Пролапс митрального клапана означает, что одна или обе створки клапана во время сокращения сердца прогибаются в левое предсердие больше чем на 2 мм. У большинства людей это анатомическая особенность без последствий, а не болезнь. Значение имеет только одно: пропускает ли клапан кровь обратно и насколько сильно. Это показывает эхокардиография.
Формулировку «пролапс митрального клапана» чаще всего видят в заключении УЗИ сердца, куда человека направили по другому поводу: из-за сердцебиения, шума при выслушивании, перед плановой операцией или на профосмотре. Дальше начинается тревожное чтение интернета, хотя в заключении может стоять «регургитация 1 степени», что для кардиолога равносильно строчке «клапан работает». Граница между особенностью строения и настоящим пороком проходит по тяжести обратного тока крови и по состоянию левого желудочка, и оба параметра измеряются на том же самом УЗИ. От этого зависит всё остальное: нужны ли ограничения, как часто повторять обследование и заходит ли речь об операции.
Что такое пролапс митрального клапана
Митральный клапан стоит между левым предсердием и левым желудочком и состоит из двух створок, кольца, сухожильных хорд и сосочковых мышц. Когда желудочек сокращается, створки должны сомкнуться и удержать кровь, чтобы она ушла в аорту, а не назад в предсердие. При пролапсе створка в этот момент слегка провисает в сторону предсердия.
Современное определение звучит строго: систолическое смещение одной или обеих створок на 2 мм и более выше плоскости митрального кольца, измеренное в парастернальной позиции по длинной оси. Именно эта формулировка используется в экспертном документе Европейской ассоциации сердечного ритма 2022 года. В функциональной классификации Карпантье пролапс относят ко второму типу, то есть к избыточной подвижности створок, и этот тип указан в клиническом протоколе МЗ РК по недостаточности митрального клапана.
Провисание может быть следствием миксоматозного перерождения ткани створки, когда она утолщается и становится избыточной, или фиброэластического дефицита, когда рвётся отдельная хорда у человека старшего возраста. Отдельно стоят наследственные болезни соединительной ткани, синдром Марфана и синдром Элерса-Данло, при которых пролапс сочетается с другими признаками и требует наблюдения по своим правилам.
Само по себе провисание створки ещё ничего не говорит о работе клапана. Створки могут прогибаться и при этом смыкаться плотно, и тогда крови некуда уходить назад. Поэтому в заключении важна вторая строчка, про регургитацию, а не первая.
Почему пролапс часто называют вариантом нормы
Потому что у большинства носителей он не приводит ни к каким событиям на протяжении всей жизни. Систематический обзор эхокардиографических исследований, опубликованный в Journal of Clinical Medicine в 2024 году, показал: после 1999 года, когда критерии диагноза ужесточили, распространённость пролапса в популяции составила в среднем 2,2% с разбросом от 0,6 до 4,2%. До этого цифры доходили до 7,8%, а в отдельных работах до 21%.
Разница объясняется техникой. Старые исследования опирались на М-режим и на четырёхкамерную позицию, а митральное кольцо имеет седловидную форму: в этой проекции нормальная створка выглядит провисающей. Переход на двумерную эхокардиографию с измерением в длинной оси убрал основную часть ложных находок. Поэтому диагнозы, поставленные в 1980-е и 1990-е годы, в значительной части просто не подтверждаются при повторном исследовании на современном аппарате.
Второй аргумент касается течения. Изолированный пролапс без регургитации не меняет размеров сердца, не снижает переносимость нагрузок и не даёт осложнений. Наблюдение в таких случаях нужно не для лечения, а чтобы вовремя заметить редкий сценарий, когда регургитация начинает нарастать.
Когда пролапс находят на эхокардиографии
Чаще всего случайно. Типичные поводы для направления на УЗИ сердца: шум при выслушивании, жалобы на сердцебиение, эпизод головокружения, подготовка к операции, диспансерный осмотр. В Казахстане маршрут обычный: человек обращается к участковому терапевту или врачу общей практики в поликлинике по месту прикрепления, тот назначает ЭКГ и эхокардиографию и при необходимости направляет к кардиологу. Обследования при подозрении на порок сердца входят в гарантированный объём помощи.
