Введение
Затруднение или отсутствие дыхания через нос является одной из основных причин обращения к оториноларингологу и приводит к снижению качества жизни, особенно в детском возрасте [1]. К состояниям, связанным с обструкцией носа и носоглотки, относятся гипертрофия носовых раковин, искривление носовой перегородки, полипы, кисты, инородные тела и опухоли полости носа и носоглотки, аллергический ринит [2–9]. Чаще причиной назальной обструкции в детском возрасте является гипертрофия глоточной миндалины [10–13], которую диагностируют у 35–70% детей1, при этом II степень гипертрофии миндалины наблюдается примерно у 70% детей [14].
Размеры нормальной глоточной миндалины подвержены индивидуальным колебаниям: у детей от 1 дня до 3 мес. в среднем ее длина составляет 7 мм, ширина — 4 мм, толщина — 2 мм; после 3 мес. — 10, 7 и 4 мм; после 1 года — 11, 7 и 5 мм соответственно [15]. Полного развития глоточная миндалина достигает к 2,5–3 годам, нормальные размеры ее составляют: толщина 5–7 мм, ширина 20 мм, высота 25 мм [16], но до 4 лет может наблюдаться ее физиологическая гиперплазия. В современной литературе имеются данные размера глоточной миндалины у детей в возрасте 3 мес. — 10×7×4 мм, после года — 11×8×5 мм. К 2 годам миндалина имеет полноценный вид [17], но различия в возрастных группах у детей 2–12 лет все же имеются: в 2–5 лет средние значения длины — 1,18–2,04 см и в 6–12 лет — 1,35–2,18 см без учета половой принадлежности [18]. По данным ряда авторов, максимального развития глоточная миндалина достигает к 4–5 годам, после чего происходит ее возрастная инволюция с уменьшением в размерах к 7–8, реже к 10 годам [19], по другим данным, лимфоидная ткань носоглотки активно растет в возрасте 2–6 лет, уменьшаясь после 10 лет, и атрофируется к 14–15 годам [20, 21]. В работах описана медленная инволюция, у детей дошкольного возраста наблюдали гиперплазию глоточной миндалины, но в возрасте 8–12 лет существенных изменений в размере миндалины не отмечали [22]. Описаны случаи удаления гипертрофированной глоточной миндалины у младенцев [23] и у взрослых [24]. По-прежнему необходим точный и всесторонний анализ причин назальной обструкции и сроков инволюции глоточной миндалины в детском и юношеском возрасте [25].
Цель исследования: определить размеры глоточной миндалины в различные возрастные периоды детского и юношеского возраста по данным компьютерной томографии для выявления причин назальной обструкции и сроков обратного развития глоточной миндалины.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ 425 историй болезни и компьютерных томограмм (КТ) голов детей и лиц юношеского возраста (1–21 год), имеющих жалобы на затрудненное носовое дыхание, без патологии околоносовых пазух, полости носа, без хирургических вмешательств в исследуемой области в анамнезе, проходивших обследование в отделении лучевой диагностики и лучевой терапии УКБ № 1 им. С.Р. Миротворцева ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. КТ выполнены на томографе Asteion-S4 (Toshiba, Япония) с шагом сканирования 0,5–1,0 мм. Материал был разделен по гендерному и возрастному признакам на 6 возрастных групп в соответствии с возрастной периодизацией, утвержденной на VII Всесоюзном съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (1965): I период — грудной возраст (1–1,5 года; женский пол (ж, n=30), мужской пол (м, n=38)); II период — раннее детство (2–3 года; ж (n=30), м (n=36)); III период — первое детство (4–7 лет; ж (n=37), м (n=42)); IV период — второе детство (8–12 лет; ж (n=29), м (n=39)); V период — подростковый возраст (13–16 лет; ж (n=32), м (n=37)); VI период — юношеский возраст (17–21 год; ж (n=34), м (n=41)).
Линейные размеры глоточной миндалины измеряли в сагиттальной проекции, используя программу RadiAnt DICOM Viewer (Medixant, Польша, v. 2025.2): высоту — от основания черепа до нижней точки миндалины, длину — от передней точки миндалины до задней стенки глотки (рис. 1).
Степень гипертрофии глоточной миндалины оценивали по общепринятой классификации А.Г. Лихачева (1967): I степень — глоточная миндалина прикрывает не более 1/3 верхней части сошника, II степень — глоточная миндалина прикрывает от 1/3 до 2/3 сошника, III степень — глоточная миндалина прикрывает более 2/3 сошника [16].
Полученные данные обрабатывали с использованием пакета прикладных программ Statistica v. 12.0 (StatSoft, США). Для изучаемых параметров определяли минимальное (Min), среднее арифметическое (M), максимальное (Max) значения, стандартное отклонение (s), ошибку средней арифметической (М±m). Статистическую значимость (р) различий между средними арифметическими вычисляли на основе t-критерия Стьюдента для независимых выборок:
|M1 — M2| .
t = s12 s22
n1 + n2
Различия средних значений параметра между группами считали достоверными при пороге вероятности р<0,05.
В начале обработки материала осуществлялась проверка соответствия распределений полученных данных нормальному распределению с помощью критерия Шапиро — Уилка (рекомендован к использованию при малых объемах выборки, менее 50 элементов). В связи с нормальностью распределения для проверки равенства выборочных дисперсий использовали критерий Фишера. Для визуализации данных использовали Microsoft Excel.
