Рахит знаком нескольким поколениям родителей по рассказам о «кривых ножках» и лысом затылке, и за этой темой тянется много устаревших представлений. На деле речь идёт о конкретном нарушении обмена: растущая кость не получает достаточно минералов и теряет прочность. Чаще всего за этим стоит нехватка витамина D, но не всегда.
Болезнь никуда не делась. Её и сейчас находят у грудных детей, которым не давали витамин D, у недоношенных, у малышей со смуглой кожей и у тех, кто родился перед зимой. Обратная крайность встречается не реже: родители подстраховываются большими дозами капель, и тогда вреда выходит не меньше, чем от дефицита. Поэтому дозу считает педиатр, а инструкция к флакону тут только справочный материал.
Что происходит с костью при рахите
Кость ребёнка растёт в специальных зонах роста на концах трубчатых костей. Там хрящевые клетки выстраиваются рядами, а затем в межклеточное вещество откладываются кальций и фосфор, превращая хрящ в твёрдую кость. Этот процесс называют минерализацией, и для него нужны достаточные концентрации обоих минералов в крови.
Когда кальция или фосфора не хватает, хрящ в зоне роста продолжает нарастать, а затвердеть не успевает. Зона роста расширяется, кость под ней остаётся мягкой и податливой. Под весом тела ноги искривляются, в местах соединения рёбер с хрящами появляются утолщения, запястья становятся шире обычного. Именно поэтому рахит бывает только у растущих детей: после закрытия зон роста тот же дефицит даёт другую картину, остеомаляцию.
Главный поставщик кальция в кровь это витамин D. Он образуется в коже под действием солнечного света и поступает с пищей, затем превращается в печени и почках в активную форму, которая помогает кишечнику всасывать кальций и фосфор. При нехватке витамина D кальций всасывается плохо, организм компенсирует это выбросом паратгормона, тот вытягивает кальций из костей и одновременно заставляет почки терять фосфор. Уровень кальция в крови какое-то время держится нормальным, а кости тем временем страдают.
Почему витамина D не хватает
Основных источника два, и оба легко «проседают». Солнце работает только при прямом попадании лучей на открытую кожу, через стекло и плотную одежду ничего не образуется. В осенне-зимние месяцы в северных широтах угол падения лучей такой, что кожа почти не синтезирует витамин D, сколько бы времени ребёнок ни провёл на улице. В Казахстане это касается периода примерно с ноября по март, а в северных областях он ещё длиннее.
Второй источник, пища, у младенца ограничен по определению. В грудном молоке витамина D мало, даже если мама питается разнообразно. Адаптированные смеси обогащают витамином D, поэтому ребёнок на смеси получает часть нормы с питанием, но полностью это потребность не закрывает, пока объём смеси невелик. Прикорм добавляет немного: жирная рыба, желток, обогащённые продукты.
Кто в группе риска
Дефицит развивается не у всех одинаково быстро. Вероятность выше в таких случаях:
- исключительно грудное вскармливание без добавки витамина D;
- рождение осенью или зимой, мало прогулок, закрытая одежда;
- тёмная кожа: меланин защищает от ультрафиолета и замедляет синтез витамина D;
- недоношенность и низкий вес при рождении, когда запас минералов не успел накопиться к концу беременности;
- дефицит витамина D у матери во время беременности;
- болезни кишечника с нарушением всасывания жиров, включая целиакию, муковисцидоз и холестаз;
- хронические болезни печени и почек, где нарушается превращение витамина D в активную форму;
- приём некоторых противосудорожных препаратов, глюкокортикоидов, рифампицина, ускоряющих распад витамина D.
Отдельная группа это дети, которых после года переводят на однообразный рацион с большим количеством каш и минимумом молочных продуктов. В таком питании мало кальция, а фитаты злаков мешают всасыванию того немногого, что есть. Такой кальцийдефицитный рахит встречается реже, но протекает так же тяжело.
Сочетание нескольких факторов действует сильнее, чем каждый по отдельности. Ребёнок, родившийся зимой на севере страны, находящийся полностью на грудном вскармливании и не получающий добавку, набирает риск сразу по трём позициям. Именно на такие семьи рассчитаны патронажные визиты медсестры и первые осмотры педиатра: назначение витамина D обсуждают в первый же месяц, до появления любых признаков.
