тромбоцитам склеиваться;
- гиалуронидаза, которая разрыхляет ткани и помогает слюне распространяться;
- вещества, расширяющие мелкие сосуды;
- ингибиторы ферментов воспаления, например эглины;
- вещества с местным обезболивающим действием, из-за которых укус почти не чувствуется.
Большинство этих молекул изучено в пробирке или на животных. Из того, что вещество в лаборатории подавляет воспаление, не следует, что пиявка на коже вылечит артрит или гастрит. Сторонники гирудотерапии часто перечисляют компоненты слюны как доказательство эффективности, но это аргумент о механизме, а не о результате лечения.
Где гирудотерапия действительно нужна: микрохирургия
Медицинские пиявки нужны в пластической и реконструктивной хирургии, когда пересаженная ткань страдает от венозного застоя. Такое бывает после пришивания отрезанного пальца, уха, кончика носа, губы или после пересадки кожно-мышечного лоскута. Артерии хирург сшить смог, кровь в ткань поступает, а вены слишком мелкие или повреждены, и оттока нет. Лоскут синеет, отекает, и без помощи может погибнуть в течение нескольких дней.
Пиявка в этой ситуации работает как временная вена. Она отсасывает застоявшуюся кровь, а ранка продолжает кровить, пока за несколько дней не прорастут новые мелкие вены. Пиявок ставят повторно, иногда по многу раз в сутки, ориентируясь на цвет лоскута и скорость кровотечения из ранок.
В 2004 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) разрешило продажу медицинских пиявок одной французской биофабрики как медицинского изделия. Разрешение касалось именно хирургических задач: удаление скопившейся крови из пересаженной кожи и восстановление оттока при пришивании частей тела. Это не признание пиявок средством от варикоза или гипертонии.
Даже в хирургии качество доказательств невысокое. В систематическом обзоре 2012 года собрали 277 описанных случаев применения пиявок в пластической хирургии. Успехом закончились около 78% случаев, но половине пациентов понадобилось переливание крови, почти 80% получали антибиотики, а осложнения возникли у каждого пятого. Рандомизированных исследований в этой области почти нет, потому что лоскут нельзя этично оставлять без помощи ради контрольной группы.
Помогают ли пиявки при артрозе коленного сустава?
По артрозу коленного сустава есть несколько небольших контролируемых исследований, и это единственное «немедицинское» показание, где данные хоть как-то изучены. В немецком рандомизированном исследовании 2003 года участвовал 51 пациент. Одной группе однократно ставили 4–6 пиявок на область колена, другая 28 дней мазала колено гелем с диклофенаком. Через неделю боль в группе пиявок уменьшилась заметно сильнее. Потом разница по боли перестала быть значимой, а по функции сустава и скованности сохранялась до конца наблюдения, то есть около трёх месяцев.
Метаанализ 2014 года объединил три рандомизированных и одно нерандомизированное исследование, всего 237 пациентов, и нашёл уменьшение боли и скованности. Метаанализ 2018 года, куда вошли четыре рандомизированных исследования с 264 пациентами, тоже показал улучшение по шкалам боли и функции. При этом нежелательных явлений в группах пиявок было больше, чем в контрольных.
У этих данных есть слабые места:
- исследований мало, все небольшие, многие сделаны одной и той же научной группой;
- участники знали, что им ставят пиявок, и эффект ожидания при боли бывает сильным;
- наблюдение длилось недели и месяцы, а артроз длится годами;
- пиявок сравнивали с мазью, а не с полноценной программой лечения с упражнениями и снижением веса.
Ни одно крупное профессиональное общество ревматологов или ортопедов не включает гирудотерапию в рекомендации по артрозу. Основа лечения артроза остаётся прежней: лечебная физкультура, снижение веса, обезболивающие по назначению врача, при необходимости внутрисуставные уколы и операция. Подробнее об этом написано в статье про лечение артроза коленного сустава.
Есть ли доказательства при варикозе и геморрое?
Качественных доказательств, что пиявки лечат варикоз или геморрой, нет. В литературе встречаются отдельные истории болезни и небольшие наблюдения без контрольной группы, в основном из стран, где гирудотерапия входит в традиционную медицину. По таким работам нельзя отличить действие пиявок от естественного течения болезни.
При варикозе логика «отсосать застоявшуюся кровь» не работает: расширенные вены остаются расширенными, клапаны вен после сеанса не восстанавливаются. Кожа над варикозными венами часто истончена, кровоснабжение у неё хуже, и укус там может долго кровить, превращаться в язву или воспаляться. При варикозном расширении вен помогают компрессионный трикотаж, склеротерапия, лазерные и радиочастотные методы, операция.