До появления ультразвука пролапс распознавали на слух. Классическая картина при выслушивании такая: щелчок в середине систолы и следующий за ним поздний систолический шум. Эта же формулировка приведена в казахстанском протоколе по неревматическим поражениям митрального клапана у детей. Щелчок меняет положение при смене позы пациента, что раньше служило подсказкой, но сегодня диагноз всё равно подтверждают ультразвуком.
К эхокардиографии обычно добавляют электрокардиограмму, а при жалобах на перебои назначают суточное мониторирование ЭКГ. Магнитно-резонансную томографию сердца и имплантируемый петлевой регистратор применяют выборочно, только когда есть подозрение на опасную аритмию.
Отдельно стоит сказать про старые заключения. Если диагноз поставили в 1990-е годы на плёночном аппарате, его имеет смысл перепроверить: современное исследование нередко пролапс не подтверждает. Повторять УЗИ у разных специалистов подряд смысла нет, оценки параметров у них расходятся, и разброс порождает лишние вопросы.
Что значит регургитация и её степени
Регургитацией называют обратный ток крови через неплотно сомкнутый клапан. Её оценивают по нескольким ультразвуковым параметрам сразу, а не по одному. Клинический протокол МЗ РК по недостаточности митрального клапана, одобренный в 2016 году, приводит признаки тяжёлой регургитации: ширина струи в самом узком месте 0,7 см и более, объём обратного тока 60 мл и больше за сокращение, фракция регургитации 50% и выше, площадь эффективного отверстия 0,4 см² и больше.
В бытовых заключениях чаще пишут степени от первой до четвёртой. Первая степень означает минимальный обратный ток, который находят и у здоровых людей. Вторая соответствует умеренной недостаточности, третья и четвёртая выраженной. Параллельно кардиологи пользуются стадиями от A до D, где A обозначает риск, B прогрессирующий порок, C тяжёлый порок без симптомов, D тяжёлый порок с симптомами. В протоколе стадию C делят дальше: при сохранной работе сердца фракция выброса превышает 60%, а конечный систолический размер левого желудочка остаётся меньше 40 мм.
| Регургитация | Что обычно назначают |
| Нет или лёгкая | ЭхоКГ раз в один-два года, без лечения |
| Умеренная | ЭхоКГ ежегодно, наблюдение кардиолога |
| Тяжёлая без симптомов | ЭхоКГ каждые 3–6 месяцев, обсуждение операции |
| Тяжёлая с симптомами | Направление к кардиохирургу |
Эти интервалы приведены в рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов по клапанным порокам 2021 года. Конкретный срок врач может сдвинуть, если регургитация быстро нарастает или если появились новые жалобы.
Какие жалобы действительно связаны с пролапсом
Прямых симптомов у изолированного пролапса нет. Человек с провисающей створкой и минимальной регургитацией чувствует себя так же, как без неё. Жалобы появляются в двух ситуациях: когда регургитация становится значимой и когда присоединяется нарушение ритма.
Значимая митральная недостаточность проявляется одышкой при нагрузке, которой раньше не было, утомляемостью, ночными пробуждениями от нехватки воздуха, отёками голеней. Эти признаки нарастают месяцами, а не возникают за один день. Нарушения ритма дают ощущение перебоев, замирания, толчков в груди; чаще всего за ними стоит экстрасистолия, которая встречается и у людей со здоровым клапаном.
Остальной список, который традиционно приписывают пролапсу, держится слабо. Колющие боли в левой половине груди, головокружение при вставании, потливость, слабость, чувство нехватки воздуха в покое одинаково часто встречаются у людей с пролапсом и без него. Когда врач видит такой набор, он ищет другую причину, а не списывает всё на створку клапана.
Почему пролапс связывают с паническими атаками
Эта связь идёт из работ 1980-х годов, когда у пациентов с паническим расстройством пролапс находили заметно чаще, чем в контрольных группах. Объяснение выглядело стройным: избыточный выброс адреналина, перебои в сердце, страх смерти, замкнутый круг. Проблема в том, что диагноз тогда ставили по критериям, которые завышали частоту пролапса в несколько раз.
