Сердце вдруг будто спотыкается: короткое замирание, потом ощутимый толчок в груди, и ритм снова ровный. Чаще всего за таким ощущением стоит экстрасистолия, то есть внеочередные сокращения сердца. Одиночные экстрасистолы находят при суточной записи ЭКГ у большинства взрослых, и в основном они безобидны.
Бывает и иначе. Частые перебои на фоне ишемической болезни, после инфаркта или при ослабленной сердечной мышце требуют наблюдения, а иногда и лечения.
Что происходит с сердцем при экстрасистолии
В норме каждый удар запускает синусовый узел в правом предсердии. Импульс проходит по предсердиям, задерживается в атриовентрикулярном узле и затем охватывает желудочки. Экстрасистола появляется, когда клетки в другом участке сердца срабатывают раньше очередного сигнала. Сердце сокращается досрочно, крови в желудочках к этому моменту мало, и выброс получается слабым. Пульс на запястье в этот момент может вообще не прощупываться.
После внеочередного удара обычно следует пауза. За это время желудочки наполняются сильнее обычного, поэтому следующее сокращение выходит мощным. Именно его человек и чувствует. Отсюда типичные описания:
- сердце замирает или «пропускает удар»;
- сильный толчок в груди, иногда отдающий в горло;
- ощущение «кувырка» или переворота в груди;
- короткий кашель или желание глубоко вдохнуть в момент перебоя;
- секундная пустота в груди или лёгкая дурнота.
Многие замечают перебои вечером, в тишине, лёжа на левом боку. В покое пульс реже, паузы между ударами длиннее, и внеочередным сокращениям проще вклиниться. К тому же перед сном человек больше прислушивается к себе. Часть экстрасистол вообще не ощущается и обнаруживается случайно, на плановой ЭКГ.
Наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия
Экстрасистолы делят по месту, где возник лишний импульс, и от этого зависит тактика врача. Наджелудочковые (суправентрикулярные) экстрасистолы рождаются в предсердиях или в области атриовентрикулярного соединения. На ЭКГ комплекс желудочков у них обычно узкий и похож на нормальный. Такие перебои встречаются очень часто и сами по себе редко опасны. Если их много, врач проверяет размер предсердий и давление: очень частые наджелудочковые экстрасистолы связаны с повышенным риском фибрилляции предсердий в будущем.
Желудочковые экстрасистолы возникают в стенке желудочков. Комплекс на ЭКГ широкий и деформированный, пауза после него чаще длинная, поэтому толчок ощущается сильнее. У людей со здоровым сердцем они тоже обычно доброкачественны. Настороженность выше, когда желудочковые экстрасистолы очень частые, парные, идут пробежками или появляются на фоне болезни миокарда.
В описании ЭКГ и холтеровской записи встречаются и другие термины:
- одиночные экстрасистолы: отдельные внеочередные удары среди нормального ритма;
- бигеминия и тригеминия: экстрасистола после каждого нормального сокращения или после каждых двух;
- парные экстрасистолы, или куплеты: две подряд;
- пробежка неустойчивой тахикардии: три и более экстрасистол подряд продолжительностью меньше 30 секунд;
- мономорфные и полиморфные: экстрасистолы одной формы из одного очага или разной формы из нескольких.
В Международной классификации болезней (МКБ-10) экстрасистолия относится к рубрике I49. Предсердная преждевременная деполяризация кодируется как I49.1, исходящая из атриовентрикулярного соединения как I49.2, желудочковая как I49.3, неуточнённая как I49.4. Диагностику и лечение нарушений ритма в Казахстане описывают клинические протоколы Минздрава РК, которые опираются в том числе на рекомендации Европейского общества кардиологов.
