Ровесник на детской площадке уже просит «дай мяч» и зовёт маму по имени, а ваш ребёнок в два года обходится жестами и парой слов. Родственники говорят, что мальчики всегда начинают позже, что папа тоже молчал до трёх лет, что надо подрезать уздечку. Каждый из этих советов звучит убедительно, но ни один не отвечает на главный вопрос: это вариант нормы или признак нарушения, которое лучше найти сейчас.
Темп речевого развития у детей действительно разный, и разброс в несколько месяцев ничего не значит. При этом у речи есть понятные возрастные ориентиры и признаки, при которых ждать не нужно. Задержка речи чаще всего оказывается симптомом другого состояния. За ней может стоять снижение слуха, расстройство аутистического спектра, общее отставание развития или изолированное речевое нарушение. От причины зависит, кто будет заниматься ребёнком и насколько быстро.
Нормы речевого развития до трёх лет
Речь складывается из двух частей: понимания (что ребёнок слышит и понимает) и собственной речи (что он произносит). Понимание почти всегда идёт впереди. Годовалый малыш может говорить одно слово, но уже знать своё имя, узнавать названия десятка предметов и выполнять просьбу «дай» с жестом. Поэтому, оценивая речь, смотрят на обе стороны сразу.
Ниже ориентиры, на которые опираются педиатры и логопеды. Сроки примерные: к этим возрастам названное умеет большинство детей, и отставание на месяц-другой само по себе ничего не значит.
| Возраст | Что обычно умеет ребёнок |
|---|---|
| 2–3 месяца | гулит, успокаивается от голоса взрослого, поворачивается на звук |
| 6 месяцев | смеётся, «переговаривается» звуками по очереди со взрослым, реагирует на своё имя |
| 9 месяцев | лепечет слогами: «ба-ба», «ма-ма», «да-да», понимает «нельзя» |
| 12 месяцев | первое осмысленное слово, машет «пока», показывает пальцем на то, что хочет |
| 18 месяцев | несколько слов кроме «мама» и «папа», выполняет простую просьбу без подсказки жестом |
| 2 года | около 50 слов, первые фразы из двух слов («мама иди», «дай пить»), показывает картинки в книге |
| 3 года | фразы из трёх и более слов, задаёт вопросы «что?» и «где?», речь в основном понятна посторонним |
Слова в два года часто неполные и искажённые. «Ка» вместо «каша», «бибика» вместо «машина» считаются полноценными словами, если ребёнок стабильно называет ими один и тот же предмет. А вот повторение за взрослым без понимания, которое не используется для общения, словом в этом смысле не считается.
Для недоношенных детей до двух лет развитие оценивают по скорректированному возрасту, то есть отсчитывают от предполагаемой даты родов. Малыш, родившийся на два месяца раньше срока, в год по речи сравнивается с десятимесячными детьми. После двух лет поправку обычно уже не делают.
Речь после трёх лет и произношение звуков
Между тремя и пятью годами словарь растёт очень быстро, фразы становятся длиннее, появляются рассказы о том, что было вчера в садике. К четырём годам ребёнка обычно понимают почти все, даже незнакомые люди, хотя отдельные звуки он ещё произносит неточно. К пяти годам ребёнок пересказывает короткую историю, строит сложные предложения и правильно использует большинство грамматических форм.
Произношение созревает дольше, чем словарь. Шипящие и звук «р» у многих детей устанавливаются к пяти–шести годам, и замена «р» на «л» в три года нормальна. Логопеду стоит показать ребёнка, если в четыре года его плохо понимают посторонние, если звуки пропадают массово, а не по одному-два, или если к шести годам нарушения произношения сохраняются и мешают готовиться к школе.
Отдельная тема: запинки в речи. Повторы слогов и слов в 2–5 лет часто бывают временными и отношения к задержке речи не имеют. Как отличить возрастные запинки от настоящего заикания и когда с ними идти к специалисту, описано в материале про заикание у детей.
