Кривошея у новорождённого: лечение

Кривошея у новорождённого — стойкий наклон головы к одному плечу с поворотом подбородка в противоположную сторону. Чаще всего она мышечная: укорочена грудино-ключично-сосцевидная мышца с одной стороны. Лечение начинают с ежедневных растяжек, смены укладок и выкладывания на живот; если начать до трёх месяцев, шея выпрямляется почти у всех детей.

Наклон головы у младенца замечают по-разному. Кто-то видит его на второй день в роддоме, кто-то в месяц на приёме у ортопеда, а кто-то только на фотографиях, где ребёнок всегда снят с одного ракурса. Дальше о том, какие бывают формы кривошеи, что реально помогает, какие обследования назначают в Казахстане и по каким признакам понятно, что дело не в мышце.

Почему у новорождённого голова наклонена в одну сторону

Наклон появляется потому, что мышцы, поворачивающие голову, работают несимметрично. Голова уходит к плечу с той стороны, где мышца короче, а подбородок разворачивается в другую сторону. Ребёнок не может это исправить: он ещё не управляет шеей настолько, чтобы преодолеть тягу.

Причин у такой асимметрии несколько, и ортопеды делят их по тому, какая ткань пострадала:

мышечная (миогенная) кривошея, когда укорочена и уплотнена грудино-ключично-сосцевидная мышца;
позиционная, когда мышцы не изменены, но ребёнок привык лежать головой в одну сторону;
костная (остеогенная), связанная с аномалиями шейных позвонков;
неврогенная, при поражении нервной системы или родовой травме плечевого сплетения;
глазная, когда ребёнок компенсирует наклоном косоглазие или нистагм;
воспалительная, чаще у детей постарше, после ангины или лимфаденита.

Клинический протокол Министерства здравоохранения Казахстана перечисляет ещё дерматогенную, десмогенную и артрогенную формы, но у младенцев они встречаются редко. На практике педиатру и ортопеду надо прежде всего отличить мышечную кривошею от позиционной и не пропустить причины, которые к мышце отношения не имеют.

Чем мышечная кривошея отличается от позиционной

Главное различие в объёме поворота. При позиционном предпочтении голова свободно поворачивается в обе стороны, подбородок можно без сопротивления довести до плеча, просто ребёнок привычно лежит на одном боку. При мышечной кривошее поворот в одну сторону ограничен, и в конце движения чувствуется упругое препятствие.

Второй признак: уплотнение. Примерно у трети детей с мышечной формой в первые недели на шее прощупывается плотный узел размером с виноградину, иногда его называют псевдоопухолью. Это не новообразование: внутри мышцы после растяжения или длительного сдавления формируется участок соединительной ткани. Узел обычно уменьшается сам к 4–6 месяцам, а вот укорочение мышцы без занятий остаётся.

Врачи смотрят ещё и на то, как наклон сочетается с поворотом. При типичной мышечной кривошее голова наклонена в одну сторону, а лицо повёрнуто в другую. Если наклон и поворот идут в одну и ту же сторону, если наклон появился внезапно у ребёнка старше полугода или меняет сторону, мышца тут ни при чём и нужно искать другую причину.

Когда кривошея становится заметной

Чаще всего в первые две-четыре недели. Осмотреть шею и проверить объём поворота головы рекомендуют уже в первые дни жизни, но в роддоме лёгкую асимметрию легко не увидеть: новорождённый почти всё время спит в позе эмбриона. Плотный узел на мышце, если он есть, становится хорошо ощутим к концу второй недели.

В Казахстане у родителей есть удобная контрольная точка: профилактический осмотр в поликлинике в возрасте одного месяца, где ребёнка смотрят педиатр, невролог и ортопед. Именно на этом приёме мышечную кривошею находят чаще всего. Если до месяца вы заметили, что ребёнок всегда лежит головой в одну сторону и сопротивляется повороту в другую, ждать планового визита не нужно, достаточно записаться к участковому педиатру раньше.