При тромбофлебите и тромбозе глубоких вен самолечение пиявками особенно опасно. Пиявка не растворит тромб в глубокой вене, а время на правильное лечение будет потеряно. Отёк и боль в одной ноге, особенно с покраснением и повышением температуры кожи, требуют осмотра врача и ультразвукового исследования вен в тот же день.
С геморроем ситуация похожая. Пиявок ставят на увеличенные узлы, и после этого узел может уменьшиться за счёт оттока крови. Но через ранку в области заднего прохода легко попадает кишечная флора, а кровотечение там труднее контролировать. Современное лечение геморроя включает питание с клетчаткой, местные средства, лигирование узлов латексными кольцами и малоинвазивные операции, и у этих методов есть доказательная база.
Гипертония, гинекология и другие «показания»
Для гипертонии, бесплодия, эндометриоза, воспаления придатков, мастопатии, простатита, кожных болезней, ожирения и «зашлакованности» данных хорошего качества нет. Сайты клиник гирудотерапии нередко приводят длинные списки показаний, но за ними обычно стоят отзывы и описания отдельных пациентов, а не сравнительные исследования.
При гипертонии кровопускание может кратковременно снизить давление, потому что уменьшается объём крови. Через несколько часов или дней давление возвращается. Профилактику инфаркта и инсульта дают только регулярное лечение препаратами и изменение образа жизни, и именно они снижают риск осложнений в исследованиях на десятках тысяч людей. Если давление повышено, первый шаг описан в материале про артериальную гипертензию.
В гинекологии пиявок ставят на область крестца, низ живота, а иногда во влагалище. Последний вариант особенно рискован: слизистая хорошо кровоснабжается, кровотечение остановить сложнее, а инфекция легко распространяется. Бесплодие, эндометриоз и хронические воспаления требуют обследования, ведь за ними могут стоять болезни, которые лечатся вовремя и хорошо.
Есть и те, кто предлагает гирудотерапию вместо лечения диабетических язв, тромбозов или онкологических болезней. Такие обещания опасны, потому что люди откладывают нужную помощь. Пиявка не убирает опухоль и не заменяет антикоагулянты при тромбозе.
Чем опасна гирудотерапия?
Чаще всего после гирудотерапии бывают инфекция и кровотечение. Аллергия и рубцы встречаются реже, но тоже могут доставить много проблем.
Инфекция Aeromonas
В кишечнике медицинской пиявки живут бактерии Aeromonas. Они помогают пиявке переваривать кровь и есть даже у животных с лучших биофабрик. При укусе бактерии могут попасть в ранку и вызвать нагноение, флегмону, гибель пересаженного лоскута, а в тяжёлых случаях сепсис. Описаны случаи с летальным исходом: например, в 2022 году опубликован случай смерти от сепсиса, вызванного Aeromonas veronii, у пациента после операции по поводу рака полости рта, причём тот же штамм нашли у неиспользованных пиявок из той же партии.
Поэтому в хирургии пациентам при гирудотерапии обычно назначают профилактические антибиотики, а некоторые больницы проверяют пиявок на чувствительность бактерий к препаратам. В частных кабинетах и тем более дома такой защиты нет.
Длительное кровотечение и анемия
После того как пиявка отпала, ранка кровит часами. Если пиявок много, а сеансы частые, кровопотеря накапливается. В хирургических сериях около половины пациентов нуждались в переливании крови. При амбулаторной гирудотерапии такие объёмы редки, но у людей с исходно низким гемоглобином, у пожилых и у тех, кто принимает препараты, разжижающие кровь, анемия может развиться заметно быстрее. Её признаки: слабость, одышка при обычной нагрузке, бледность, сердцебиение. Подробнее о них в статье про железодефицитную анемию.
Аллергия и местные реакции
На месте укуса часто бывают зуд, покраснение и отёк, которые проходят за несколько дней. Реже развивается выраженная аллергическая реакция с крапивницей по всему телу, а в отдельных описаниях и анафилаксия. Кроме того, у части людей после серии сеансов увеличиваются ближайшие лимфоузлы.
Рубцы и пигментация
Укус пиявки оставляет характерный трёхлучевой след. У большинства он светлеет, но у людей со склонностью к келоидным рубцам и на смуглой коже могут остаться заметные отметины и пятна на месяцы и годы. Это стоит учитывать, если пиявок предлагают ставить на лицо или зону декольте.
Кому гирудотерапия противопоказана?
