Электрокардиостимулятор (ЭКС) — это небольшое устройство под кожей груди, которое подаёт сердцу электрические импульсы, когда собственный ритм слишком медленный или сигналы проходят с перебоями. Его ставят при брадикардии с симптомами, слабости синусового узла и выраженных блокадах. Операция идёт под местной анестезией, обычно около часа.
Слово «кардиостимулятор» многих пугает: кажется, что сердце после этого перестанет работать само. На деле устройство подключается только тогда, когда это нужно, а остальное время просто наблюдает за ритмом. Дальше по порядку: кому и когда его ставят, как выглядит операция, какие бывают осложнения, что можно и нельзя после неё и как получить помощь в Казахстане.
Что такое кардиостимулятор и как он работает
Кардиостимулятор состоит из корпуса с батареей и электронным блоком и одного–трёх тонких электродов, которые проведены по вене к камерам сердца.
Корпус компактный, его кладут под кожу или под мышцу в области ключицы, чаще слева. Электроды постоянно считывают собственную электрическую активность сердца. Если пульс не падает ниже заданного порога, устройство молчит. Как только пауза между ударами становится слишком длинной, оно отправляет короткий слабый импульс, и сердце сокращается. Человек такого импульса не чувствует.
Нормальным водителем ритма называют синусовый узел, группу клеток в правом предсердии. Именно он в норме задаёт частоту сокращений. От него сигнал идёт по проводящей системе к желудочкам, и по пути есть узел, где импульс слегка задерживается. Кардиостимулятор берёт на себя работу там, где эта цепочка нарушена: либо узел вырабатывает слишком мало импульсов, либо сигнал не доходит до желудочков. Подробнее о том, как устроен ритм и какие бывают его нарушения, можно прочитать в статье про аритмию сердца.
Когда ставят кардиостимулятор
Кардиостимулятор показан, когда медленный пульс или блокада проведения вызывает симптомы либо создаёт риск для жизни, а временной и устранимой причины нет. Критерии изложены в европейских рекомендациях ESC 2021 года по кардиостимуляции и ресинхронизирующей терапии. Ниже их смысл пересказан простыми словами, а решение в каждом случае принимает врач.
Основные ситуации выглядят так.
- Слабость синусового узла (синдром слабости синусового узла). Сердце бьётся слишком редко или делает длинные паузы, а человек при этом жалуется на слабость, головокружение, обмороки или одышку. Рекомендации связывают установку устройства с тем, что симптомы действительно объясняются замедлением ритма. Такая стимуляция в первую очередь улучшает самочувствие;
- Атриовентрикулярная (АВ) блокада II–III степени. Сигнал от предсердий к желудочкам проходит частично или не проходит совсем. При полной блокаде или блокаде высокой степени без устройства прогноз заметно хуже, поэтому здесь показания самые строгие и однозначные;
- Брадикардия с симптомами. Если пульс постоянно низкий и это сопровождается обмороками, предобморочными состояниями или резким падением переносимости нагрузки, и других причин не нашли, стимулятор обсуждают в первую очередь;
- Обмороки, у которых нашли связь с остановками сердца или блокадами. В отдельных группах пациентов, например при повторных рефлекторных обмороках у людей старше 40 лет, рекомендации допускают стимуляцию, но только после тщательного обследования;
- Сердечная недостаточность с нарушением синхронности сокращений желудочков. В этом случае применяют особый вариант, ресинхронизирующую терапию.
Решающую роль играют именно симптомы. Само по себе редкое сердцебиение, например у тренированного человека во сне, показанием не считается. Какой пульс у взрослого считается нормой, зависит от возраста, тренированности и состояния, поэтому оценивать его по одной цифре не стоит.
Как врачи решают, что нужен кардиостимулятор
Решение складывается из жалоб, записи ритма и поиска обратимых причин. Начинают с обычной ЭКГ, на которой видны брадикардия и блокады, если они постоянны. Если нарушения приходят эпизодами, нужно поймать их при суточной записи, и тогда назначают холтеровское мониторирование. При редких приступах иногда используют более длительную запись, в том числе с помощью небольшого записывающего устройства.
Дополнительно проверяют, нет ли причин, которые можно убрать без операции. Замедлять пульс могут некоторые лекарства (часть препаратов от давления и сердечных ритмов), нарушения баланса калия, низкая функция щитовидной железы, апноэ сна, а также воспаление или острый период после инфаркта. Если причину удаётся устранить, ритм иногда восстанавливается, и устройство не требуется. Эхокардиография помогает оценить, как работает сердце в целом, есть ли порок или снижение сократимости, и это влияет на выбор типа устройства.