Более поздние находки тоже бывают. К 3–4 месяцам ребёнок начинает уверенно держать голову, и асимметрия становится очевидной: одно плечо приподнято, голова в положении сидя клонится вбок, малыш тянется за игрушкой только одной рукой.

Почему возникает врождённая мышечная кривошея

Точного механизма никто не доказал. Наиболее принятая версия: мышца страдает внутриутробно или в родах от сдавления и нарушения кровоснабжения, после чего часть волокон замещается рубцовой тканью и мышца перестаёт растягиваться вместе с ростом шеи.

Факторы, при которых кривошею находят чаще:

первые роды у матери;
тазовое предлежание или неудобное положение плода в конце беременности;
затяжные роды, применение вакуум-экстракции или щипцов;
крупный плод и большая длина тела при рождении;
многоплодная беременность, маловодие.

Кривошея нередко идёт в комплекте с другими последствиями тесного положения плода. Чаще обычного у таких детей находят дисплазию тазобедренных суставов, деформации стоп, повреждение плечевого сплетения. Поэтому ортопед на приёме смотрит не только шею.

Что делает врач на осмотре и нужны ли УЗИ и рентген

Диагноз ставят руками, на осмотре. Врач измеряет, насколько голова поворачивается и наклоняется в каждую сторону, прощупывает обе грудино-ключично-сосцевидные мышцы, оценивает симметрию лица и черепа, проверяет мышечный тонус, зрение, движения рук и разведение бёдер.

УЗИ мягких тканей шеи назначают не всегда. Оно показывает структуру мышцы и размер уплотнения, помогает отличить мышечное поражение от увеличенного лимфоузла или кисты, но само по себе лечение не меняет. Рентген шейного отдела позвоночника протокол МЗ РК рекомендует, когда надо исключить костную патологию: сращение позвонков при синдроме Клиппеля-Фейля, воспаление, опухоль. Компьютерную томографию используют в сложных случаях, детям её стараются не делать без веской причины.

Отдельно педиатр решает, не нужен ли невролог или офтальмолог. Консультацию невролога протокол упоминает прямо: она нужна, чтобы исключить поражение периферической нервной системы. Ребёнка с необычным вариантом наклона, с задержкой моторного развития или с подёргиванием глаз обследуют шире, потому что за наклоном головы могут стоять и нарушение зрения, и неврологические заболевания вплоть до ДЦП.

Как кривошея связана с плагиоцефалией

Ребёнок с ограниченным поворотом шеи лежит на одном и том же участке затылка, и податливая кость постепенно уплощается: развивается позиционная плагиоцефалия. По данным Американской академии педиатрии, около 85% детей с кривошеей получают такое изменение формы головы.

Обратная связь тоже есть. Когда затылок с одной стороны уплощён, ребёнку физически удобнее лежать именно на плоском месте, и голова снова разворачивается туда же. Наклон и уплощение поддерживают друг друга. Вместе с черепом смещается лицо: ухо уходит вперёд, глазница и щека с одной стороны выглядят иначе.

На мозг позиционная плагиоцефалия не влияет и задержки развития не вызывает. Череп наиболее податлив в первые месяцы, поэтому смена укладок и выкладывание на живот работают тем лучше, чем раньше их начали; после 5–6 месяцев эффект от одних только позиционных мер заметно снижается. Важно не перепутать её с краниосиностозом, преждевременным сращением швов черепа. Там форма головы меняется иначе и требуется хирург.

Корригирующий шлем обсуждают отдельно и далеко не всем. Его рассматривают при выраженном уплощении, которое к 5–6 месяцам не уменьшилось на фоне смены укладок, выкладывания на живот и занятий с шеей. Шлем оставляет свободное место там, куда кость должна дорасти, и не сдавливает голову. Поэтому работает он только в период активного роста головы, примерно до года. Лёгкие и умеренные формы обычно сглаживаются без него, и начинать с покупки ортеза, не наладив положение ребёнка в течение дня, бессмысленно.

Что менять дома: укладки, ношение, кормление

Смысл всех домашних мер один: сделать так, чтобы ребёнок сам поворачивал голову в трудную сторону, а не в привычную. Перестраивают весь день целиком, от положения кроватки до того, на какой руке ребёнка носят.

