Гемодиализ — это очищение крови через аппарат «искусственная почка», когда собственные почки уже не справляются. Начинает его нефролог по решению мультидисциплинарной группы, чаще всего при СКФ ниже 10 мл/мин с симптомами уремии. Для пациента процедура бесплатна, а путь к ней начинается в поликлинике прикрепления.
Диагноз «терминальная стадия» пугает, но диализ давно стал рутинной помощью: тысячи людей живут на нём годами, работают, путешествуют и ждут пересадки. Ниже порядок такой, каким он записан в казахстанском стандарте нефрологической помощи, и то, что говорят международные рекомендации. Про сами стадии болезни и анализы рассказано в материале про хроническую болезнь почек.
Когда начинают диализ: по цифрам и по самочувствию
Диализ начинают, когда почки перестают удерживать организм в равновесии: копятся жидкость, калий, кислоты и продукты обмена, и таблетками это уже не исправить. Решение зависит от всей картины, а не от одного анализа.
Международные рекомендации KDIGO 2024 года советуют оценивать вместе симптомы, признаки, качество жизни, предпочтения человека, уровень СКФ и лабораторные отклонения. Диализ нужен при одной или нескольких определённых ситуациях, и это часто, хотя не всегда, происходит при СКФ 5–10 мл/мин на 1,73 м². Готовиться к диализу или пересадке, включая формирование доступа, рекомендуют заранее: когда СКФ ниже 15–20 или когда риск потери почечной функции за два года превышает 40%.
Казахстанский стандарт нефрологической помощи называет такие ориентиры для планового начала:
- СКФ 6 мл/мин и ниже: абсолютное показание;
- СКФ ниже 10 мл/мин, если есть хотя бы один симптом уремии: неуправляемые отёки и давление, прогрессирующее ухудшение питания и кислотно-щелочного баланса;
- СКФ до 20 мл/мин у пациентов высокого риска, например при диабетической нефропатии, нефротическом синдроме, сниженной сердечной фракции или другом тяжёлом сопутствующем заболевании.
Формулировки разные, логика общая: смотрят на человека, а не только на число. Плановый отбор пациентов с ХБП 4–5 стадий проводит нефролог в составе мультидисциплинарной группы. Когда есть время, подготовку к диализу ведут месяцами, а не днями.
Экстренное начало отличается: тут ждать нельзя. По стандарту к нему относят состояния, которые не поддаются лекарствам:
- калий выше 6,5 ммоль/л с изменениями на ЭКГ;
- кислотность крови (рН) ниже 7,15;
- избыток жидкости, не отвечающий на мочегонные, отёк лёгких или мозга;
- мочевина выше 37,5 ммоль/л или СКФ ниже 5 мл/мин;
- признаки уремической энцефалопатии, воспаление околосердечной сумки, постоянная рвота, массивные отёки.
Временный диализ нужен и при остром повреждении почек, когда функция может вернуться. Об этом отдельно написано в материале про острое повреждение почек.
Какие бывают способы заместительной почечной терапии
Заместительная почечная терапия включает диализ двух видов и пересадку почки, и выбор между ними делают вместе с врачом. Стандарт требует, чтобы до начала лечения терапевт или врач диализного центра рассказал пациенту с ХБП 5 стадии обо всех вариантах.
| Способ | Где проходит | Как устроен |
|---|---|---|
| Гемодиализ | центр или отделение диализа | кровь очищается через аппарат, обычно три сеанса в неделю по несколько часов |
| Перитонеальный диализ | дома, под наблюдением нефролога | фильтром служит собственная брюшина, обмены раствора делает сам пациент |
| Трансплантация почки | специализированная клиника | пересаживают донорскую почку, которая берёт на себя работу фильтра |
При перитонеальном диализе пациент выполняет процедуру сам, по стандарту не менее четырёх обменов в сутки, а центр обеспечивает его расходными материалами и контролирует состояние. Этот вариант выбирают, когда человеку удобнее лечиться дома, а сосудистые сложности мешают гемодиализу. При осложнениях перитонеального диализа пациента госпитализируют.
