Реабилитация после инсульта в Казахстане идёт в три этапа: первый начинается ещё в больнице, второй проводят в круглосуточном отделении или центре реабилитации, третий в поликлинике, дневном стационаре или на дому. Первый этап входит в гарантированный объём бесплатной помощи, второй и третий оплачивает ОСМС. Куда направят человека, решает врач по шкале реабилитационной маршрутизации.
Если человек после инсульта не ходит, плохо говорит или не может самостоятельно одеться, главная работа только начинается. Ниже о том, что включает современная реабилитация, как её устроили в Казахстане, кому она положена бесплатно и что делать, когда на пути встречается отказ или очередь.
С чего начинается реабилитация после инсульта
Реабилитация начинается в первые дни лечения в стационаре, как только врачи стабилизировали жизненно важные функции.
На этом этапе человека ещё лечат, а команда уже занимается профилактикой осложнений. Правильное положение в постели и повороты защищают от пролежней и контрактур. Дыхательные упражнения снижают риск пневмонии. Проверка глотания нужна до первого глотка воды: при нарушении глотания пища попадает в дыхательные пути, и это одна из самых частых причин осложнений. О том, как это выглядит и чем опасно поперхивание, подробно написано в материале про дисфагию.
Затем человека пересаживают, учат сидеть, стоять, переносить вес на ослабленную сторону. Это делают постепенно. Исследование AVERT с очень ранней и частой активизацией в первые 24 часа показало, что такой интенсивный режим снижает шансы на хороший результат через три месяца, и американские рекомендации 2016 года не советуют его применять. Раннюю активизацию рекомендуют, но дозу и время врач подбирает по состоянию человека, давлению, типу инсульта и размеру очага. После кровоизлияния подход нередко осторожнее, чем после закупорки сосуда.
В стандарте организации реабилитации в Казахстане первый этап описан как реабилитация в острейший период, до 72 часов, и в острый период в профильном отделении или реанимации, в рамках лечения основного заболевания. Консультацию врача-реабилитолога, определение реабилитационного диагноза и ШРМ проводят уже на этом этапе.
Кто занимается реабилитацией и что они делают
Реабилитацию ведёт мультидисциплинарная команда, а не один специалист.
Современные рекомендации исходят из того, что человек после инсульта нуждается в слаженной работе нескольких профессий. Американская кардиологическая и инсультная ассоциации в рекомендациях 2016 года дали самый высокий уровень доказательности требованию, чтобы пациенты, которым нужна реабилитация после острого периода, получали организованную, скоординированную помощь команды. В неё входят:
- невролог, который отвечает за лечение и профилактику повторного инсульта;
- врач физической медицины и реабилитации, иногда его называют реабилитологом, он оценивает нарушения и составляет план;
- кинезиотерапевт или инструктор ЛФК, который возвращает движение, равновесие и ходьбу;
- эрготерапевт, который учит заново одеваться, готовить, пользоваться руками в быту и подбирает приспособления;
- логопед, который работает с речью и глотанием;
- психолог или нейропсихолог, который помогает с памятью, вниманием и настроением;
- медсестра по реабилитации и социальный работник.
Состав зависит от того, что именно пострадало. Если нарушены только движения, логопед не нужен. Если страдает речь, он становится одним из главных людей в команде. Если эрготерапевта в организации нет, часть его задач берёт на себя инструктор ЛФК или реабилитолог, а родственников учат помогать дома.
Что показывают рекомендации о методах
Лучше всего изучены регулярные задачные тренировки: многократное повторение нужного действия с нарастающей сложностью.
В американских рекомендациях 2016 года с высшим классом доказательности названы интенсивные повторяющиеся тренировки ходьбы, тренировка бытовых навыков, подогнанных под условия дома, и функциональные задачи для руки с постепенным усложнением. Ортез на голеностоп рекомендован при «свисающей стопе», а инъекции ботулотоксина в отдельные мышцы при спастичности, которая мешает ходить или одеваться. Рекомендации говорят и о том, что нагрузка должна соответствовать ожидаемой пользе и переносимости.