меняйте положение кроватки или самого ребёнка в ней, чтобы интересное (окно, дверь, взрослые) оказывалось со «сложной» стороны;
игрушки, свет и голос предлагайте с той стороны, куда поворот даётся хуже;
при кормлении чередуйте грудь и руку, даже если из одного положения удобнее;
носите ребёнка на руках так, чтобы голова мягко разворачивалась в нужную сторону;
сократите время в автокресле, шезлонге и качелях: там голова фиксирована в одной позе. ВОЗ в рекомендациях для детей до года прямо советует ограничивать время в удерживающих устройствах;
спать ребёнок должен на спине, это правило при кривошее не отменяется.

Отдельно стоит выкладывание на живот в бодрствовании. Это единственное время, когда затылок не давит на поверхность, а мышцы шеи и спины работают против силы тяжести. Американская академия педиатрии советует постепенно довести суммарное время до часа в день, разбив его на короткие подходы после каждого пробуждения и смены подгузника. Начинают с одной-двух минут, ребёнок в это время под присмотром.

Что даёт гимнастика и как её делают

Растяжка возвращает мышце длину, и это основа лечения. Занятия строятся из двух частей: пассивной, когда взрослый аккуратно доводит голову ребёнка до предела поворота и наклона и удерживает несколько секунд, и активной, когда малыш сам тянется за игрушкой или голосом в нужную сторону.

Упражнения показывает врач или специалист по лечебной физкультуре, потому что важны и направление движения, и сила. Растягивают медленно, до лёгкого натяжения, без рывков; ребёнок при правильном выполнении не кричит от боли. Повторяют несколько раз в день, короткими подходами, лучше всего после сна, когда малыш спокоен и сыт.

Параллельно работают над симметричными движениями всего тела: перевороты в обе стороны, опора на обе руки, слежение глазами за предметом через среднюю линию. Шея редко бывает изолированной проблемой, и если ребёнок привык всё делать одной половиной тела, наклон вернётся.

Родителям обычно тяжелее всего с регулярностью. Пять минут гимнастики каждый день дают больше, чем час раз в неделю, но в первые месяцы жизни любой режим рассыпается. Помогает привязать занятия к уже существующим событиям дня: перед кормлением, после смены подгузника, после купания. Если ребёнок явно протестует, силу не увеличивают, а сокращают подход и возвращаются к нему позже.

Нужны ли массаж и физиотерапия

Международные рекомендации относят массаж, тейпирование, ортезы и инъекции ботулотоксина к вспомогательным методам. Их добавляют, когда растяжка, активные движения и смена укладок за несколько недель не дали ожидаемого результата. Заменять ими гимнастику смысла нет: длину мышце возвращает растяжение, а не разминание.

Протокол МЗ РК среди физиотерапевтических процедур называет электрофорез и аппликации с лидазой, а также корригирующие укладки и ортопедические изделия. Направление на массаж и физиопроцедуры в поликлинике по месту прикрепления выписывает педиатр или ортопед, курс проводит медицинский работник. Разминать плотный тяж на шее самостоятельно не нужно: сильное давление болезненно, и ребёнок начинает сопротивляться любым прикосновениям к шее.

Воротник Шанца и другие фиксаторы применяют по назначению, обычно у детей постарше и при остаточном наклоне. Круглосуточное ношение без осмотра врача только ослабляет мышцы.

Сколько длится лечение и от чего зависит результат

Срок определяется возрастом, в котором начали заниматься. Клиническое руководство Американской ассоциации физической терапии приводит такие цифры по детям, получавшим консервативное лечение:

Возраст начала занятий	Доля отличных результатов	Средняя длительность
до 1 месяца	99%	около 1,5 месяца
1–3 месяца	89%	около 6 месяцев
3–6 месяцев	62%	около 7 месяцев
6–12 месяцев	19%	около 9 месяцев

На практике это значит, что месяц ожидания обходится дороже нескольких месяцев занятий. У детей, начавших лечение до 3–4 месяцев, хороший результат получают в 92–100% случаев, а операция требуется меньше чем одному ребёнку из ста.