Тревожные признаки, с которыми не ждут
Педиатры, в том числе по рекомендациям Американской академии педиатрии, выделяют признаки, при которых ребёнка направляют на обследование без выжидания. Он полезен и родителям, потому что каждый пункт легко проверить дома:
- к 12 месяцам нет лепета и указательного жеста, ребёнок не показывает пальцем и не машет рукой;
- к 16 месяцам нет ни одного слова;
- к 24 месяцам нет собственных фраз из двух слов, не повторённых за взрослым;
- ребёнок не откликается на имя, хотя на другие звуки реагирует;
- в любом возрасте потеря слов или навыков общения, которые уже были.
Последний пункт самый серьёзный. Если ребёнок говорил два десятка слов и перестал, стал меньше смотреть в глаза и играть с родителями, это не повод ждать следующего планового осмотра. Врача нужно посетить в ближайшие дни.
Настораживает и то, как ребёнок общается без слов. Малыш с простой задержкой речи обычно компенсирует её жестами: тянет взрослого за руку к холодильнику, показывает, кивает, приносит игрушку показать. Если жестов мало, ребёнок не следит за взглядом взрослого и не пытается разделить с ним интерес, врачи в первую очередь думают о нарушениях слуха или аутизме.
В Казахстане отслеживать такие признаки на плановых осмотрах помогает программа «Первые 1001 день» и руководство ВОЗ по мониторингу развития GMCD, которое внедряют в поликлиниках. Подробнее о нём в новости про раннее выявление задержки развития.
Слух: причина, которую проверяют первой
Ребёнок учится говорить, слыша речь вокруг. Даже умеренное снижение слуха превращает слова в неразборчивый шум, и речь запаздывает. Родители при этом могут быть уверены, что ребёнок слышит хорошо: он оборачивается на хлопок двери, пугается пылесоса, реагирует на громкий голос. Громкие звуки ребёнок со снижением слуха слышит, а тихую речь в соседней комнате уже нет.
В роддомах Казахстана новорождённым проводят аудиологический скрининг. Нормальный результат скрининга успокаивает, но не гарантирует хорошего слуха на всю жизнь. Некоторые формы тугоухости появляются или нарастают позже, после перенесённых инфекций, менингита, приёма препаратов, токсичных для уха, при наследственных формах.
Самая частая причина временного снижения слуха у малышей связана с жидкостью в среднем ухе после простуды. Такой экссудативный отит часто протекает без боли и температуры, слух снижается на недели и месяцы, а у ребёнка с частыми эпизодами речь может отставать. Признаки и лечение описаны в статье про отит. Если ребёнок постоянно дышит ртом, храпит и часто болеет отитами, врач проверит и аденоиды, которые могут перекрывать слуховую трубу.
Слух можно проверить в любом возрасте, для этого не нужно, чтобы ребёнок что-то говорил или выполнял инструкции. У малышей регистрируют отоакустическую эмиссию или слуховые вызванные потенциалы, состояние среднего уха оценивают тимпанометрией, а с трёх–четырёх лет проводят игровую аудиометрию.
Если снижение слуха подтверждается, ребёнку подбирают слуховые аппараты, а при глубокой глухоте обсуждают кохлеарную имплантацию. Результат тем лучше, чем раньше ребёнок начинает слышать речь, поэтому между обнаружением проблемы и слухопротезированием стараются не терять месяцы. Параллельно с ребёнком занимается сурдопедагог.
Аутизм и другие причины задержки речи
Расстройство аутистического спектра часто впервые замечают именно по речи. Но главный признак аутизма лежит в общении в целом: ребёнок мало смотрит в глаза, не показывает пальцем, чтобы поделиться интересным, не приносит игрушки показать, не откликается на имя, предпочитает играть один и одинаково, может выстраивать предметы в ряд или долго крутить колёса. Речь при аутизме бывает отсутствующей, а бывает своеобразной, с повторением чужих фраз (эхолалией) и странной интонацией.
Для раннего выявления педиатры используют опросник M-CHAT-R/F для детей 16–30 месяцев. Родитель отвечает на 20 вопросов о поведении ребёнка, и результат показывает, нужна ли углублённая оценка. Опросник не ставит диагноз, его ставит детский психиатр после наблюдения и беседы с семьёй.