Европейская организация по инсульту в 2025 году выпустила первые рекомендации именно по двигательной реабилитации. Они слабо рекомендуют добавить не менее 20 часов повторяющихся тренировок руки к обычной программе, а для хронической стадии сильно рекомендуют высокоинтенсивную тренировку ходьбы у людей со стабильным состоянием сердца и сосудов. Групповые занятия под присмотром, по этим данным, не хуже индивидуальных для равновесия и ходьбы. Авторы честно отмечают, что качество доказательств в ряде разделов низкое или очень низкое, потому что исследования небольшие.
Для речи картина понятнее. Кокрейновский обзор 2016 года объединил 57 исследований с участием около 3000 человек с афазией. Занятия с логопедом улучшали способность общаться в жизни по сравнению с отсутствием терапии, а более высокая интенсивность давала лучший результат, хотя часть участников такой график не выдерживала. Американские рекомендации добавляют обучение близких приёмам общения с человеком, у которого нарушена речь.
Три этапа реабилитации в Казахстане
Порядок задаёт приказ министра здравоохранения № 65 от 7 апреля 2023 года, в редакции приказа от 20 декабря 2024 года, и правила оказания медицинской реабилитации 2020 года.
Первый этап проходит в больнице, пока лечат инсульт: в реанимации или профильном отделении, в острейший период до 72 часов и в острый период. Он входит в гарантированный объём бесплатной помощи.
Второй этап проводят в круглосуточном стационаре, в отделении медицинской реабилитации, на реабилитационных койках многопрофильной больницы или в реабилитационном центре. Стандарт относит его к острому и раннему восстановительному периоду, то есть к первым шести месяцам после заболевания, и к периоду остаточных явлений. Правила 2020 года называют срок девять месяцев, и это расхождение двух документов. Поэтому направление лучше получить как можно раньше и не ждать конца срока.
Третий этап проводят после завершения лечения основного заболевания. Он возможен в поликлинике, кабинете физической медицины и реабилитации, дневном стационаре, круглосуточном стационаре, реабилитационном центре, санатории и в стационаре на дому, в том числе дистанционно. Это самый длинный этап: он может повторяться, а при высоких баллах ШРМ стандарт говорит о периоде первых трёх лет после лечения.
Объём услуг второго этапа для неврологических пациентов расписан в приложении к стандарту. Курс рассчитан на 10 рабочих дней и включает не менее трёх консультаций реабилитолога, занятия кинезиотерапией и механотерапией, занятия с эрготерапевтом, физиопроцедуры и массаж, а по показаниям консультации психолога и логопеда. Между курсами второго этапа по правилам должен пройти интервал не менее 30 дней.
Что такое ШРМ и как она решает, куда вас направят
Шкала реабилитационной маршрутизации, или ШРМ, оценивает, насколько человек зависит от помощи, и по этому баллу определяет этап и место реабилитации.
Шкала идёт от 0 до 6. При нарушениях центральной нервной системы стандарт описывает баллы примерно так:
- 0: нарушений нет;
- 1: лёгкое нарушение, человек сам себя обслуживает, может жить один, но не вернулся к прежней активности;
- 2: умеренное нарушение, передвигается сам, но нужна помощь в сложных делах: готовить, ходить за покупками, обращаться с деньгами;
- 3: выраженное нарушение, нужны ходунки или коляска, помощь при одевании, туалете и еде, в обычной жизни нужен ухаживающий;
- 4: резко выраженное нарушение, большую часть суток нужна помощь, человек постоянно нуждается в ухаживающем;
- 5: грубое нарушение, человек прикован к постели и круглосуточно нуждается в уходе;
- 6: реабилитационного потенциала нет.
По стандарту при ШРМ 1 направляют на третий этап в амбулаторных условиях, один курс в течение шести месяцев. При ШРМ 2 возможен второй этап однократно или третий этап, до двух курсов. При ШРМ 3 и 4 направляют на второй этап в течение первых шести месяцев, кратность и длительность определяет мультидисциплинарная группа, либо на третий этап, в течение трёх лет после лечения до четырёх раз в год. При ШРМ 5 второй этап возможен в течение первых 12 месяцев. Если после двух курсов нет динамики и нет реабилитационного потенциала, по заключению группы человека исключают из числа нуждающихся.