В стандарте упоминается и онлайн-гемодиафильтрация, вариант гемодиализа с дополнительным удалением веществ. Её назначают по показаниям, обычный пациент чаще всего получает стандартный гемодиализ.
Бывает и так, что у пожилого человека с несколькими тяжёлыми болезнями диализ не продлевает жизнь и не улучшает её качество. Тогда обсуждают поддерживающую терапию без диализа. KDIGO описывает её как полноценный вариант: контроль симптомов, питания и самочувствия при отказе от диализа. Такое решение принимают вместе с пациентом и родными, а не вместо них.
Бесплатно ли гемодиализ в Казахстане
Для пациента процедура бесплатна: её оплачивает государство и фонд медицинского страхования. Конкретная схема зависит от того, о каком виде диализа и каком периоде речь.
Программа гарантий оказания медицинской помощи на 2026–2028 годы, утверждённая постановлением Правительства от 9 октября 2025 года № 840, предусматривает оплату гемодиализа в круглосуточном стационаре при хронической почечной недостаточности в терминальной стадии, а также в дневном стационаре. Отдельно оплачивается перитонеальный диализ, причём организациям возмещают расходные материалы, которые выдают пациенту для процедуры дома.
Фонд социального медицинского страхования сообщал, что с 2026 года амбулаторный диализ переходит в базовый пакет ОСМС. Хроническая почечная недостаточность и её терминальная стадия числятся в приказе о перечне хронических заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению (в редакции от 7 августа 2025 года). Практический вывод простой: активный статус застрахованного теперь важнее, чем раньше. Статус проверяют по ИИН, как это сделать, описано в статье про проверку статуса ОСМС, а общую схему ГОБМП и страхового пакета читайте в материале про ОСМС в Казахстане.
Если статус неактивен, лечение откладывать нельзя. Скажите об этом нефрологу и обратитесь в Фонд социального медицинского страхования: для людей с низкими доходами с 2026 года взносы платят местные власти, возможно, вам положен такой статус. Экстренную помощь при угрозе жизни оказывают независимо от страхового статуса.
Центры диализа бывают государственными и частными. Стандарт указывает, что помощь оказывают организации любой формы собственности, если у них есть лицензия по специальности «Нефрология». Какие частные центры вашего региона работают по ОСМС и ГОБМП, уточняйте у нефролога: общего списка в открытых документах нет, и цены за сеанс мы не называем.
Как попасть в центр диализа: путь шаг за шагом
Путь начинается в поликлинике прикрепления, а решение о диализе принимает нефролог. Порядок по стандарту выглядит так:
- Терапевт, врач общей практики или педиатр ведёт пациента с ХБП, а пациентов со стадиями 3б–5 регистрирует в системе нефролог;
- нефролог в составе мультидисциплинарной группы многопрофильной больницы определяет показания к началу и выбор метода, заключение отправляют региональному координатору и в Фонд социального медицинского страхования;
- до приёма в центр сдают анализы на вирусные гепатиты В и С, а также предоставляют данные о вакцинации от гепатита В;
- заранее формируют сосудистый доступ, если время позволяет;
- плановую или экстренную госпитализацию для начала диализа оформляют через портал Бюро госпитализации, а в экстренных случаях по скорой помощи или самообращением.
Стандарт отдельно оговаривает, что такая госпитализация возможна независимо от места жительства и места прикрепления. После начала лечения центр выдаёт пациенту выписной эпикриз, а копия попадает в поликлинику прикрепления, где вас продолжают наблюдать терапевт и нефролог.
Сколько придётся ждать места в конкретном центре, в открытых документах не указано, это выясняют на месте. Как вообще устроены направления к специалистам, рассказано в статье про направление к узкому специалисту.
Сосудистый доступ и как проходит сеанс
Для гемодиализа нужен надёжный подход к кровотоку: у большинства людей это артериовенозная фистула. Хирург соединяет артерию с веной на руке, вена со временем становится толще и выдерживает иглы. Фистуле нужно время на созревание, поэтому её готовят заранее.