Результаты исследования
Высота глоточной миндалины в 1–1,5 года составляет у мальчиков 9,6±0,5 мм, у девочек 11,3±0,6 мм (р<0,05), в 2–3 года увеличивается у мальчиков на 5,2 мм (14,8±0,7 мм; р<0,05), у девочек значимо не изменяется (9,6±1,0; р>0,05), выявлен половой диморфизм (р<0,05). В 4–7 лет высота увеличивается у девочек на 4,9 мм (14,5±0,4 мм; р<0,05), у мальчиков значимо не изменяется (13,3±0,9; р>0,05). В 8–12 лет высота глоточной миндалины остается на прежних значениях у детей обоих полов (у мальчиков 12,3±1,0 мм; у девочек 15,4±1,0 мм; р>0,05), выявлен половой диморфизм (р<0,05), а в 13–16 лет достоверно уменьшается у девочек на 5,0 мм (10,4±1,5 мм; р<0,05). В 17–21 год высота достоверно уменьшается у юношей на 7,6 мм (6,0±1,2 мм; р<0,05) и у девушек на 4,1 мм (6,3±1,4 мм; р<0,05) (рис. 2).
Длина глоточной миндалины в 1–1,5 года составляет у мальчиков 21,0±0,2 мм, у девочек 21,3±0,2 мм (р>0,05), в 4–7 лет достоверно увеличивается у девочек на 4,5 мм (21,9±0,2 мм; р<0,05), у мальчиков уменьшается на 2,0 мм по сравнению с грудным возрастом (19,1±1,0 мм; р<0,05). В 8–12 лет длина глоточной миндалины остается на прежних значениях у детей обоих полов (17,6±1,3, 22,2±1,0; р>0,05), выявлен половой диморфизм (р<0,05), а в 13–16 лет достоверно уменьшается у девочек на 9,2 мм (13,0±1,7 мм; р<0,05). В 17–21 год длина достоверно уменьшается у юношей на 10,7 мм (7,5±1,5 мм; р<0,05) и у девушек на 4,6 мм (8,4±1,8 мм; р<0,05). Половые различия выявлены почти в каждой возрастной группе (р<0,05) (рис. 3).
Гипертрофия глоточной миндалины по возрастным группам: в 1–1,5 года преобладает III степень (52,9%), реже встречается II степень (39,7%) и редко — I степень (7,4%); в 2–3 года также преобладает III степень гипертрофии (68,2%), реже встречается II степень (18,2%), редко — I степень (7,6%) и в 4 (6,1%) случаях миндалина в носоглотке не обнаруживается; в 4–7 лет преобладает III степень гипертрофии (77,2%), намного реже встречается II степень (19,0%), в единичных случаях миндалина отсутствует (3,8%), I степень гипертрофии глоточной миндалины в данной возрастной группе не встретилась; в 8–12 лет III степень гипертрофии превалирует (63,2%) по сравнению со II степенью (22,1%), I степень встречается в единичных случаях (4,4%) и уже в большем проценте случаев (10,3%) миндалина отсутствует; в 13–16 лет глоточная миндалина еще достаточно часто выявляется у детей, при этом преобладает III степень ее гипертрофии (40,6%), реже встречается II степень (27,5%), редко — I степень (10,1%) и в 21,7% случаев миндалина не обнаруживается. К возрасту 17–21 год в большинстве случаев миндалина подвергается обратной инволюции (в 58,7% случаев не выявляется при обследовании), но при ее наличии преобладает II степень гипертрофии (21,3%) или даже III степень (17,3%), I степень выявляется в единичных случаях (2,7%). Половой диморфизм степени гипертрофии не выявлен (р>0,05).
Обсуждение
Таким образом, проведенное исследование показало, что высота глоточной миндалины увеличивается у мальчиков в 2–3 года, у девочек в 4–7 лет, сохраняя достигнутые значения до 12 лет у девочек и до 16 лет у мальчиков. Длина глоточной миндалины растет у девочек в 4–7 лет, сохраняя достигнутые значения до подросткового возраста, у мальчиков же сохраняет стабильные значения с грудного до юношеского возраста. Инволюция лимфоидной ткани происходит у девочек чаще в подростковом возрасте, а у мальчиков позже — в юношеском. В литературе есть данные по отдельным возрастным группам, но описания в разные периоды детского возраста возрастной и половой изменчивости линейных размеров глоточной миндалины не встретились.
В грудном возрасте глоточная миндалина как иммунокомпетентный орган имеется у всех детей, с 2–3 лет может отсутствовать в единичных случаях, с возрастом частота ее отсутствия постепенно повышается и в юношеском возрасте более чем у половины пациентов (58,7%) не обнаруживается в носоглотке при обследовании. В оставшихся случаях преобладает III степень ее гипертрофии, что не согласуется с данными М.Е. Балашовой [14], где преобладает II степень гипертрофии глоточной миндалины у детей дошкольного возраста. Наши данные свидетельствуют, что назальная обструкция обусловлена чаще всего гипертрофией глоточной миндалины у детей до 16 лет и почти у половины пациентов юношеского возраста, что согласуется с данными C. Calvo-Henriquez et al. [13].
Заключение
При наличии глоточной миндалины у детей в возрасте 1–16 лет преобладает III степень ее гипертрофии, в юношеском возрасте встречается II или III степень и только в единичных случаях — I степень, инволюция лимфоидной ткани носоглотки у девочек наступает, как правило, в подростковом возрасте, а у мальчиков — в юношеском, поэтому назальная обструкция обусловлена чаще всего гипертрофией глоточной миндалины у детей до 16 лет и почти у половины пациентов юношеского возраста. Полученные результаты исследования дополняют встречающиеся в литературе данные о возрастных размерах глоточной миндалины, временных сроках ее инволюции и имеют значение для дифференциальной диагностики назальной обструкции в детском и юношеском возрасте.
1Клинические рекомендацииМинздрава России. Гипертрофия аденоидов. Гипертрофия небных миндалин. 2024. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/662_2 (дата обращения: 25.02.2026).