Ранние признаки: чему не стоит верить
Поколениями рахит у грудничков «определяли» по двум признакам: ребёнок потеет и у него вытерт затылок. Оба встречаются у здоровых младенцев ровно так же часто, как у больных, и к диагнозу отношения почти не имеют.
Потливость у младенцев объясняется незрелой терморегуляцией: система потоотделения работает неточно, ребёнок легко перегревается в тёплой комнате и под лишним слоем одежды. Голова потеет сильнее всего просто потому, что потовых желёз там много, а теплоотдача с остальной поверхности ограничена одеждой. Облысение затылка тоже имеет простое объяснение: до того как малыш начнёт садиться, он подолгу лежит на спине и поворачивает голову, волосы вытираются о простыню механически. Обычно к первому году они отрастают сами.
Реальные ранние признаки выглядят иначе. Врач обращает внимание на размягчение костей черепа, когда края большого родничка и участки затылочной кости при надавливании пружинят, как теннисный мяч. Родничок остаётся большим и закрывается позже ожидаемого срока. Ребёнок становится беспокойным, хуже спит, теряет аппетит. Такие изменения нельзя оценить по фотографии или на глаз дома, нужен осмотр педиатра.
Вокруг темы держится и несколько других устойчивых заблуждений. Через оконное стекло витамин D в коже не образуется, поэтому дневной сон на застеклённом балконе профилактикой не считается. Толчёная яичная скорлупа не заменяет препараты кальция: состав такого порошка непредсказуем, дозировать его невозможно. Отвары и «укрепляющие» травяные сборы на минерализацию кости не влияют. Домашние ультрафиолетовые лампы детям не назначают: риск ожога кожи и глаз перевешивает пользу, а безопасную дозу облучения дома не подобрать.
Поздние признаки и деформации
Если дефицит держится месяцами, картина становится заметной без специальной подготовки:
- рахитические «чётки»: цепочка утолщений по бокам грудной клетки, там где рёбра переходят в хрящи;
- «браслетки»: расширенные утолщённые запястья, реже такие же утолщения на щиколотках;
- О-образные или Х-образные ноги, которые появляются или резко усиливаются после того, как ребёнок начал ходить;
- выступающие лобные и теменные бугры, уплощённый затылок;
- деформация грудной клетки с поперечной бороздой по линии прикрепления диафрагмы;
- позднее прорезывание зубов, дефекты эмали, ранний кариес;
- мышечная слабость, дряблый живот, задержка моторного развития: ребёнок позже садится, встаёт и начинает ходить;
- боли в ногах, нежелание ходить, переломы при небольших падениях.
Слабость мышц объясняет ту вялость, которую родители иногда принимают за спокойный характер. Ребёнок с выраженным рахитом устаёт от движения, меньше ползает, дольше просится на руки.
Кривизна ног сама по себе ещё не диагноз. У детей до полутора лет физиологический варус ног это норма, к трём годам ноги часто становятся слегка Х-образными и выравниваются к школьному возрасту. Настораживает другое: выраженная асимметрия, искривление, которое усиливается со временем, и сочетание с другими признаками. Похожую тревогу у родителей вызывают плоскостопие и дисплазия тазобедренных суставов, но это самостоятельные состояния с другими причинами и другим ведением.
Другие формы рахита
Часть случаев дефицитом витамина D не объясняется, и обнаруживается это обычно тогда, когда назначенные капли месяц спустя ничего не меняют.
Кальцийдефицитный рахит развивается при достаточном витамине D, но скудном поступлении кальция с пищей. Такое бывает у детей после года при рационе почти без молочных продуктов. Фосфопенические формы связаны с потерей фосфора почками. Самая известная из них, Х-сцепленный гипофосфатемический рахит, передаётся по наследству, проявляется обычно после года, деформации ног при ней выраженные, а обычные профилактические дозы витамина D не помогают.
Есть и редкие наследственные формы, при которых организм не может превратить витамин D в активную форму или не реагирует на него из-за дефекта рецептора. Их лечат другими препаратами, подбором занимается детский эндокринолог. Подозрение возникает, если рахит тяжёлый, начался рано или поздно, есть похожие случаи в семье и нет ответа на стандартную терапию. В таких случаях смотрят на уровень фосфора и его потери с мочой, а при наследственных вариантах обсуждают генетическое исследование и обследование родственников, у которых искривление ног или низкий рост могли остаться нераспознанными с детства.