Доступ бывает трёх видов:
- фистула из собственных сосудов, самый долговечный вариант с лучшим кровотоком;
- протез из синтетической трубки, когда собственные вены не подходят: у него выше риск инфекции и тромбов;
- катетер на шее, груди или в паху, который ставят, когда диализ нужен срочно или фистула ещё не готова.
Стандарт ставит центрам цель: более 70% пациентов должны диализироваться через фистулу или протез, не более 25% через постоянный катетер и не более 5% через временный. Если вам предлагают долго жить с катетером, спросите, почему и когда планируют фистулу.
Сеанс обычно длится около четырёх часов, три раза в неделю. По стандарту гемодиализ в центре проводят не менее 12 часов в неделю, а частоту корректируют по показаниям. При малом количестве мочи (менее 600 мл в сутки) рекомендуют не менее трёх сеансов в неделю с общим эффективным временем более 720 минут. Если мочи больше 600 мл, нефролог может индивидуально обсудить начало лечения реже, один–два раза в неделю.
Перед сеансом и после него измеряют вес и давление, во время процедуры можно читать, смотреть видео или спать. За рукой с фистулой следят каждый день: на ней нужно ощущать лёгкую вибрацию. Если вибрация пропала, это повод сразу связаться с центром, а не ждать следующего сеанса.
Питание и жидкость на гемодиализе
Питание на диализе влияет на самочувствие почти так же, как сам аппарат, потому что между сеансами в организме снова копятся жидкость, калий и фосфор. Диетолог и нефролог подбирают рацион индивидуально, и общие правила таковы.
- Соль нужно ограничивать: она вызывает жажду, из-за чего человек пьёт больше. Лучше свежие продукты с естественно низким содержанием натрия, а заменители соли с калием обычно не подходят;
- калий между сеансами может расти и влиять на ритм сердца, поэтому продукты с высоким содержанием, например бананы, авокадо, картофель, томаты и сухофрукты, ограничивают или едят очень маленькими порциями;
- фосфор в избытке вымывает кальций из костей, кости слабеют и легче ломаются. Врач может назначить препараты, связывающие фосфор в кишечнике, и принимать их нужно во время еды;
- белок обычно рекомендуют не урезать: на диализе организм теряет часть белка, а полноценные источники, такие как мясо, рыба, птица и яйца, дают меньше отходов, чем многие другие продукты.
Жидкость считают вместе с мочой, которую вы ещё выделяете, и весом между сеансами. Избыток воды вызывает отёки, скачки давления и нагрузку на сердце. Суточный лимит врач называет лично для вас, и менять его самостоятельно не стоит ни в одну сторону.
Травы, добавки, «очищающие» чаи и модные диеты на диализе лучше согласовывать с нефрологом: многие из них содержат калий или нагружают почки.
Какие осложнения бывают и чего нельзя делать
Гемодиализ переносится у многих хорошо, но некоторые трудности встречаются часто, и о них стоит знать заранее. Во время сеанса давление может резко падать, возможны мышечные судороги. Стандарт учитывает и более отдалённые осложнения: анемию, нарушение обмена фосфора и кальция, потерю массы тела и ухудшение питания.
Среди повседневных жалоб чаще всего встречаются:
- кожный зуд, который связан с фосфором и накоплением продуктов обмена;
- беспокойные ноги по вечерам, они знакомы многим и поддаются лечению;
- воспаление и тромбоз в области доступа;
- слабость после сеанса, которая обычно проходит за несколько часов.
Большинство этих проявлений корректируют: меняют сухой вес, скорость ультрафильтрации, состав диализата, лекарства. Расскажите врачу о любой жалобе, не терпите молча.
Теперь о том, чего делать нельзя. Нельзя пропускать сеансы и самовольно сокращать их время: именно после пропуска чаще всего случаются опасный рост калия и отёк лёгких. Нельзя пить без счёта и накануне сеанса есть всё подряд. Не следует измерять давление, брать кровь и носить тугие часы или сумку на руке с фистулой. С катетером нельзя мочить повязку и трогать её самостоятельно. Любые обезболивающие из группы НПВС и другие лекарства принимают только после согласования с нефрологом.