Гирудотерапию нельзя проводить людям с нарушенной свёртываемостью крови и тем, кому дополнительная кровопотеря или инфекция грозит тяжёлыми последствиями. Основные противопоказания:
- гемофилия, болезнь Виллебранда и другие нарушения свёртываемости, низкие тромбоциты;
- приём антикоагулянтов и антиагрегантов, включая аспирин для профилактики;
- анемия любой природы;
- беременность и кормление грудью;
- иммунодефицит: ВИЧ-инфекция без лечения, химиотерапия, приём иммунодепрессантов после пересадки органов;
- плохо контролируемый сахарный диабет, при котором раны заживают хуже;
- выраженное нарушение артериального кровотока в той зоне, куда собираются ставить пиявку;
- аллергия на пиявок в прошлом;
- низкое давление и истощение;
- дети, кроме случаев хирургической необходимости в больнице.
Даже в микрохирургии, где польза доказана, врач взвешивает эти факторы. Если человек принимает антикоагулянты по поводу фибрилляции предсердий или после стентирования, отменять их ради пиявок нельзя: риск инсульта или тромбоза стента несопоставимо выше любой возможной пользы гирудотерапии.
Пожилым людям процедура тоже даётся тяжелее. У них чаще бывает скрытая анемия, кожа тоньше и заживает медленнее, а многие одновременно принимают несколько препаратов, влияющих на свёртывание крови. Беременным пиявок не ставят ещё и потому, что безопасность веществ слюны для плода не изучена, а кровопотеря и инфекция во время беременности опасны вдвойне: и для женщины, и для ребёнка.
Почему нельзя ставить пиявок самостоятельно?
Пиявки, пойманные в пруду или реке, могут переносить бактерии, вирусы и паразитов от животных, кровью которых они питались раньше. Их вид невозможно определить на глаз, а часть пресноводных пиявок вообще не сосёт кровь человека и может повредить кожу без всякого смысла. Описаны случаи, когда мелкие водные пиявки попадали в нос, глотку и влагалище при купании и вызывали кровотечения.
Пиявки, которые продают в аптеках или через интернет, выращены на фабриках, но и они не стерильны. Бактерии Aeromonas у них есть всегда. Отдельная проблема в повторном использовании: если одну пиявку ставили нескольким людям, через неё могут передаваться инфекции, передающиеся через кровь, включая гепатиты B и C и ВИЧ. Медицинская пиявка одноразовая, после процедуры её уничтожают.
Дома трудно справиться и с последствиями. Человек не всегда понимает, сколько крови потерял, когда ранку нужно прижать и когда ехать в больницу. Если пиявку отрывают силой, в ранке может остаться часть челюстей, и это повышает риск воспаления. Правильно дождаться, пока она отпадёт сама, или в медицинских условиях отделить её спиртом либо солевым раствором.
В Казахстане гирудотерапию предлагают частные кабинеты, и в систему ГОБМП и ОСМС она не входит. Перед тем как идти к гирудотерапевту, имеет смысл обсудить план с участковым врачом или врачом общей практики в поликлинике прикрепления. Он оценит, нет ли противопоказаний, и посмотрит, получает ли основная болезнь лечение с доказанной пользой.
Если человек всё же решился на процедуру
Если взрослый человек без противопоказаний осознанно выбирает гирудотерапию, например при артрозе колена, риск можно уменьшить. Вот что стоит проверить заранее:
- есть ли у специалиста медицинское образование и действующий сертификат;
- откуда пиявки и есть ли на них документы биофабрики;
- используется ли каждая пиявка один раз и уничтожается ли она после сеанса;
- сдан ли перед курсом общий анализ крови и показатели свёртываемости;
- объяснили ли вам, как ухаживать за ранками и с какими признаками возвращаться.
Вопрос «сколько пиявок нужно» задают чаще всего, но точного ответа у него нет. В исследованиях при артрозе колена ставили 4–6 пиявок за один раз, и одного сеанса хватало для эффекта, который измеряли неделями. В хирургии счёт идёт иначе: пиявок ставят столько и так часто, сколько нужно, чтобы лоскут оставался розовым, иногда по нескольку штук в сутки на протяжении нескольких дней, и параллельно следят за гемоглобином. Длинные курсы из многих сеансов, которые предлагают некоторые частные кабинеты, исследованиями не подкреплены.
Каждая следующая пиявка добавляет ещё одну кровоточащую ранку, поэтому с ростом числа пиявок растут и кровопотеря, и вероятность инфекции. Если специалист предлагает поставить большое количество пиявок за раз или часто повторять сеансы, разумно спросить, на чём основана такая схема, и до начала курса сдать общий анализ крови.