Срок действия оценки по ШРМ 30 дней, поэтому при затянувшейся очереди её обновляют. Определяют ШРМ при выписке из стационара, при поступлении на реабилитацию и при первом обращении в поликлинику.
Бесплатно ли это и что оплачивает ОСМС
Реабилитация после инсульта бесплатна для застрахованных в ОСМС на втором и третьем этапах, а первый этап бесплатен в рамках ГОБМП.
Правила оказания медицинской реабилитации разделяют источники так: первый этап идёт за счёт гарантированного объёма при лечении основного заболевания, второй и третий в системе ОСМС по перечню диагнозов по кодам МКБ-10, а за собственные деньги, добровольное страхование или средства работодателя реабилитацию можно получить дополнительно. В перечне, приведённом в приложении к правилам, есть инфаркт мозга, внутричерепные кровоизлияния и последствия инсульта, поэтому для этих диагнозов проблем с самим правом на реабилитацию быть не должно.
Главное условие для второго и третьего этапа, статус застрахованного. Его проверяют по ИИН в личном кабинете или у поликлиники. Если взносы не платились, этапы могут оказываться платно. Кто платит, сколько и что входит в пакет, описано в материале про ОСМС в Казахстане. Цены на платные курсы у разных организаций различаются, поэтому общих сумм здесь нет. Выбирать стоит центр с лицензией на медицинскую реабилитацию.
Отдельно стоит санаторий. Он тоже входит в третий этап, но его нельзя выбрать самому «по ОСМС»: путь определяют врач и ШРМ, а льготная путёвка для людей с инвалидностью идёт другим порядком.
Как попасть на реабилитацию: порядок действий
Путь начинается ещё в больнице, и главный документ на нём выписной эпикриз.
По правилам, при завершении лечения и первого этапа профильный специалист вместе с врачом-реабилитологом определяет реабилитационный потенциал, выставляет реабилитационный диагноз и ШРМ и направляет человека на второй или третий этап, что записывают в выписной эпикриз. Поэтому перед выпиской стоит прямо спросить, определён ли балл по ШРМ и какой этап рекомендован.
Дальше порядок такой:
- принести эпикриз участковому врачу или врачу общей практики в поликлинике прикрепления;
- получить направление на консультацию врача-реабилитолога или мультидисциплинарной группы: при первом обращении в поликлинику врач сам направляет человека для определения реабилитационного диагноза и ШРМ;
- получить заключение с указанием ШРМ, даты следующей явки и места проведения реабилитации;
- записаться на плановую госпитализацию, если нужен круглосуточный стационар: по правилам она оформляется через портал Бюро госпитализации;
- пройти обследования, которые требует направляющая организация перед плановой госпитализацией.
Как работает очередь и как проверить своё место по ИИН, объясняет материал про Бюро госпитализации. Если реабилитационного отделения или специалиста в организации нет, правила допускают определить ШРМ и план с помощью телемедицины с участием специалистов реабилитационной организации.
Родственникам пригодятся выписка, результаты КТ или МРТ, список лекарств и удостоверение личности пациента. Ждать, пока человек окрепнет дома, не стоит.
Реабилитация дома и в поликлинике
Если человек не может добираться до центра, часть реабилитации можно получить амбулаторно или на дому.
Стандарт предусматривает мобильные бригады по реабилитации. Они работают на дому по индивидуальной программе третьего этапа с пациентами, у которых ШРМ 4 или 5, есть реабилитационный потенциал, но самостоятельно передвигаться они не могут и по объективным причинам не в состоянии пройти курс в организации. В бригаду входят врач физической медицины и реабилитации, кинезиотерапевт и эрготерапевт, а если врача нет, минимум кинезиотерапевт или эрготерапевт. Первый выезд делает врач или профильный специалист. Услуги оказываются четыре раза в год в течение первых трёх лет после установления диагноза.
Амбулаторная реабилитация подходит тем, кто способен сам себя обслуживать и передвигаться, при необходимости с тростью или ходунками, и не нуждается в круглосуточном наблюдении. В поликлинике для этого открывают кабинет физической медицины и реабилитации. Дневной стационар даёт занятия в течение дня без ночёвки. Если мобильной бригады или специалиста в районе нет, спросите у врача поликлиники, где ближайший реабилитационный центр и можно ли получить консультации дистанционно.