После перехода на современные критерии эффект во многом исчез. Распространённость пролапса снизилась примерно до 2%, и пересечение с тревожными расстройствами перестало отличаться от случайного. Сегодня наличие пролапса не считают причиной панических атак и не лечат тревогу кардиологическими препаратами.
Для человека с заключением на руках это меняет маршрут. Если приступы сопровождаются страхом смерти, дрожью, онемением пальцев, ощущением кома в горле и заканчиваются через 10–30 минут, это картина панической атаки, и помогает работа с психотерапевтом или психиатром, а не повторные УЗИ сердца. Под похожими жалобами нередко скрывается и диагноз вегетососудистой дистонии, за которым обычно стоит тревожное расстройство. Кардиологическое обследование в такой ситуации делают один раз, чтобы исключить аритмию, и на этом закрывают тему.
Что делать, если болит в области сердца
Сначала понять характер боли. Боль, которую даёт сердце при ишемии, ощущается как давление или жжение за грудиной, связана с нагрузкой, отдаёт в левую руку, шею или челюсть и проходит в покое за несколько минут. Такая боль к пролапсу отношения не имеет и требует отдельного обследования.
Боль, из-за которой люди с пролапсом чаще всего приходят к врачу, выглядит иначе: точечная, колющая, длится секунды или наоборот часами, усиливается при вдохе, повороте корпуса или надавливании пальцем. Такие ощущения обычно дают мышцы и рёберные сочленения. Частой причиной оказывается межрёберная невралгия, при которой боль идёт по ходу ребра и меняется от движения. Реже за «сердечной» болью стоит рефлюкс или тревога.
Отдельно о лекарствах, которые покупают без назначения. Препараты калия и магния не влияют на форму створки и не убирают регургитацию, поэтому пить их «для укрепления сердца» при пролапсе бессмысленно; подробнее об этом в разборе про аспаркам и панангин. Они нужны при доказанном дефиците электролитов, а не при диагнозе из заключения УЗИ.
Когда пролапс действительно опасен
Есть узкая группа, за которой наблюдают серьёзнее. Её описывает экспертный документ Европейской ассоциации сердечного ритма 2022 года, посвящённый аритмическому пролапсу и разобщению митрального кольца. Разобщение означает, что задняя часть кольца отделяется от миокарда желудочка во время сокращения, и такая анатомия чаще сопровождается желудочковыми аритмиями.
Признаки, которые заставляют кардиолога расширить обследование:
- обморок или предобморочное состояние без понятной причины, особенно при нагрузке;
- отрицательные зубцы T в нижних и боковых отведениях ЭКГ;
- удлинение интервала QT;
- желудочковые экстрасистолы с коротким интервалом сцепления, меньше 350 мс;
- неустойчивая желудочковая тахикардия с частотой выше 180 ударов в минуту;
- выраженное миксоматозное изменение обеих створок;
- накопление контраста в сосочковых мышцах на МРТ сердца;
- случаи внезапной смерти у близких родственников в молодом возрасте.
Риск внезапной сердечной смерти при пролапсе в целом оценивают в 0,2–0,4% в год, то есть он низкий, но не нулевой; при тяжёлой митральной регургитации оценки выше. Эти цифры относятся к группам наблюдения, а не к конкретному человеку, поэтому их не используют как прогноз. Базовый набор обследований для всех один: расспрос, ЭКГ в 12 отведениях, продлённое мониторирование ритма и подробная эхокардиография.
Когда при пролапсе нужна операция
Операцию обсуждают только при тяжёлой митральной регургитации, и таких пациентов среди носителей пролапса меньшинство. По рекомендациям Европейского общества кардиологов 2021 года вмешательство показано, когда тяжёлая первичная регургитация вызывает симптомы: одышку, снижение переносимости нагрузки, признаки сердечной недостаточности.
У людей без жалоб решение принимают по объективным показателям. Поводом становятся снижение фракции выброса до 60% и ниже, увеличение конечного систолического размера левого желудочка свыше 40 мм, впервые возникшая фибрилляция предсердий и стойкая лёгочная гипертензия. Все эти показатели говорят о том, что левый желудочек начал сдавать под перегрузкой объёмом, и оперируют до того, как изменения станут необратимыми.