Другие причины задержки речи:
- изолированное нарушение развития речи: слух, интеллект и общение в норме, но речь развивается медленно и с ошибками, при этом ребёнку нужны занятия с логопедом;
- общая задержка психомоторного развития, когда отстают и речь, и моторика, и игровые навыки;
- неврологические заболевания, например детский церебральный паралич, при котором страдает управление мышцами речевого аппарата;
- генетические синдромы, в том числе синдром Дауна и синдром ломкой X-хромосомы;
- недостаток общения, когда с ребёнком мало разговаривают и надолго оставляют с экраном.
Изолированное речевое нарушение встречается у детей нередко, по данным зарубежных исследований примерно у 7 из 100 детей. Без помощи часть таких детей идёт в школу с трудностями в чтении и письме, поэтому даже при хорошем интеллекте занятия с логопедом не лишние.
Билингвизм, мальчики и гаджеты: что правда
В Казахстане многие семьи говорят дома на двух языках, и двуязычие часто первым подозревают в задержке речи. Исследования этого не подтверждают. Дети, растущие с двумя языками, проходят те же этапы в те же сроки. Словарь на каждом языке по отдельности у них может быть меньше, чем у ровесников с одним языком, но если сложить слова на казахском и русском, получается тот же объём. Смешивание языков в одной фразе («апа, дай су») в раннем возрасте нормально и со временем проходит.
Отказываться от одного языка по совету знакомых не нужно, это лишает ребёнка части общения с близкими. Если же двуязычный ребёнок отстаёт по обоим языкам сразу, он нуждается в обследовании так же, как любой другой. Списывать задержку на двуязычие в такой ситуации опасно: так пропускают снижение слуха и аутизм.
Мальчики в среднем начинают говорить немного позже девочек. Разница составляет месяцы и не выходит за пределы нормы, так что для мальчиков отдельных сроков нет. Молчащий в два года мальчик нуждается в той же проверке, что и девочка.
С экранами связь есть, но в основном через время, которое они отнимают. Мультфильм не отвечает ребёнку, не ждёт его реплики и не подхватывает его слово. Всемирная организация здравоохранения не рекомендует экранное время детям до двух лет, а в 2–4 года советует ограничить его одним часом в день. Работающий фоном телевизор тоже мешает: родители при нём меньше разговаривают с ребёнком.
Мифы: «заговорит сам» и подрезание уздечки
«Заговорит сам» отчасти правда. Среди детей, поздно начавших говорить при нормальном слухе и понимании, многие к школе догоняют сверстников. Проблема в том, что по одному ребёнку в два года это не определить. Выжидание без обследования выгодно, только если ребёнок оказывается из тех, кто догонит. Если же причина в слухе или аутизме, потерянные месяцы приходятся на период, когда мозг сильнее всего откликается на коррекцию.
Истории про знакомого, который молчал до четырёх лет, а потом заговорил предложениями, существуют, но они не отменяют обследования. Проверка слуха и консультация логопеда ничего не отнимают у ребёнка, который догонит сам.
Короткая уздечка языка встречается часто и почти никогда не мешает начать говорить. Ребёнок с короткой уздечкой лепечет, произносит слова и строит фразы в обычные сроки. Иногда она затрудняет кормление грудью или произношение отдельных звуков, например «р» или «л», и тогда вопрос о пластике уздечки решают стоматолог или хирург вместе с логопедом. Подрезать уздечку молчащему ребёнку в надежде, что он заговорит, бесполезно, а операция без показаний остаётся вмешательством со своими рисками.
Ещё несколько распространённых заблуждений:
- ноотропы и «препараты для развития мозга» речь не запускают, в международных клинических рекомендациях по задержке речи их нет;
- логопедический массаж и упражнения для губ и языка без работы над речью заметного эффекта на развитие речи не дают, доказательства их пользы слабые;
- ребёнок не молчит из лени, и требование «скажи, иначе не дам» не учит его говорить, а только превращает общение в стресс.
К кому идти и в каком порядке
Первая точка обращения в Казахстане: участковый педиатр в поликлинике по прикреплению. Не обязательно ждать планового осмотра, можно записаться с жалобой на речь. Педиатр расспрашивает о беременности, родах и развитии, смотрит, как ребёнок играет, понимает просьбы и общается, и решает, к кому направить. Консультации узких специалистов по направлению входят в гарантированный объём помощи и систему обязательного медстрахования, порядок записи уточняют в своей поликлинике.