Инвалидность, лекарства и работа на диализе
Диализ сам по себе не означает автоматически определённую группу инвалидности, но пациенту положено направление на медико-социальную экспертизу. Стандарт включает его в обязанности нефрологической помощи: врач направляет на МСЭ по Правилам, утверждённым приказом от 29 июня 2023 года № 260. Решение принимают по степени нарушений функций и ограничению жизнедеятельности, а не только по диагнозу из списка, об этом подробно рассказано в статье про оформление инвалидности.
Если группа установлена, индивидуальная программа реабилитации определяет, какие технические средства реабилитации и меры положены вам лично. Что именно входит в программу, выясняют на освидетельствовании, потому что перечень зависит от нарушений и потребностей, а не от диагноза. Поэтому на МСЭ стоит прямо назвать затруднения: слабость, сложности с передвижением, нужду в помощи.
Лекарства для пациентов на заместительной терапии (препараты для давления, при анемии, нарушениях фосфорно-кальциевого обмена) стандарт связывает с перечнем бесплатного и льготного амбулаторного обеспечения по приказу № ҚР ДСМ-75. Организацию и контроль этого обеспечения ведёт поликлиника прикрепления совместно с нефрологом. Какие препараты вам положены, спрашивайте у лечащего врача.
Многие люди продолжают работать на диализе, особенно если график сеансов подобран под смены. Для периодов ухудшения стандарт предусматривает экспертизу временной нетрудоспособности и листок нетрудоспособности. Время сеансов обсуждайте с центром сразу, не откладывая.
Можно ли ездить и что делать при пропуске сеанса
Поездки возможны, но их планируют заранее, потому что сеансы нельзя просто сдвинуть. Единого порядка «гостевого» диализа в тексте стандарта нет, поэтому договариваются напрямую: свой нефролог и центр в городе назначения. Сделайте это за несколько недель.
Что обычно нужно подготовить:
- выписной эпикриз и карту диализной процедуры, которые центр по стандарту оформляет и выдаёт пациенту;
- результаты обследования на вирусные гепатиты В и С и данные о вакцинации от гепатита В, без них в центр не принимают;
- список лекарств и сведения о типе сосудистого доступа и сухом весе;
- подтверждение статуса ОСМС, если центр попросит.
Организацию дороги до центра, если вы живёте далеко, стандарт отдельно не описывает: этот вопрос решают с центром и управлением здравоохранения региона. Проверенных сведений о бесплатной перевозке на сеансы в открытых документах мы не нашли и обещать её не будем.
Если сеанс пришлось пропустить из-за болезни или погоды, не ждите, пока станет плохо: позвоните в центр в тот же день и договоритесь о переносе, а до этого соблюдайте питьевой режим строже обычного.
Трансплантация и лист ожидания
Пересадка почки остаётся для многих людей наилучшим вариантом, потому что донорская почка берёт на себя весь спектр функций, а не только очистку. Попасть в очередь можно, находясь на диализе.
По стандарту нефролог в составе мультидисциплинарной группы оценивает кандидатов на трансплантацию и включает их в регистр потенциальных реципиентов органов, по правилам приказа № ҚР ДСМ-226/2020 и с согласия пациента. Центр диализа участвует в этой работе: берёт кровь для HLA-типирования и следит за уровнем антител у тех, кто стоит в регистре. То есть начинать разговор о пересадке стоит в первые месяцы диализа, а не после.
Органы распределяют по совместимости и срочности, а не по дате постановки в очередь. Подробности о донорстве и принципах распределения в Казахстане описаны в статье про донорство и трансплантацию органов. Диализ при этом не прекращают до самой операции.
Частые вопросы
Бесплатно ли делают гемодиализ в Казахстане?
Для пациента сама процедура бесплатна: её оплачивают государство и система обязательного медицинского страхования. По сообщению Фонда социального медицинского страхования, с 2026 года амбулаторный диализ входит в пакет ОСМС, поэтому важно, чтобы статус застрахованного был активным. Проверить его можно по ИИН, а при сомнениях сразу сказать об этом нефрологу.