Почему перебои бывают у здоровых людей
У человека без болезней сердца экстрасистолия почти всегда связана с тем, что повышает возбудимость миокарда. Обычно это адреналин, стимуляторы или сдвиги в составе крови. Самые частые провокаторы:
- кофеин в больших количествах: крепкий кофе и чай, кола, таблетки с кофеином;
- энергетические напитки, где кофеин сочетается с гуараной и сахаром;
- алкоголь, особенно много выпитого за вечер, и похмелье на следующий день;
- недосып, ночные смены, сбитый режим;
- стресс, тревога, панические атаки;
- сигареты, вейпы и никотиновые паучи;
- обезвоживание в жару, после бани или тренировки;
- обильный ужин и вздутие живота;
- некоторые лекарства: таблетки от насморка с псевдоэфедрином, ингаляторы для расширения бронхов, средства для похудения.
Отдельная группа причин связана с электролитами. Калий и магний нужны для стабильной электрической работы клеток сердца. Их уровень падает при многократной рвоте, затяжной диарее, приёме мочегонных (тиазидных и петлевых диуретиков), злоупотреблении слабительными. Магний теряется ещё и при регулярном употреблении алкоголя и многолетнем приёме ингибиторов протонной помпы от изжоги. В такой ситуации перебои часто сопровождаются слабостью, судорогами в икрах, вялостью.
Щитовидная железа тоже влияет на ритм. Избыток её гормонов при гипертиреозе ускоряет пульс и провоцирует экстрасистолы и фибрилляцию предсердий. Подсказки: похудение без диеты, потливость, дрожь в пальцах, раздражительность, плохая переносимость жары. Про гормоны железы и анализ ТТГ можно прочитать в статье о работе щитовидной железы.
При анемии сердце перекачивает больше крови, чтобы доставить тканям кислород. Учащённое сердцебиение и перебои у таких людей сочетаются с бледностью, одышкой на лестнице, ломкими ногтями. У женщин с обильными менструациями железодефицитная анемия встречается особенно часто. Перебои усиливаются также при лихорадке и при апноэ сна, когда человек громко храпит и ночью у него случаются остановки дыхания.
Когда экстрасистолы говорят о болезни сердца
Иногда экстрасистолия оказывается первым заметным признаком поражения сердечной мышцы. Вероятность этого выше у людей старше 50 лет, у курильщиков, при гипертонии, сахарном диабете, высоком холестерине, а также если кто-то из родственников внезапно умер в молодом возрасте. Перебои требуют внимания при таких заболеваниях:
- ишемическая болезнь сердца, когда из-за сужения коронарных артерий миокард недополучает кислород;
- перенесённый инфаркт: на месте погибшей мышцы остаётся рубец, вокруг которого легко возникают лишние импульсы;
- кардиомиопатии, при которых сердечная мышца утолщается, растягивается или замещается фиброзной тканью;
- пороки сердца, врождённые и приобретённые;
- миокардит после вирусной инфекции;
- многолетняя неконтролируемая гипертония с утолщением стенки левого желудочка;
- хроническая сердечная недостаточность.
При этих состояниях частые желудочковые экстрасистолы, особенно парные и пробежки, связаны с риском опасных желудочковых аритмий. После инфаркта врач оценивает перебои вместе с фракцией выброса левого желудочка, и от неё зависит решение о лечении. О первых признаках инфаркта и помощи до приезда бригады рассказано в статье про инфаркт миокарда.
Связь бывает и обратной. Очень частые желудочковые экстрасистолы, которые годами занимают заметную долю всех сокращений, способны сами ослабить сердечную мышцу. Это состояние называют кардиомиопатией, индуцированной экстрасистолией. После устранения экстрасистол насосная функция сердца у многих таких пациентов восстанавливается. Как проявляется ослабление сердца, описано в материале о сердечной недостаточности.