Слово «операция» в заключении кардиолога появляется редко. Из всех, у кого на УЗИ нашли пролапс, до кардиохирурга доходят единицы, и обычно это люди с длинным анамнезом нарастающей одышки, а не те, кто получил заключение на профосмотре и напугался формулировки.
Предпочтение отдают реконструкции собственного клапана, если хирург рассчитывает на долговечный результат. Пластика сохраняет анатомию, не требует пожизненного приёма антикоагулянтов и даёт лучшие отдалённые результаты, чем протезирование. При высоком операционном риске обсуждают чрескожное вмешательство, когда створки соединяют зажимом через катетер. В Казахстане такие операции делают в республиканских кардиохирургических центрах по направлению кардиолога.
Можно ли заниматься спортом
При пролапсе без значимой регургитации, без обмороков в анамнезе и без желудочковых аритмий ограничений обычно не вводят. Человек может ходить в зал, бегать, плавать, играть в футбол и заниматься на любительском уровне. Запрет «на всякий случай» приносит больше вреда, чем пользы, потому что снижает общую тренированность.
Вопрос допуска пересматривают, если есть хотя бы один пункт из списка тревожных признаков выше. При обмороках во время нагрузки, документированной желудочковой тахикардии, тяжёлой регургитации или отягощённом семейном анамнезе нагрузку ограничивают до окончания обследования. Профессиональный спорт требует отдельного заключения с ЭКГ, эхокардиографией и нагрузочным тестом.
Почти всегда всплывает и вопрос про антибиотики перед лечением зубов. Изолированный пролапс митрального клапана не входит в число состояний, при которых нужна антибиотикопрофилактика инфекционного эндокардита. Гораздо больше значит регулярная санация полости рта и своевременное лечение кариеса.
Пролапс у детей и при беременности
У детей и подростков пролапс находят часто, обычно при обследовании по поводу шума в сердце или жалоб на утомляемость. Казахстанский протокол по неревматическим поражениям митрального клапана у детей описывает ту же аускультативную картину: щелчок в середине систолы и последующий шум регургитации. Тактика при изолированной находке сводится к наблюдению с повторной эхокардиографией; ограничения по физкультуре вводят по тем же принципам, что у взрослых, и решает это детский кардиолог.
Растущий организм добавляет нюанс: у подростков со стремительным вытягиванием в рост стоит обратить внимание на признаки наследственных болезней соединительной ткани, потому что при них пролапс идёт в комплекте с другими проявлениями и требует иного наблюдения.
При беременности нагрузка на сердце растёт, объём циркулирующей крови увеличивается, и умеренная регургитация может звучать громче, чем до зачатия. Для женщин с изолированным пролапсом и лёгкой регургитацией беременность обычно протекает без особенностей. При умеренной и тяжёлой недостаточности тактику планируют заранее, вместе с кардиологом, а роды ведут в стационаре нужного уровня.
Мифы, которые мешают жить с этим диагнозом
Самое частое заблуждение: пролапс считают пороком сердца, с которым нельзя работать и нагружаться. Порок предполагает нарушение функции клапана, а при пролапсе без регургитации функция сохранена, и ограничения не нужны. С таким заключением берут на работу, водят машину, служат и рожают.
Второе заблуждение: пролапс со временем обязательно перерастёт в тяжёлую недостаточность. У большинства степень регургитации остаётся стабильной десятилетиями. Прогрессирование возможно, но это сценарий меньшинства, и наблюдение существует именно для того, чтобы его не пропустить.
Третье: раз клапан «слабый», его нужно укреплять курсами капельниц и витаминов. Способа изменить строение створки лекарством не существует. Полезны те же меры, что для сердца вообще: контроль давления, отказ от курения, регулярная физическая активность, лечение анемии и заболеваний щитовидной железы, если они есть.
Четвёртое: повторять УЗИ сердца нужно каждые три месяца. При отсутствии значимой регургитации такая частота не даёт новой информации и только поддерживает тревогу. График наблюдения назначает кардиолог, исходя из тяжести, а не из желания перепроверить результат.
Частые вопросы
Опасен ли пролапс митрального клапана 1 степени?
