Дисплазия тазобедренных суставов у детей обычно обнаруживается в первые месяцы жизни: на плановом осмотре, на УЗИ или когда родители замечают, что ножки у малыша разводятся по-разному. Диагноз звучит тревожно, но в большинстве случаев речь идёт о незрелом суставе, который при правильном уходе и наблюдении развивается нормально.
Сложнее, когда головка бедра уже смещена из суставной впадины. Тогда нужны отводящие приспособления, а иногда вправление под наркозом или операция. Ниже описано, как устроена дисплазия, кто в группе риска, какие признаки заслуживают внимания, зачем младенцам делают УЗИ по Графу и как лечат детей разного возраста.
Что такое дисплазия тазобедренного сустава
Тазобедренный сустав образован головкой бедренной кости и вертлужной впадиной таза. У новорождённого обе части в основном хрящевые, и форма впадины окончательно складывается уже после рождения. Правильно развиваться сустав может только тогда, когда головка стоит точно в центре впадины и давит на неё равномерно.
Под дисплазией понимают нарушение этого развития. Врачи используют термин «дисплазия тазобедренного сустава» как общее название для целого ряда состояний, от лёгких до тяжёлых:
- незрелость сустава: впадина мелковата, но головка стоит на месте;
- нестабильность: головка стоит во впадине, но при определённом движении может из неё выходить;
- подвывих: головка частично смещена и касается только края впадины;
- вывих бедра: головка полностью вышла из впадины.
Раньше в отечественной литературе говорили в основном о «врождённом вывихе бедра». Сейчас принято подчёркивать, что состояние может развиваться и после рождения, поэтому однократный нормальный осмотр в роддоме не гарантирует, что сустав останется здоровым.
Незрелость сустава у новорождённых встречается часто и нередко проходит сама в первые недели. Настоящий вывих бедра бывает значительно реже, по распространённым оценкам у одного-двух детей из тысячи. Чаще страдает левый сустав, но процесс бывает и двусторонним.
Дисплазия тазобедренных суставов по МКБ-10
В Международной классификации болезней десятого пересмотра врождённые деформации бедра собраны в рубрике Q65. Код в медицинской документации зависит от того, что именно нашли у ребёнка:
- Q65.0–Q65.2: врождённый вывих бедра, односторонний, двусторонний или неуточнённый;
- Q65.3–Q65.5: врождённый подвывих бедра, также с разделением по сторонам;
- Q65.6: неустойчивое бедро, то есть сустав, склонный к вывиху или подвывиху;
- Q65.8: другие врождённые деформации бедра, сюда относят в том числе врождённую дисплазию вертлужной впадины;
- Q65.9: врождённая деформация бедра неуточнённая.
Для родителей код важен в основном при оформлении направлений и выписок. На тактику лечения больше влияет тип сустава по данным УЗИ и возраст ребёнка.
Почему возникает и кто в группе риска
Точную причину у конкретного ребёнка назвать обычно нельзя. Свою роль играют наследственность, гормоны матери, которые делают связки плода эластичнее, и механические условия в матке в последние недели беременности. После рождения на сустав влияет положение ножек.
Вероятность дисплазии выше, если:
- ребёнок девочка: у девочек дисплазия встречается в несколько раз чаще, чем у мальчиков;
- плод находился в тазовом предлежании, особенно в третьем триместре, независимо от того, родился малыш естественным путём или через кесарево сечение;
- у родителей, братьев или сестёр была дисплазия или вывих бедра;
- беременность первая, было маловодие или крупный плод, то есть в матке было мало места;
- у ребёнка есть кривошея или деформация стоп, которые тоже связаны с тесным положением в матке;
- малыша туго пеленали с выпрямленными и сведёнными ножками.
Роль тугого пеленания хорошо изучена. В положении с вытянутыми и прижатыми друг к другу ногами головка бедра давит на край впадины и может постепенно из неё выходить. В Японии после массовой просветительской кампании против такого пеленания частота вывихов бедра заметно снизилась. Похожие наблюдения есть и в других странах, где существовала традиция туго свивать младенцев.
Отсутствие факторов риска не исключает дисплазию. Многие дети с вывихом бедра рождаются без единого из перечисленных признаков, поэтому осмотр нужен всем.
Признаки дисплазии у младенца
У грудного ребёнка дисплазия не болит и не мешает ему. Он спокойно сосёт грудь, двигает ножками и прибавляет в весе. Поэтому выявляют её прежде всего при осмотре.