После сеанса на ранки накладывают стерильную впитывающую повязку и меняют её по мере промокания. Подтекание крови несколько часов считается обычным. Мочить ранки, распаривать кожу и расчёсывать места укусов в первые дни не стоит. Если кровь не останавливается дольше суток или повязка быстро промокает насквозь, ранку прижимают чистой салфеткой и обращаются за помощью. Порядок действий при кровотечении описан в статье о том, как остановить кровотечение.
Частые вопросы
Помогает ли гирудотерапия при варикозе?
Надёжных исследований, которые показали бы, что пиявки лечат варикозное расширение вен, нет. Расширенные вены после сеансов не сужаются, а укусы на коже с плохим кровообращением заживают хуже и могут воспаляться. Варикоз лечат компрессией, склеротерапией, лазерными и хирургическими методами по назначению флеболога.
Сколько пиявок ставят за один сеанс?
Единой нормы нет. В исследовании при артрозе коленного сустава ставили 4–6 пиявок однократно, в микрохирургии их число подбирают по цвету и отёку лоскута, иногда меняя пиявок несколько дней подряд. Чем больше пиявок и сеансов, тем выше кровопотеря и риск инфекции.
Можно ли ставить пиявки самостоятельно дома?
Нет. Пиявки из водоёма переносят бактерии и паразитов, а даже выращенные на биофабрике несут в кишечнике бактерию Aeromonas, которая вызывает нагноение ран и сепсис. Ранка после укуса кровит несколько часов, и дома трудно оценить кровопотерю и вовремя заметить инфекцию.
Опасна ли гирудотерапия при приёме препаратов, разжижающих кровь?
Да. Слюна пиявки сама подавляет свёртывание крови, и вместе с антикоагулянтами или антиагрегантами кровотечение из ранок может продолжаться дольше и сильнее обычного. Человеку, который принимает такие препараты, перед любой процедурой нужно обсудить её с лечащим врачом.
Есть ли польза от пиявок при гипертонии?
Доказательств, что гирудотерапия снижает давление на длительный срок или уменьшает риск инфаркта и инсульта, нет. Небольшое снижение давления после потери крови временное. Гипертонию лечат препаратами, подобранными врачом, и изменением образа жизни.
Когда обращаться к врачу после гирудотерапии
К врачу поликлиники или хирургу нужно обратиться в ближайшие сутки, если после сеанса появились:
- покраснение вокруг ранки, которое расширяется, кожа горячая и болезненная;
- гной, неприятный запах из ранки, тёмные или синюшные участки кожи;
- температура выше 38 °C в первые дни после процедуры;
- кровотечение из ранки дольше суток;
- слабость, головокружение при вставании, заметная бледность;
- сыпь и сильный зуд по всему телу.
Скорую помощь по номеру 103 вызывают сразу, если:
- кровотечение не останавливается после 10–15 минут плотного прижатия;
- появились отёк лица, губ или языка, затруднённое дыхание, хрипы после укуса;
- человек теряет сознание или резко ослаб, кожа холодная и липкая;
- высокая температура сочетается с ознобом, спутанностью сознания, учащённым дыханием, падением давления;
- на месте укуса быстро нарастают отёк и сильная боль, кожа темнеет.
Если пиявку ставили человеку, который принимает антикоагулянты, или ребёнку, порог для обращения ниже: любое необычное кровотечение и любая температура требуют осмотра врача.
Источники
- Michalsen A. et al. Effectiveness of leech therapy in osteoarthritis of the knee: a randomized, controlled trial. Annals of Internal Medicine, 2003. PubMed
- Lauche R. et al. A systematic review and meta-analysis of medical leech therapy for osteoarthritis of the knee. Clinical Journal of Pain, 2014. PubMed
- Whitaker I.S. et al. The efficacy of medicinal leeches in plastic and reconstructive surgery: a systematic review of 277 reported clinical cases. Microsurgery, 2012. PubMed
- Sproll C. et al. Lethal Aeromonas veronii sepsis in the course of medicinal leech therapy. Antibiotics (Basel), 2022. PubMed
- Wang H. et al. The efficacy and safety of medical leech therapy for osteoarthritis of the knee: a meta-analysis of randomized controlled trials. International Journal of Surgery, 2018. PubMed
- Hildebrandt J.P., Lemke S. Small bite, large impact: saliva and salivary molecules in the medicinal leech, Hirudo medicinalis. Naturwissenschaften, 2011. PubMed
Фото в начале статьи: Juan Manuel Montejano Lopez, Pexels.