Обычно маршрут выглядит так:
- сурдолог или ЛОР-врач: проверка слуха и среднего уха, её делают в первую очередь;
- логопед: оценивает понимание, словарь, фразы и звуки и составляет план занятий;
- детский невролог: если задержка сочетается с отставанием моторики, судорогами, изменением мышечного тонуса или потерей навыков;
- детский психиатр или психолог: при подозрении на аутизм;
- генетик: если у ребёнка есть особенности внешности, пороки развития или похожие случаи в семье.
Для детей с подтверждённым нарушением речи в Казахстане есть психолого-медико-педагогические консультации и кабинеты психолого-педагогической коррекции. Там определяют, какие занятия и условия обучения нужны ребёнку, и направляют на коррекционную помощь. О том, как туда попасть в вашем городе, можно узнать у педиатра или в отделе образования.
Какие обследования назначают
Обследование при задержке речи строится в основном на наблюдении и тестах, анализы крови здесь нужны редко. Логопед играет с ребёнком, показывает картинки, просит принести предметы и записывает, что он понимает и произносит. Психолог оценивает игру, внимание и общение. Проверку слуха делают всем детям с задержкой речи, даже если родителям кажется, что со слухом всё в порядке.
Дополнительные исследования назначают по показаниям. Электроэнцефалограмму делают при подозрении на судороги или при потере речи, МРТ головного мозга при неврологических симптомах, генетические тесты при признаках синдрома или сочетании задержки речи с общим отставанием развития. Если у ребёнка изолированная задержка речи при нормальном неврологическом осмотре, МРТ и ЭЭГ «на всякий случай» ничего не добавляют.
Как помочь ребёнку заговорить дома
Занятия с логопедом дают лучший результат, когда родители продолжают их дома. Для малышей до трёх лет основная работа часто и идёт через родителей: специалист учит их, как разговаривать с ребёнком в обычной жизни.
Логопед в первые встречи оценивает речь и ставит цели на ближайшие месяцы: например, чтобы ребёнок начал просить словом вместо жеста или соединять два слова. Занятия для малышей проходят в игре и длятся недолго, а родителям дают задания на неделю. Прогресс оценивают через несколько месяцев и при необходимости меняют план.
Что помогает дома:
- называть вслух то, что вы делаете и что видит ребёнок: «наливаем воду», «вот большая собака»;
- подхватывать и чуть расширять его слова: ребёнок говорит «мяч», вы отвечаете «да, красный мяч»;
- делать паузы и давать время ответить, не договаривать за ребёнка каждый раз;
- читать вслух книжки с картинками каждый день, показывая и называя предметы;
- играть лицом к лицу, чтобы ребёнок видел губы говорящего;
- выключать фоновый телевизор и убирать телефон во время игры.
Не стоит постоянно исправлять ошибки, требовать повторить слово правильно или сравнивать с другими детьми при ребёнке. Если он сказал «пать», достаточно спокойно ответить правильным словом: «да, пора спать». В двуязычной семье удобно, когда каждый взрослый говорит с ребёнком на своём языке, на котором ему естественнее.
Когда обращаться к врачу срочно
В плановом порядке, в течение ближайших недель, ребёнка стоит показать педиатру, если к году нет лепета и жестов, к 16 месяцам нет слов, к двум годам нет фраз, если ребёнок не откликается на имя или его речь в три года не понимают посторонние. С потерей уже освоенных слов и навыков общения к врачу нужно попасть в течение нескольких дней.
Скорую помощь по номеру 103 вызывают, если речь пропала или изменилась внезапно, за часы, и сопровождается другими симптомами:
- слабость в руке или ноге, асимметрия лица, ребёнок перестал ходить;
- судороги, эпизоды «замирания» с потерей сознания;
- речь нарушилась после удара головой или падения;
- высокая температура с вялостью, сонливостью, рвотой, сыпью или напряжением мышц шеи;
- ребёнок не узнаёт родителей, спутан или его трудно разбудить.
Такие ситуации к задержке речевого развития отношения не имеют, это признаки острого поражения мозга, при которых счёт идёт на часы. Обычная задержка речи развивается постепенно, и при ней достаточно спокойно пройти обследование, начиная с педиатра и проверки слуха.