В подавляющем большинстве случаев нет. Пролапс без регургитации или с лёгкой регургитацией не укорачивает жизнь, не мешает работать и не требует лечения. Опасность создаёт не сам прогиб створки, а выраженная митральная недостаточность и нарушения ритма, которые встречаются у небольшой части пациентов и видны на эхокардиографии, ЭКГ и суточном мониторировании.
Нужно ли лечить пролапс митрального клапана?
Сам пролапс как анатомическая особенность лечения не требует: таблеток, которые распрямляют створку, не существует. Лечат последствия, если они появились: выраженную регургитацию оперируют, нарушения ритма контролируют, сердечную недостаточность ведут по отдельным схемам. Препараты магния и калия пролапс не убирают.
Можно ли заниматься спортом при пролапсе митрального клапана?
При изолированном пролапсе без значимой регургитации, обмороков и аритмий ограничений обычно нет, включая силовые и игровые нагрузки. Допуск пересматривают, если были обмороки при нагрузке, если на мониторировании находят частые или сложные желудочковые нарушения ритма, если регургитация тяжёлая или в семье были случаи внезапной смерти в молодом возрасте. Решение принимает кардиолог после эхокардиографии и ЭКГ.
Как часто нужно делать ЭхоКГ при пролапсе митрального клапана?
Интервал зависит от тяжести регургитации, а не от самого факта пролапса. При лёгкой регургитации эхокардиографию обычно повторяют раз в один-два года, при умеренной ежегодно, при тяжёлой без симптомов каждые 3–6 месяцев. Если появились одышка, отёки или перебои в сердце, обследование делают раньше срока.
Может ли пролапс митрального клапана вызывать панические атаки?
Прямой причинно-следственной связи не доказано. Представление о такой связи сложилось в 1980-е годы, когда пролапс диагностировали по старым эхокардиографическим критериям и находили его у каждого пятого обследованного. После перехода на современные критерии частота находки упала примерно до 2%, и совпадение двух состояний перестало выглядеть закономерным. Паническое расстройство лечат у психотерапевта или психиатра, а не у кардиолога.
Когда обратиться к врачу
Плановый визит к участковому терапевту или врачу общей практики нужен, если в заключении УЗИ сердца указан пролапс, а кардиолог вас раньше не смотрел. Врач оценит жалобы, послушает сердце, назначит ЭКГ и при необходимости направит к кардиологу. Отдельный повод прийти вне графика: одышка при привычной нагрузке, которой раньше не было, отёки голеней к вечеру, ночные пробуждения от нехватки воздуха, снижение выносливости за последние недели.
К кардиологу вне очереди идут при частых перебоях в сердце, эпизодах учащённого ритма с головокружением и при любых обмороках, особенно случившихся во время физической нагрузки. Обморок на нагрузке разбирают отдельно и быстро.
Скорую помощь по номеру 103 вызывают, если появились:
- давящая или жгучая боль за грудиной дольше 15–20 минут, не проходящая в покое;
- внезапная сильная одышка, особенно в положении лёжа, с клокочущим дыханием или розовой пенистой мокротой;
- потеря сознания;
- частое неритмичное сердцебиение с резкой слабостью, потливостью и падением давления;
- посинение губ, спутанность сознания на фоне нехватки воздуха.
До приезда бригады человека усаживают с опущенными ногами, расстёгивают тесную одежду, открывают окно. Самостоятельно давать сердечные препараты, которые не назначал врач, не нужно.
Источники
- Министерство здравоохранения Республики Казахстан. Клинический протокол диагностики и лечения «Недостаточность митрального клапана», одобрен Объединённой комиссией по качеству медицинских услуг, 2016. diseases.medelement.com
- Министерство здравоохранения Республики Казахстан. Клинический протокол «Неревматические поражения митрального клапана у детей», 2019. diseases2.medelement.com
- Vahanian A. et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal, 2022. academic.oup.com
- Sabbag A. et al. EHRA expert consensus statement on arrhythmic mitral valve prolapse and mitral annular disjunction complex. EP Europace, 2022. academic.oup.com
- Sonaglioni A. et al. Echocardiographic Assessment of Mitral Valve Prolapse Prevalence before and after the Year 1999: A Systematic Review. Journal of Clinical Medicine, 2024. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.