Остальное время реабилитация идёт в быту: ежедневные занятия по программе врача, помощь близких без лишней опеки, дом без скользких ковриков.
Какого результата ждать
Полного восстановления нельзя обещать никому: результат зависит от размера и места поражения мозга, возраста, сопутствующих болезней и от того, как рано началась работа.
В первые недели и месяцы функции возвращаются быстрее всего, затем темп замедляется. Это не значит, что после определённой даты занятия бесполезны. Рекомендации Европейской организации по инсульту сильно рекомендуют интенсивные тренировки ходьбы и в хронической стадии. Но чем позже начинать, тем скромнее обычно прирост, и тем вероятнее, что часть ограничений останется.
Реалистичная цель часто звучит иначе, чем «как раньше»: ходить по квартире, одеваться, готовить простую еду, вести разговор. Одни люди возвращаются к работе, другие нет. На ход реабилитации влияет и настроение. Подавленность, апатия и плаксивость после инсульта встречаются часто, и это результат повреждения мозга и пережитого стресса, а не слабость характера. Об этом нужно говорить неврологу, потому что депрессия лечится, а её лечение помогает занятиям. Перед выпиской, по американским рекомендациям, всем пациентам нужно проверить память и мышление, и при нарушениях пригодится помощь нейропсихолога.
Параллельно идёт профилактика повторного инсульта: контроль давления, назначенные врачом препараты, лечение нарушений ритма сердца, отказ от курения. Самовольная отмена лекарств после улучшения самочувствия остаётся частой причиной повторных случаев.
Технические средства реабилитации и инвалидность
Если после инсульта остались стойкие нарушения, врачи могут направить человека на освидетельствование для установления инвалидности.
Решение принимает медико-социальная экспертиза, а не больница и не поликлиника. Оценивают не сам диагноз, а степень стойких нарушений функций и то, как они ограничивают жизнедеятельность. Как оформить инвалидность взрослому, какие шаги, документы и сроки, описано в статье про инвалидность в Казахстане. После установления группы составляется индивидуальная программа абилитации и реабилитации, и в её социальной части перечисляют рекомендованные технические средства.
Ходунки, трость, коляска, поручни и кресло-стул с санитарным оснащением относятся к техническим средствам реабилитации. Бесплатно их выдают людям с инвалидностью, у которых средства записаны в программе. Как подать заявление и заказать изделие, объясняет материал про технические средства реабилитации. Пока инвалидность не оформлена, ходунки и трость приходится покупать самостоятельно, подобрать их по росту поможет реабилитолог.
Что делать, если в реабилитации отказали
Причину отказа нужно получить письменно, в виде заключения врача-реабилитолога или мультидисциплинарной группы.
Причины бывают разные: ШРМ не соответствует этапу, реабилитационный потенциал не подтверждён, не хватает обследований. Если балл по ШРМ устарел, оценку обновляют, ведь она действует 30 дней. Если не хватает обследований, их проходят по направлению поликлиники. Если потенциал признан отсутствующим, правила требуют повторной оценки: пациентов с отсутствием потенциала переоценивают один раз в три месяца, и при улучшении направляют на реабилитацию по новому баллу.
Если причина непонятна или кажется неверной, помогает такая последовательность: сначала разговор с заведующим отделением или руководителем поликлиники, затем письменное обращение. Как подать жалобу и куда, рассказывает статья про жалобу на врача или поликлинику. Параллельно можно запросить консультацию специалиста другой реабилитационной организации.
Если ждать нельзя, а состояние ухудшается, можно взять платный курс в лицензированном центре, сверив перечень услуг с рекомендациями врача.
Частые вопросы
Бесплатна ли реабилитация после инсульта в Казахстане?
Первый этап, то есть реабилитация во время лечения инсульта в стационаре, входит в гарантированный объём бесплатной медицинской помощи. Второй и третий этапы по правилам оказывают в системе ОСМС по перечню диагнозов, в котором есть инфаркт мозга, внутричерепные кровоизлияния и последствия инсульта. Если статуса застрахованного нет, эти этапы могут оказываться платно, поэтому статус стоит проверить по ИИН.