Какие обследования назначают
Предположение врач строит по осмотру, а подтверждают его анализами крови и снимком. Базовый набор исследований выглядит так.
| Показатель | Что показывает | Типичное изменение |
|---|---|---|
| 25-ОН витамин D | Запас витамина D в организме | Снижен, при выраженном дефиците значительно |
| Кальций общий и ионизированный | Уровень кальция в крови | Нормальный или сниженный |
| Фосфор | Второй минерал костной ткани | Чаще снижен |
| Щелочная фосфатаза | Активность костных клеток | Повышена, нередко в несколько раз |
| Паратгормон | Реакция паращитовидных желёз на нехватку кальция | Повышен |
Повышенная щелочная фосфатаза при нормальном кальции это ранний и чувствительный сигнал, который часто находят до появления деформаций. Дополнительно смотрят креатинин, магний, иногда соотношение кальция и креатинина в моче.
Рентген делают одной зоне, обычно запястью или коленным суставам. На снимке при рахите зона роста расширена, края костей выглядят разлохмаченными и вогнутыми в форме чашечки. Эти же снимки потом используют для оценки эффекта лечения: через несколько недель терапии на границе зоны роста появляется полоска новой минерализованной кости. Денситометрию детям при типичном рахите не назначают, она нужна при других задачах.
Сдавать 25-ОН витамин D всем подряд здоровым детям, которые получают профилактическую добавку, смысла нет. Анализ назначают при подозрении на болезнь, при факторах риска, при хронических болезнях кишечника и почек, а также для контроля лечения. Сложнее с трактовкой результата: единичное значение на нижней границе нормы у ребёнка без жалоб и без изменений в костях диагноза не даёт и лечебных доз не требует.
Профилактика: витамин D с первых дней
Профилактическую добавку витамина D рекомендуют всем детям начиная с первых дней жизни и продолжают круглый год, включая летние месяцы. Летние прогулки не отменяют приём: солнечного облучения, безопасного для детской кожи, обычно недостаточно, а специально загорать младенцам нельзя.
В разных странах профилактические дозы находятся в диапазоне примерно 400–1000 МЕ в сутки, конкретная рекомендация зависит от возраста, широты и национальных протоколов. Дозу для конкретного ребёнка назначает педиатр: он учитывает доношенность, вес, объём получаемой смеси, время года и сопутствующие болезни. Недоношенным детям и детям из групп риска обычно требуется больше, но такой расчёт делает врач: в листке-вкладыше к каплям нужных поправок нет.
Препараты выпускают в виде водного или масляного раствора колекальциферола. Разница между ними для здорового ребёнка невелика, но концентрация в каплях у разных производителей отличается в несколько раз, и в одной капле может быть и 500 МЕ, и 1000 МЕ. Перед первым приёмом стоит сверить концентрацию с назначением врача. Дозу дают с ложки или прямо в рот, а в бутылочку со смесью её лучше не добавлять: часть капель осядет на стенках, и при недопитой порции ребёнок получит меньше положенного.
Ещё одна частая ошибка это двойной приём. Витамин D входит в состав детских поливитаминов, обогащённых каш и некоторых смесей, и если родители добавляют капли, не учитывая эти источники, суточное количество незаметно вырастает. Стоит держать в голове полный список того, что ребёнок получает, и обсуждать его с педиатром при каждом изменении питания.
Прогулки и питание дополняют профилактику, но не заменяют её. Ребёнку постарше полезны жирная рыба, яичный желток, молочные продукты как источник кальция. Кормящей матери разумно поддерживать собственный уровень витамина D, однако через молоко ребёнку передаётся слишком мало, чтобы обойтись без его собственной добавки.
Как лечат рахит
Лечение начинают только после подтверждения диагноза. Лечебные дозы витамина D выше профилактических в несколько раз, назначают их курсом на определённый срок, с контролем анализов, после чего переходят на поддерживающую дозу. Схемы отличаются по возрасту и тяжести, поэтому конкретные цифры в справочной статье не приводят: их выбирает врач и корректирует по результатам.
Вместе с витамином D обеспечивают достаточное поступление кальция. Иногда хватает молочных продуктов в рационе, иногда нужен препарат кальция на время активного восстановления кости. При фосфопенических формах добавляют фосфаты и активные метаболиты витамина D, лечение ведёт эндокринолог.