Чем экстрасистолия отличается от мерцательной аритмии
Мерцательную аритмию (фибрилляцию предсердий) и экстрасистолию часто путают, потому что обе ощущаются как неровное сердцебиение. Механизм у них разный. При экстрасистолии основной ритм правильный, и в него время от времени вклиниваются отдельные досрочные удары. При фибрилляции предсердия возбуждаются хаотично, с частотой в сотни импульсов в минуту, а желудочки отвечают на них беспорядочно.
| Признак | Экстрасистолия | Фибрилляция предсердий |
|---|---|---|
| Ощущения | отдельные замирания и толчки на фоне ровного ритма | постоянно неровное, часто учащённое сердцебиение |
| Пульс | ровный, с отдельными паузами | полностью беспорядочный, удары разной силы |
| ЭКГ | нормальные комплексы и отдельные преждевременные | нет зубцов P, интервалы между сокращениями разные |
| Главный риск | при здоровом сердце обычно низкий | тромбы в предсердиях и инсульт |
На ощупь отличить одно от другого сложно, особенно при частых экстрасистолах. Если неровный пульс держится минутами и часами, лучше снять ЭКГ прямо во время эпизода: в поликлинике, бригадой скорой или на портативном регистраторе. Общие сведения о видах нарушений ритма собраны в статье об аритмии сердца.
Какие обследования назначают
Первая точка в Казахстане обычно участковый терапевт или врач общей практики в поликлинике прикрепления. Он расспрашивает о жалобах, лекарствах, кофе и алкоголе, измеряет давление, слушает сердце и направляет на ЭКГ. К кардиологу и на расширенные исследования направляют при частых экстрасистолах, подозрении на болезнь сердца или по результатам первых анализов. Базовые обследования по направлению входят в гарантированный объём медицинской помощи и ОСМС, конкретные условия уточняют в своей поликлинике.
ЭКГ
Обычная кардиограмма записывается за несколько минут. Если экстрасистола попала в запись, по её форме видно, откуда она исходит. ЭКГ также показывает признаки перенесённого инфаркта, гипертрофии, нарушений проводимости, удлинение интервала QT. Редкие перебои в короткую запись часто не попадают, поэтому нормальная ЭКГ экстрасистолию не исключает.
Суточное мониторирование по Холтеру
При экстрасистолии это главный метод. Небольшой регистратор записывает ЭКГ 24 часа, иногда 48 часов и дольше. Человек живёт обычной жизнью и отмечает в дневнике время перебоев, нагрузку и сон. Врач получает точные данные: сколько экстрасистол за сутки, какая их доля от всех сокращений, есть ли парные и пробежки, связаны ли перебои с нагрузкой или сном, совпадают ли ощущения с записью. Как подготовиться и что означают цифры в протоколе исследования, описано в статье о холтеровском мониторировании.
Доля экстрасистол говорит больше, чем их абсолютное число. Несколько сотен одиночных экстрасистол за сутки встречаются у здоровых людей. Если желудочковые экстрасистолы составляют больше 10% всех сокращений, кардиологи обычно рекомендуют УЗИ сердца и повторное наблюдение, потому что при такой нагрузке растёт риск ослабления сердечной мышцы.
ЭхоКГ и другие методы
Эхокардиография (УЗИ сердца) показывает размеры камер, толщину стенок, работу клапанов и фракцию выброса. Она нужна почти всем с частыми желудочковыми экстрасистолами, чтобы исключить кардиомиопатию и порок. Нагрузочный тест на беговой дорожке или велоэргометре показывает, как ведут себя перебои при физической нагрузке. МРТ сердца с контрастом назначают, когда подозревают миокардит, рубцы или редкие кардиомиопатии. При подозрении на ишемическую болезнь могут понадобиться КТ коронарных артерий или коронарография.
Анализы крови
- ТТГ, а при отклонении свободный Т4, чтобы исключить гипертиреоз;
- калий, магний, натрий и кальций, особенно при рвоте, диарее и приёме мочегонных;
- общий анализ крови для поиска анемии, при необходимости ферритин;
- креатинин для оценки работы почек, от неё зависит выбор лекарств;
- глюкоза и липидный профиль для оценки сердечно-сосудистого риска.