При какой СКФ начинают гемодиализ?
По казахстанскому стандарту СКФ 6 мл/мин и ниже считается абсолютным показанием, а при СКФ ниже 10 мл/мин диализ планируют, если есть хотя бы один симптом уремии. У пациентов высокого риска порог выше: до 20 мл/мин. Решение принимает нефролог в составе мультидисциплинарной группы, опираясь на состояние человека, а не только на цифру.
Сколько раз в неделю нужен гемодиализ?
Чаще всего три раза в неделю примерно по четыре часа. Стандарт задаёт минимум 12 часов в неделю. Если собственная моча сохранена, нефролог может в индивидуальном порядке предложить меньшую частоту, а если мочи мало, нужно не менее трёх сеансов в неделю.
Как попасть в центр диализа?
Путь начинается в поликлинике прикрепления: терапевт или врач общей практики ведёт пациента и направляет к нефрологу. Нефролог в составе мультидисциплинарной группы определяет показания и вид заместительной терапии, после чего пациента оформляют в центр или отделение диализа. Для приёма нужны результаты обследования на гепатиты В и С и данные о вакцинации от гепатита В.
Нужно ли ограничивать жидкость и соль на диализе?
Да, обычно нужно. Лишняя соль вызывает жажду, а лишняя жидкость между сеансами даёт отёки, скачки давления и нагрузку на сердце. Суточный лимит жидкости и список продуктов определяют нефролог и диетолог индивидуально.
Когда вызывать 103 и куда обращаться
Вызовите скорую 103, если у человека на диализе или в преддиализной стадии появились признаки, при которых счёт идёт на часы:
- нарастающая одышка, невозможность лечь, пенистая мокрота, особенно после пропуска сеанса или большого количества выпитой жидкости;
- сильная слабость, перебои в работе сердца, обморок, внезапная потеря сознания;
- боль в груди;
- кровотечение из фистулы или катетера, которое не останавливается при плотном нажатии, или выпавший катетер;
- судороги, спутанность сознания, сильная сонливость.
При состояниях, требующих экстренного диализа, стандарт предписывает госпитализировать пациента в стационар с диализными аппаратами. Подробнее о сроках и категориях вызова написано в статье про скорую 103.
В тот же день свяжитесь с центром или нефрологом, если вокруг доступа появились покраснение, тепло, боль или гной, поднялась температура или на фистуле пропала вибрация. Это признаки инфекции или тромба, а от промедления доступ может выйти из строя.
Если в направлении на диализ отказали или не объяснили причину, обратитесь к заведующему отделением поликлиники или руководству организации, затем в управление здравоохранения региона и в Фонд социального медицинского страхования. Просите указать причину отказа в письменной форме.
Порядок описан по состоянию на октябрь 2026 года. Правила меняются, актуальные требования уточняйте в поликлинике прикрепления или на egov.kz.
Источники
- Министерство здравоохранения РК. Стандарт организации оказания нефрологической помощи в Республике Казахстан, приказ от 14 октября 2022 года № ҚР ДСМ-114 (редакция от 18.12.2025). zakon.uchet.kz
- Правительство РК. Программа гарантий оказания медицинской помощи на 2026–2028 годы, постановление от 9 октября 2025 года № 840. zakon.uchet.kz
- Министерство здравоохранения РК. Перечень хронических заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению, приказ от 23 сентября 2020 года № ҚР ДСМ-109/2020 (редакция от 07.08.2025). zakon.uchet.kz
- Закон РК от 14 июля 2025 года № 206-VIII об изменениях по вопросам ОСМС и оказания медицинских услуг. zakon.uchet.kz
- KDIGO. Executive summary of the KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, Kidney International, 2024. kdigo.org
- NIDDK (США). Hemodialysis и Eating and Nutrition for Hemodialysis. niddk.nih.gov
Фото в начале статьи: Cup of Couple, Pexels.