Что могут заметить родители
- одна ножка разводится в стороны хуже другой, например при смене подгузника;
- колени на разной высоте, если положить малыша на спину и согнуть ему ножки, поставив стопы на пеленальный столик;
- одна нога выглядит короче или развёрнута стопой наружу;
- складки на бёдрах и под ягодицами расположены несимметрично.
Асимметрия складок сама по себе ненадёжный признак. Её часто видят у здоровых детей, особенно у пухлых. А при двустороннем вывихе складки могут быть одинаковыми, потому что смещены оба сустава. Складки стоит воспринимать только как повод показать ребёнка врачу, диагноз по ним не ставят.
Похожая история со щелчками. Негромкий щелчок при движениях ножкой обычно создают связки и сухожилия, и дисплазию он не означает. Врача интересует другое ощущение: когда головка бедра заметно проскальзывает через край впадины.
Что проверяет врач
В первые недели жизни неонатолог, педиатр или ортопед выполняет пробы Ортолани и Барлоу. При пробе Барлоу врач мягко сводит и отжимает бедро назад, проверяя, не выходит ли головка из впадины. При пробе Ортолани бедро отводят, и вывихнутая головка с характерным толчком возвращается на место. Этот толчок называют симптомом соскальзывания.
Пробы требуют навыка, и самостоятельно повторять их дома не нужно: грубые попытки «проверить» сустав могут повредить нежные ткани. К двум-трём месяцам мышцы становятся сильнее, и пробы теряют информативность. Тогда главным признаком становится ограничение отведения бедра и разная высота коленей, которую называют симптомом Галеацци.
Признаки у ребёнка, который уже ходит
Если дисплазию не заметили в первые месяцы, её могут выявить, когда малыш начинает ходить. Родителей насторожит хромота, ходьба на носочке одной ноги, переваливающаяся «утиная» походка при двустороннем вывихе, выраженный прогиб в пояснице. Многие такие дети начинают ходить в обычные сроки, так что поздний старт ходьбы сам по себе не главный признак.
УЗИ тазобедренных суставов по Графу
У младенцев основной метод диагностики — ультразвук. Головка бедра и вертлужная впадина в первые месяцы в основном хрящевые и на рентгене почти не видны, а на УЗИ хорошо различимы. Исследование безболезненное, без облучения, занимает несколько минут. Ребёнка укладывают на бок в специальную подставку или придерживают, чтобы получить стандартный срез.
Метод австрийского ортопеда Рейнхарда Графа оценивает форму костной и хрящевой крыши впадины. Главный показатель, угол альфа, показывает, насколько глубокая и развитая впадина. По совокупности признаков сустав относят к одному из типов.
| Тип по Графу | Что означает | Обычная тактика |
|---|---|---|
| I (угол альфа 60° и больше) | зрелый сустав | лечения не требуется |
| IIa (50–59°, возраст до 3 месяцев) | физиологическая незрелость | наблюдение и повторное УЗИ |
| IIb (50–59°, старше 3 месяцев) | задержка созревания | чаще отводящее лечение |
| IIc и D (43–49°) | критический или децентрирующийся сустав | отводящее лечение |
| III и IV (меньше 43°) | подвывих или вывих, головка смещена | вправление и удержание сустава |
Таблица упрощённая. Окончательную тактику ортопед выбирает с учётом возраста, данных осмотра и того, как сустав ведёт себя при движении.
Во многих странах УЗИ тазобедренных суставов делают всем младенцам, в других только детям из группы риска и с находками при осмотре. В Казахстане ребёнок первого года жизни наблюдается в поликлинике по месту прикрепления, и УЗИ тазобедренных суставов обычно назначают в рамках этого наблюдения. Когда именно проводить исследование, решает участковый педиатр, при сомнительном результате он направляет к детскому ортопеду или хирургу. О других обследованиях для детей и взрослых есть отдельный материал о том, какие скрининги положены бесплатно.
Слишком раннее УЗИ, в первые дни после рождения, часто показывает незрелость, которая проходит сама. Поэтому тип IIa у ребёнка младше трёх месяцев не повод для паники: врач назначит контроль через несколько недель.
Рентген и другие обследования
Примерно к 4–6 месяцам в головке бедренной кости появляется ядро окостенения, и сустав становится лучше виден на рентгене. С этого возраста рентгенография постепенно заменяет УЗИ. На снимке врач проводит вспомогательные линии, измеряет наклон крыши впадины и оценивает, где стоит головка относительно впадины.