Лечение: когда оно нужно
Если сердце по данным ЭхоКГ здорово, экстрасистол немного и человек их почти не замечает, лечить нечего. Лекарства в такой ситуации прогноз не улучшают. У антиаритмических препаратов к тому же есть собственные побочные эффекты, в том числе способность вызывать другие нарушения ритма. Врач объясняет природу перебоев и советует убрать провоцирующие факторы. Многим одно это заметно снижает тревогу, и сами ощущения становятся слабее.
Лечение обсуждают, если перебои сильно мешают жить, если их очень много или если у человека есть болезнь сердца. Основные подходы:
- устранение причины: восполнение калия и магния, лечение гипертиреоза и анемии, отмена провоцирующего лекарства, лечение апноэ сна;
- бета-адреноблокаторы, которые снижают действие адреналина на сердце, их обычно пробуют первыми при выраженных симптомах;
- недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов как альтернатива, когда бета-блокаторы не подходят;
- антиаритмические препараты других классов, которые подбирает только кардиолог с учётом состояния миокарда;
- лечение основной болезни: ишемии, сердечной недостаточности, гипертонии.
Бета-блокаторы замедляют пульс и снижают давление, поэтому их не подбирают самостоятельно и не отменяют резко. Некоторые антиаритмики, безопасные при здоровом сердце, после инфаркта и при сниженной фракции выброса повышают риск смерти от аритмий. По этой причине чужая схема лечения может навредить, даже если её с успехом принимает родственник с похожими жалобами.
Катетерную аблацию применяют при частых желудочковых экстрасистолах, если лекарства не помогают или плохо переносятся, при снижении фракции выброса из-за экстрасистолии, а также когда человек не хочет годами принимать таблетки. Через сосуд на бедре к сердцу проводят тонкий электрод, находят очаг и разрушают его радиочастотной энергией или холодом. Результаты лучше при экстрасистолах одной формы из типичных мест, например из выходного тракта правого желудочка. Процедуру выполняют в специализированных кардиологических центрах по направлению кардиолога. Наджелудочковые экстрасистолы аблацией лечат редко.
Что можно сделать самому
При доброкачественной экстрасистолии часто хватает изменений образа жизни. Полезно начать с дневника: две-три недели записывать время перебоев, кофе и энергетики, алкоголь, сон, стрессовые события. У многих закономерность видна уже через несколько дней. Что обычно советуют:
- если перебои появляются после кофе, сократить его или перейти на напитки без кофеина;
- отказаться от энергетиков;
- не пить алкоголь хотя бы на время наблюдения;
- спать 7–8 часов и ложиться в одно и то же время;
- бросить курение и вейп;
- пить достаточно воды, особенно в жару;
- не наедаться на ночь;
- регулярно двигаться: ходьба, плавание, велосипед;
- работать с тревогой: дыхательные упражнения, психотерапия, при панических атаках лечение у специалиста.
Препараты калия и магния, например Аспаркам и Панангин, часто покупают при первых перебоях. Они оправданы, когда дефицит подтверждён анализом или очень вероятен, например при приёме мочегонных. Если калий в норме, заметного действия на экстрасистолы ждать не приходится. Избыток калия опасен сам по себе и тоже вызывает нарушения ритма. Риск выше при болезнях почек и приёме некоторых препаратов от давления, поэтому калий без анализа и совета врача лучше не принимать.
Частые заблуждения:
- «каждая экстрасистола приближает инфаркт»: при здоровом сердце это неверно;
- «корвалол снимает перебои»: препарат содержит фенобарбитал, вызывает сонливость и привыкание, а на причину экстрасистол не влияет;
- «при перебоях спорт запрещён»: чаще наоборот, но решение принимают после обследования;
- «раз ЭКГ нормальная, всё в порядке»: короткая запись могла не поймать перебои, и тогда нужен Холтер.
Спорт при экстрасистолии
Умеренная регулярная активность полезна большинству людей с экстрасистолами. Она помогает с давлением, весом и сном. Сложнее обстоит дело с интенсивными тренировками и соревнованиями.