На скорость влияет и тяжесть: чем больше разница в повороте между сторонами и чем крупнее уплотнение в мышце, тем дольше идёт восстановление. Занятия прекращают, когда объём движений в обе стороны различается не больше чем на несколько градусов, ребёнок сам держит голову прямо, двигается симметрично и развивается по возрасту.

Что будет, если кривошею не лечить

Последствия накапливаются медленно и касаются не только шеи. Мышца растёт хуже, чем остальной скелет, поэтому с каждым месяцем разница в длине сторон увеличивается, а вместе с ней и наклон.

Самое заметное для родителей изменение это асимметрия лица. Череп и мягкие ткани растут под нагрузкой, и при постоянном наклоне половина лица с поражённой стороны постепенно становится короче: глазная щель сужается, щека уплощается, ухо смещается. У детей до года такие изменения обратимы, после трёх лет они уже остаются.

Страдает и моторное развитие. Ребёнок, которому неудобно поворачивать голову, позже начинает опираться на обе руки, переворачивается только через одну сторону, хуже удерживает равновесие сидя. С развитием мозга это не связано: половину возможных движений ребёнок просто не пробует и осваивает их позже. Обычно всё выравнивается, как только шея начинает работать нормально.

У детей постарше нелеченая кривошея закрепляется в положении всего корпуса: одно плечо выше другого, позвоночник компенсирует наклон изгибом. Настоящего сколиоза из кривошеи не вырастает, но привычная асимметричная поза мешает и на осмотрах перед школой попадает в заключение ортопеда.

Когда нужен ортопед и когда доходит до операции

К ортопеду ребёнка направляют сразу, как только заметили стойкий наклон головы или ограничение поворота. Это не срочный визит, но и откладывать его на «после трёх месяцев» не стоит. Повторная консультация нужна, если за 4–6 недель регулярных занятий изменений нет или прогресс остановился.

Операцию обсуждают редко и не раньше, чем исчерпаны возможности консервативного лечения. Протокол МЗ РК формулирует показание так: кривошея, не поддающаяся консервативному лечению, а также рецидив после ранее выполненной операции. Обычно речь идёт о детях старше года с сохраняющимся ограничением поворота и нарастающей асимметрией лица.

Суть вмешательства в том, чтобы пересечь или удлинить укороченные ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После операции накладывают гипсовую повязку примерно на 6 недель, затем возвращаются к гимнастике и массажу: без реабилитации мышца укорачивается снова. Плановые ортопедические операции детям в Казахстане выполняют по направлению в рамках гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи.

Чего делать не нужно

Часть привычных советов при кривошее либо бесполезна, либо мешает.

подкладывать валики и «ортопедические» подушки для сна: это противоречит правилам безопасного сна на спине;
класть ребёнка спать на живот, чтобы «разгрузить» затылок;
ждать, что мышечная кривошея пройдёт сама: без растяжки она обычно не проходит;
греть уплотнение на шее, растирать его мазями, давить на него пальцами;
идти к мануальному терапевту или костоправу с резкими приёмами на шее младенца;
покупать корригирующий шлем по совету из интернета, без осмотра врача и оценки формы черепа.

Ещё одно заблуждение: наклон головы считают безобидным в любом случае. Он бывает единственным видимым признаком нарушения зрения, неврологического заболевания или патологии шейных позвонков. Именно поэтому первый шаг это осмотр, а не поиск упражнений по видео.

Частые вопросы

Во сколько месяцев проходит кривошея у новорождённого?

Это зависит от того, когда начали заниматься. Если растяжки и смену укладок начали на первом месяце жизни, шея обычно выравнивается примерно за полтора месяца. При старте в 1–3 месяца лечение занимает около полугода, при старте после полугода растягивается на 9 месяцев и дольше. Сама по себе, без занятий, мышечная кривошея проходит редко.

Можно ли делать массаж при кривошее самому дома?