Доза облучения при снимке таза невелика, и без показаний рентген повторно не делают. Если ядра окостенения появляются с опозданием или разного размера, это тоже учитывают при оценке сустава.
Компьютерную томографию и МРТ используют редко: в основном после вправления в гипсовой повязке, чтобы убедиться, что головка стоит на месте, или при планировании операции у детей постарше.
Лечение дисплазии у детей до полугода
Принцип лечения один в любом возрасте: головку бедра нужно поставить в центр впадины и удерживать там, пока сустав не сформируется. У младенцев это достигается положением ножек, согнутых в тазобедренных суставах и разведённых в стороны. В этой позе впадина растёт вокруг головки, и чем раньше начато лечение, тем быстрее и мягче оно проходит.
При незрелом суставе без смещения, типе IIa, ортопед часто ограничивается наблюдением, советами по пеленанию и ношению ребёнка и повторным УЗИ. Массаж и лечебная гимнастика могут входить в план ухода, но смещённую головку они на место не возвращают и не заменяют отводящее лечение.
Стремена Павлика
Стремена Павлика — это мягкая конструкция из нагрудного бандажа и лямок, которые удерживают ножки согнутыми и разведёнными. При этом ребёнок может свободно двигать ногами, и именно движения помогают головке постепенно встать во впадину. Метод широко применяют у детей первых месяцев жизни при нестабильности, подвывихе и вывихе, который вправляется.
Стремена надевает и регулирует ортопед, он же объясняет, как купать ребёнка и менять подгузник. В первое время их обычно носят почти круглосуточно. Контрольные осмотры и УЗИ проводят регулярно, чтобы убедиться, что головка встала на место. Если за несколько недель вправления не произошло, ортопед меняет метод, потому что длительное ношение стремян при невправленном вывихе вредит суставу.
Осложнения редки, но о них нужно знать. Слишком сильное разведение ножек может нарушить кровоснабжение головки бедра, а чрезмерное сгибание иногда сдавливает бедренный нерв: ребёнок перестаёт разгибать ножку в колене и «брыкаться». Поэтому менять натяжение лямок самостоятельно нельзя.
Отводящие шины и ортезы
Жёсткие и полужёсткие отводящие шины фиксируют бёдра в разведённом положении. Их используют, когда стремена не подходят, у детей постарше, после вправления для удержания результата или на завершающем этапе лечения. Конкретную модель подбирает ортопед, и надевать шину, купленную по совету знакомых, без осмотра не стоит.
Вправление и операция у детей постарше
Если лечение начато поздно или стремена не помогли, применяют закрытое вправление. Процедуру проводят в операционной под общим наркозом: ортопед аккуратно ставит головку во впадину, часто контролируя результат с помощью контрастного исследования сустава. Иногда одновременно рассекают натянутое сухожилие приводящей мышцы бедра, чтобы снизить давление на головку.
После вправления накладывают кокситную гипсовую повязку, которая фиксирует таз и обе ноги. Её носят несколько месяцев, периодически меняя под наркозом, затем переходят на отводящий ортез. Уход за ребёнком в гипсе требует терпения: нужно следить за чистотой краёв повязки, кожей под ней и цветом пальцев.
Открытое вправление, то есть операцию с разрезом, выполняют, когда закрытое не удалось или ребёнок уже старше полутора-двух лет. У детей постарше к вправлению часто добавляют остеотомии: хирург меняет форму и положение впадины или угол шейки бедра, чтобы сустав стал стабильным. Как и при сколиозе у подростков, в ортопедии детского возраста результат во многом зависит от того, успели ли начать лечение, пока кости растут.
Что делать родителям: пеленание, ношение, уход
Для всех младенцев, и особенно для детей из группы риска, специалисты рекомендуют свободное положение ножек. Ребёнок должен лежать с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и слегка разведёнными ногами, как лягушонок.
- Если пеленаете, оставляйте в нижней части пелёнки свободу, чтобы ножки сгибались и разводились.
- Выбирайте конверты и спальные мешки, свободные в области бёдер.
- В слинге или эргорюкзаке ребёнок должен сидеть с разведёнными ножками, колени выше ягодиц, опора под бёдрами от колена до колена.
- Приходите на плановые осмотры и УЗИ в назначенные сроки, даже если малыш выглядит здоровым.
- При лечении в стременах или шине носите их ровно так, как сказал ортопед, и не пропускайте контрольные визиты.