Перед серьёзными нагрузками, особенно если экстрасистолы частые, желудочковые или впервые обнаружены у спортсмена, кардиологи рекомендуют ЭхоКГ, Холтер с записью в день тренировки и нагрузочный тест. Благоприятный признак, когда экстрасистолы исчезают при ускорении пульса и возвращаются в покое. Если перебои, наоборот, учащаются на пике нагрузки, становятся парными или разной формы, нужно дополнительное обследование, иногда МРТ сердца. До его завершения от соревнований и тяжёлых тренировок лучше воздержаться.
Осторожность нужна и после простуды. Вирусная инфекция может задеть сердечную мышцу, и перебои после ОРВИ или гриппа у тренирующегося человека иногда оказываются признаком миокардита. Тренироваться при температуре нельзя. Если после болезни появились перебои, одышка или боль в груди, к тренировкам возвращаются только после осмотра врача.
Дети, беременные и пожилые
У детей и подростков экстрасистолы нередко находят случайно, при осмотре перед школой или спортивной секцией. Чаще всего это одиночные перебои при нормальном сердце, и со временем многие из них проходят. Педиатр направляет ребёнка на ЭКГ, при необходимости на Холтер и УЗИ сердца, а при частых экстрасистолах к детскому кардиологу. Подросткам стоит объяснить вред энергетиков.
Во время беременности объём крови и частота пульса растут, и экстрасистолы появляются или учащаются у многих женщин. Обычно они неопасны. Беременной с перебоями делают ЭКГ, проверяют калий, гемоглобин и ТТГ, при частых экстрасистолах назначают Холтер и ЭхоКГ. Любые препараты, включая травяные, согласуют с акушером-гинекологом. Некоторые бета-блокаторы при беременности применяют, но выбор и контроль остаются за кардиологом.
У пожилых людей экстрасистолия встречается чаще и чаще связана с ишемической болезнью, гипертонией и сердечной недостаточностью. Им важно пройти полное обследование и показать врачу все принимаемые лекарства: мочегонные, препараты от астмы, дигоксин и другие. Передозировка дигоксина, к примеру, проявляется как раз экстрасистолами, замедлением пульса и тошнотой.
Когда обратиться к врачу
Плановый визит к терапевту или врачу общей практики нужен, если перебои появились впервые, стали чаще, мешают спать и работать или сочетаются с гипертонией, диабетом, болезнями щитовидной железы. Записаться на приём стоит и тем, у кого близкие родственники страдали кардиомиопатией или внезапно умерли молодыми, а также при перебоях после перенесённого миокардита.
Перебои без других симптомов при хорошем самочувствии скорой помощи не требуют. Если приступ частого пульса повторяется, полезно знать, как вести себя в этот момент, об этом рассказано в статье о тахикардии. Вызывайте скорую по номеру 103, если:
- перебои сопровождаются обмороком или состоянием, близким к потере сознания;
- появилась давящая или жгучая боль в груди, особенно с отдачей в руку, шею или челюсть, и она не проходит за несколько минут;
- возникла выраженная одышка, человеку трудно лечь или договорить фразу;
- начался приступ учащённого сердцебиения, который не проходит за несколько минут;
- пульс стал полностью беспорядочным и появились слабость или головокружение;
- у человека с перенесённым инфарктом или сердечной недостаточностью перебои участились и самочувствие ухудшилось;
- на фоне сильной рвоты или диареи появились перебои, мышечная слабость, судороги.
Пока бригада едет, лучше сесть или лечь с приподнятым изголовьем, открыть окно и не принимать новых лекарств. Если врач раньше назначил нитроглицерин при стенокардии, его используют так, как было рекомендовано. Приготовьте старые ЭКГ, выписки и список лекарств. При потере сознания и отсутствии нормального дыхания, не дожидаясь бригады, начинают непрямой массаж сердца. Диспетчер 103 подскажет по телефону, как его делать.