Первые сдвиги заметны быстро: за 2–4 недели снижается паратгормон, нормализуется фосфор, ребёнок становится активнее. Щелочная фосфатаза приходит в норму медленнее, за несколько месяцев. Деформации костей исправляются дольше всего, и здесь многое зависит от возраста: у детей до двух лет искривление ног после лечения обычно выравнивается самостоятельно за год или два. Тяжёлые деформации у детей постарше иногда требуют ортопедической коррекции, но решение об операции принимают не раньше, чем обмен придёт в норму.
Массаж, лечебная гимнастика и достаточная двигательная активность помогают мышцам восстановиться. А вот тугое пеленание, ограничение ползания и попытки «поставить ребёнка на ножки» раньше срока пользы не приносят.
Пока кость остаётся мягкой, разумно снизить нагрузку на ноги: не пользоваться ходунками и прыгунками, не поощрять долгое стояние. Ребёнок должен много ползать и двигаться на полу, это укрепляет мышцы без осевой нагрузки на голени. Ортопедическую обувь и стельки при рахите не назначают как лечение, они не влияют на минерализацию.
Наблюдение обычно ведёт педиатр, эндокринолога подключают при нетипичном течении, отсутствии ответа на лечение или подозрении на наследственную форму. Если у ребёнка есть болезнь кишечника, почек или печени, лечение рахита ведут параллельно с основным заболеванием, иначе дефицит будет возвращаться.
Передозировка витамина D
Витамин D жирорастворим и накапливается в организме, поэтому избыток не выводится с мочой так же легко, как избыток витамина C. Передозировка почти всегда рукотворная: родители увеличивают дозу «для профилактики», дают препарат в дополнение к смеси и витаминному комплексу или путают капли разной концентрации.
Избыток витамина D поднимает уровень кальция в крови, и симптомы связаны именно с этим:
- рвота, отказ от еды, потеря веса;
- сильная жажда и обильное мочеиспускание;
- запоры;
- вялость, сонливость, мышечная слабость, у детей постарше головная боль;
- при длительном избытке отложение кальция в почках и образование камней.
При подозрении на передозировку приём прекращают и обращаются к врачу: нужно определить кальций крови и оценить состояние почек. Однократная случайно проглоченная лишняя капля опасности не представляет: проблемы создаёт систематическое превышение дозы неделями.
Рахит у подростков и остеомаляция у взрослых
Пока зоны роста открыты, дефицит витамина D может проявиться и в подростковом возрасте. Картина здесь другая: боли в ногах и спине, слабость мышц бёдер, из-за которой трудно подниматься по лестнице, искривление ног, стрессовые переломы. Риск выше у подростков с закрытой одеждой, малым временем на улице и однообразным питанием.
После закрытия зон роста то же нарушение минерализации называют остеомаляцией. Кость сохраняет нормальный объём, но становится недостаточно твёрдой: появляются разлитые боли в костях таза, рёбер и бёдер, слабость, переваливающаяся походка. Остеомаляцию нередко путают с остеопорозом, хотя механизмы разные: при остеопорозе кости становится меньше, а при остеомаляции она плохо пропитана минералами. Различить их помогают анализы, прежде всего щелочная фосфатаза, фосфор и 25-ОН витамин D.
Когда обратиться к врачу
Плановый повод для обращения к участковому педиатру появляется, если родитель замечает утолщения на запястьях или по краям грудной клетки, заметное искривление ног после начала ходьбы, большой родничок, который не закрывается к ожидаемому сроку, отсутствие первых зубов к году, а также если ребёнок заметно позже сверстников начал сидеть и ходить или жалуется на боли в ногах. Поводом будет и перелом после незначительного падения. Педиатр в поликлинике прикрепления осматривает ребёнка, назначает анализы и при необходимости даёт направление к эндокринологу или ортопеду в рамках гарантированного объёма помощи.
Срочная помощь нужна при признаках резкого падения кальция в крови. Скорую по номеру 103 вызывают, если у ребёнка случились судороги, возникли подёргивания мышц лица и кистей, появился шумный затруднённый вдох со спазмом гортани, эпизод остановки дыхания или ребёнок перестал реагировать на обращение. Такие ситуации бывают при тяжёлом рахите у младенцев и требуют помощи в больнице, а не дома.
Если рахит уже подтверждён, лечение продолжают до нормализации анализов и не бросают его при первом улучшении самочувствия. Контрольные визиты назначают через несколько недель и затем через несколько месяцев, чтобы убедиться, что кость восстанавливается, и вовремя перейти на поддерживающую дозу.