Родители дома делают не массаж, а растяжку и упражнения, которым их обучает врач или специалист по лечебной физкультуре. Массаж шеи назначает врач, и делает его человек с медицинским образованием. Разминать плотный тяж на шее силой нельзя: грубое давление усиливает боль, и ребёнок начинает сопротивляться любым занятиям.

Нужен ли воротник Шанца при кривошее у грудничка?

Не всем. Воротник и другие фиксаторы относятся к вспомогательным средствам: их подключают, когда одних упражнений и укладок оказалось мало, и назначает их врач. Основой лечения остаются растяжка, активные движения и правильное положение ребёнка в течение дня. Носить воротник постоянно и без осмотра не нужно.

Чем кривошея отличается от привычки держать голову в одну сторону?

При позиционном предпочтении ребёнок сам поворачивает голову в обе стороны одинаково, просто одну любит больше. При мышечной кривошее поворот в одну сторону ограничен, шею не удаётся довести до плеча без сопротивления, а на грудино-ключично-сосцевидной мышце часто прощупывается плотное уплотнение. Проверить объём поворота может педиатр на обычном осмотре.

Выровняется ли форма головы, если её уже сплющило с одной стороны?

У большинства детей форма головы улучшается сама, когда шея начинает работать симметрично и ребёнок перестаёт лежать на одном и том же месте. Череп податлив примерно до 5–6 месяцев, поэтому смену укладок и выкладывание на живот начинают как можно раньше. Если уплощение выраженное и после занятий не уменьшается, обсуждают ортез в виде корригирующего шлема.

Когда обратиться к врачу

Плановая запись к участковому педиатру в поликлинику по месту прикрепления нужна в следующих случаях.

ребёнок стойко держит голову наклонённой к одному плечу;
поворот головы в одну сторону заметно хуже, чем в другую;
на шее прощупывается плотное уплотнение;
затылок с одной стороны уплощается, ухо или щека смещаются вперёд;
ребёнок берёт игрушку и переворачивается только через одну сторону;
за 4–6 недель занятий, назначенных врачом, наклон не уменьшился.

Осмотр в ближайшие дни, не дожидаясь планового приёма, нужен при других находках: наклон появился внезапно у ребёнка старше полугода, сторона наклона меняется, уплотнение на шее растёт, ребёнок плохо следит глазами за предметом, отстаёт в моторном развитии, плачет при повороте головы. Такие ситуации требуют осмотра ортопеда, невролога, иногда офтальмолога, и лечение будет другим. Неправильное положение головы у детей постарше может быть связано и с нарушением осанки, но у младенца такую причину не рассматривают.

Скорую помощь по номеру 103 вызывают, если наклон головы сочетается с любым из признаков ниже:

высокая температура, вялость, отказ от еды;
ребёнок не может повернуть голову из-за боли, шея отёчная или горячая;
затруднённое дыхание, шумный вдох, ребёнок давится при кормлении;
судороги, закатывание глаз, потеря сознания;
повторная рвота, выбухание или пульсация большого родничка;
наклон появился сразу после падения или травмы шеи.

До приезда бригады ребёнка не трогают за шею, не пытаются выпрямить голову и не дают питьё и еду, если есть рвота или он давится.

Источники

Министерство здравоохранения Республики Казахстан. Клинический протокол диагностики и лечения «Кривошея», 2016 (протокол №10 от 25.08.2016). diseases.medelement.com
Министерство здравоохранения Республики Казахстан. Клинический протокол «Врожденная мышечная кривошея», 2016 (протокол №6 от 28.06.2016). diseases.medelement.com
American Physical Therapy Association, Academy of Pediatric Physical Therapy. Physical Therapy Management of Congenital Muscular Torticollis: 2018 Evidence-Based Clinical Practice Guideline. Pediatric Physical Therapy, 2018. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
American Academy of Pediatrics. Positional Skull Deformities and Torticollis, обновление 2022. healthychildren.org
World Health Organization. Guidelines on physical activity, sedentary behaviour and sleep for children under 5 years of age, 2019. who.int

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.