Широкое пеленание, когда между ножками прокладывают сложенную пелёнку или используют широкие подгузники, в практике постсоветских поликлиник назначают часто. Как профилактика и при незрелом суставе оно полезно. Подвывих и вывих оно не лечит, и затягивать с отводящим лечением, надеясь на пеленание, нельзя.
Чего делать не стоит
- туго пеленать ребёнка с выпрямленными и сведёнными ножками, в том числе «чтобы ноги были ровными»: кривизна ног так не исправляется;
- самостоятельно снимать стремена или ослаблять лямки, если ребёнок капризничает;
- пытаться дома «вправить» сустав или повторять пробы, которые делал врач;
- заменять лечение у ортопеда только массажем, прогреваниями и физиопроцедурами.
Вопрос о раннем вертикальном положении ребёнка обсуждается. Убедительных данных, что стояние с поддержкой само по себе вызывает дисплазию у здорового малыша, нет. Если же сустав лечится, сроки нагрузки лучше согласовать с ортопедом. Ходунки педиатры не рекомендуют по другой причине: с ними дети чаще получают травмы.
Во время лечения ребёнок может сильнее капризничать первые дни, пока привыкает к стременам или гипсу. Кормить грудью можно, спать на спине тоже. Кожу в складках под лямками и краями повязки осматривают ежедневно, чтобы вовремя заметить опрелости.
Чем опасна нелечёная дисплазия
Лёгкая незрелость сустава в первые месяцы часто исчезает без следа. Иначе обстоит дело с подвывихом и вывихом. Если головка долго стоит вне впадины, впадина остаётся мелкой и заполняется рубцовой и жировой тканью, а на крыле подвздошной кости формируется ложная впадина.
У ребёнка, который начал ходить, это проявляется хромотой и разницей в длине ног. Таз наклоняется в сторону, и позвоночник вынужден компенсировать перекос. Стопы тоже работают неравномерно, поэтому при осмотре таких детей ортопед оценивает не только тазобедренные суставы, но и осанку и своды стоп, как при плоскостопии у детей.
Остаточная дисплазия, даже без явного вывиха, со временем перегружает край впадины. Хрящ изнашивается быстрее, и у взрослых развивается остеоартроз тазобедренного сустава, иногда уже к 30–40 годам. Дисплазия считается одной из частых причин артроза тазобедренного сустава у молодых людей и эндопротезирования в относительно раннем возрасте. Изменённая походка перегружает и колени, и принципы нагрузки там похожи на те, что описаны в статье об артрозе коленного сустава.
Иногда остаточную дисплазию впервые обнаруживают у подростков и молодых женщин, которые приходят с болью в паху после нагрузки. В таком возрасте тоже есть варианты лечения, включая сохраняющие сустав операции, но возможностей меньше, чем у младенца.
Когда обратиться к врачу и когда вызывать скорую
Плановый путь обычно начинается с участкового педиатра в поликлинике прикрепления. Он осматривает ребёнка, назначает УЗИ и при необходимости направляет к детскому ортопеду. Консультации и обследования по направлению, как правило, проводятся в рамках ГОБМП или ОСМС. Записаться на осмотр без отлагательства стоит, если:
- одна ножка разводится хуже другой или колени при согнутых ногах на разной высоте;
- на УЗИ нашли тип IIb и выше или подвывих, а консультации ортопеда ещё не было;
- ребёнок начал ходить и хромает, ходит на носочке или переваливается;
- подросток жалуется на повторяющуюся боль в паху или в бедре после нагрузки;
- в стременах ребёнок перестал разгибать одну ножку в колене;
- под лямками или краями гипса появились покраснение, мокнутие, неприятный запах.
Сама по себе дисплазия неотложным состоянием не бывает. Но есть ситуации, при которых нельзя ждать планового приёма. Вызывайте скорую по номеру 103, если у младенца или малыша поднялась высокая температура и он кричит при любом движении ножкой или перестал ею двигать: так может проявляться гнойное воспаление сустава, которое требует срочной помощи. Скорая нужна и в том случае, когда у ребёнка в гипсовой повязке пальцы ног стали синюшными, бледными или холодными, сильно отекли, а также если малыш в гипсе стал вялым, тяжело дышит или его постоянно рвёт.
В большинстве случаев лечение дисплазии идёт планово, в поликлинике и у ортопеда. Регулярные осмотры и контрольные УЗИ в первые месяцы позволяют заметить смещение головки в том возрасте, когда обычно хватает стремян или шины.