Как попасть на реабилитацию после инсульта в Казахстане?
Ещё в больнице попросите врача-реабилитолога определить вашу ШРМ и записать маршрут в выписной эпикриз. После выписки врач поликлиники направляет на консультацию к реабилитологу или мультидисциплинарной группе, а плановую госпитализацию на второй этап оформляют через портал Бюро госпитализации. Если направления нет, обращайтесь к участковому врачу или врачу общей практики с эпикризом на руках.
Сколько длится реабилитация после инсульта?
Объём услуг одного курса второго этапа в стандарте рассчитан на 10 рабочих дней, то есть около двух недель. Сколько курсов нужно и как часто, решает врач-реабилитолог или мультидисциплинарная группа по ШРМ. Сама работа над восстановлением продолжается месяцами, в том числе дома между курсами.
Когда начинать реабилитацию после инсульта?
Как можно раньше, но по состоянию: реабилитация начинается в стационаре, как только врачи стабилизируют жизненно важные функции. Американские рекомендации не советуют очень интенсивные подъёмы с постели в первые 24 часа, поэтому темп подбирает команда. Положение в постели, дыхательные упражнения, проверка глотания и первые занятия идут в первые дни.
Что делать, если в реабилитации отказали?
Попросите письменное заключение врача-реабилитолога или мультидисциплинарной группы с указанием ШРМ и причины отказа. Если причина в том, что реабилитационный потенциал не подтверждён, оценку повторяют по правилам, и при улучшении состояния человека направляют на реабилитацию. При несогласии обращайтесь к заведующему отделением или руководству поликлиники, а затем с жалобой в вышестоящие органы.
Когда звонить 103: признаки повторного инсульта
Скорую помощь по номеру 103 вызывают сразу, если у человека, перенёсшего инсульт, внезапно возникло любое из новых нарушений, даже если оно кажется знакомым.
Повторный инсульт протекает тяжелее первого, и риск наиболее высок в первый год. Признаки те же, что и при первом. Перекосило лицо или опустился уголок рта. Ослабла или онемела рука или нога, особенно с одной стороны. Речь стала невнятной или человек перестал понимать обращённую к нему речь. Внезапно ухудшилось зрение, закружилась голова до невозможности стоять, возникла резкая сильная головная боль. Отсчёт времени ведут с момента, когда человека последний раз видели здоровым, и это время нужно назвать бригаде. До приезда скорой не нужно давать таблетки от давления и препараты, разжижающие кровь, подробности собраны в материале про признаки инсульта и первую помощь.
Во время реабилитации звонить 103 нужно и при других опасных состояниях: внезапной одышке или боли в груди, резком отёке и боли в одной ноге, обмороке, судорогах, поперхивании с невозможностью вдохнуть. К неврологу или участковому врачу без вызова скорой обращаются при постепенном ухудшении: усилении слабости, новой спастичности, затруднении глотания, подавленном настроении, отказе от еды.
Порядок описан по состоянию на октябрь 2026 года. Правила меняются, актуальные требования уточняйте в поликлинике прикрепления или на egov.kz.
Источники
- Министерство здравоохранения Республики Казахстан. Приказ № 65 от 7 апреля 2023 года «Об утверждении стандарта организации оказания медицинской реабилитации», приложение 1 в редакции приказа от 20.12.2024 № 109: zakon.uchet.kz/rus/docs/V2300032263
- Министерство здравоохранения Республики Казахстан. Приказ № ҚР ДСМ-116/2020 от 7 октября 2020 года «Об утверждении Правил оказания медицинской реабилитации», редакция от 25.08.2022: zakon.uchet.kz/rus/docs/V2000021381
- Winstein C.J. и соавт. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery. Американская кардиологическая ассоциация и Американская инсультная ассоциация, Stroke, 2016: doi.org/10.1161/STR.0000000000000098
- Alt Murphy M. и соавт. European Stroke Organisation (ESO) guideline on motor rehabilitation. European Stroke Journal, 2025: pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12098312
- Brady M.C. и соавт. Speech and language therapy for aphasia following stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016: cochrane.org/evidence/CD000425
Фото в начале статьи: Rollz International, Pexels.