Когда кардиостимулятор не нужен
Кардиостимулятор не ставят, когда пульс замедлен без симптомов и без риска остановки сердца, а также когда причина обратима.
Спортсмены и просто тренированные люди нередко имеют пульс в покое ниже 60, и это нормальный вариант. Ночью пульс может ненадолго падать ещё сильнее. Если человек хорошо себя чувствует и записи не показывают опасных пауз, лечения не нужно. Не требует устройства и временная блокада, вызванная лекарством, электролитным нарушением или острой болезнью, пока причина не устранена и не подтверждена стойкость нарушения.
Отдельный случай составляют обмороки с чёткими провоцирующими факторами: долгое стояние в духоте, вид крови, резкая боль. Часто это обычные рефлекторные обмороки, которые лечат изменением образа жизни, питьём и тренировкой устойчивости, а не устройством. Как отличить безопасный обморок от опасного, описано в статье про обморок.
Не показан кардиостимулятор и тем, чьё состояние определяется другим: он не лечит ишемическую болезнь, не снижает давление и не предотвращает инфаркт. Он решает только одну задачу, поддерживает ритм, когда собственный недостаточен.
Какие бывают кардиостимуляторы
Основные типы различаются числом электродов и тем, какие камеры сердца они стимулируют.
- Однокамерный. Один электрод в правом желудочке, реже в предсердии. Подходит, когда нужно просто не допускать слишком редкого ритма, например при постоянной форме мерцательной аритмии с медленным пульсом;
- Двухкамерный. Электроды в правом предсердии и правом желудочке. Согласует работу предсердий и желудочков, поэтому чаще выбирают при слабости синусового узла и АВ-блокаде у людей с сохранным синусовым ритмом;
- Бивентрикулярный (CRT, ресинхронизирующий). Дополнительный электрод к левому желудочку. Нужен, когда желудочки сокращаются несинхронно и это усугубляет сердечную недостаточность;
- Беспроводной (безэлектродный). Крошечная капсула устанавливается непосредственно в камеру сердца через вену бедра, без разреза на груди и без «кармана» под кожей. Применяется при медленном ритме в тех случаях, когда достаточно стимуляции одной камеры. По данным рекомендаций ESC, прямых сравнений с обычными системами в крупных рандомизированных исследованиях пока мало, поэтому выбор остаётся за врачом.
Появился и ещё один подход, стимуляция проводящей системы (например, области пучка Гиса). В рекомендациях её описывают как вариант, который даёт более естественное распространение возбуждения, но доступен он не везде.
Чем кардиостимулятор отличается от дефибриллятора
Кардиостимулятор лечит слишком медленный ритм и работает постоянно в фоновом режиме. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) защищает от опасных быстрых желудочковых аритмий: он наблюдает за ритмом и в нужный момент наносит разряд или быструю серию импульсов, прекращая приступ. Многие современные ИКД умеют ещё и стимулировать сердце как обычный ЭКС, но показания к ним разные. На нашем сайте есть новость про подкожный дефибриллятор, который недавно имплантировали в Алматы. Как раз такая система не подходит тем, кому нужна ещё и постоянная стимуляция.
Как проходит операция по установке кардиостимулятора
Имплантация проводится в операционной с рентгеновской установкой, под местной анестезией, и занимает в среднем около часа. Это стандартная операция, которую делают в кардиологических и аритмологических отделениях.
Накануне делают анализы и ЭКГ, врач уточняет, какие лекарства вы принимаете. Иногда просят временно прекратить приём разжижающих кровь препаратов. Решение об этом всегда принимает врач, самостоятельно ничего отменять нельзя. В день операции нужно прийти натощак.
Ход операции такой. Кожу в области левой ключицы обезболивают, делают небольшой разрез длиной в несколько сантиметров и выделяют вену. По ней под рентгеновским контролем к сердцу подводят электрод или электроды и закрепляют их в нужных точках. Затем проверяют, как сердце отвечает на импульсы и надёжно ли держатся электроды. После этого электроды подключают к корпусу, который помещают под кожу в сформированный карман, и рану ушивают. Сознание сохраняется всё время, при необходимости дают лёгкое успокоительное.
Обычный кардиостимулятор предполагает пребывание в стационаре, как правило, на одну ночь. При беспроводной системе, как указывает британская служба NHS, возможна выписка в тот же день. Перед выпиской делают контрольный рентген грудной клетки или проверку устройства, чтобы убедиться, что всё на месте.
Какие осложнения возможны
Серьёзные осложнения при установке кардиостимулятора встречаются нечасто, но знать о них полезно. Самым известным остаётся инфекция в области кармана или электродов.
- Инфекция. Признаки: нарастающие покраснение, отёк и болезненность в области раны, выделения, температура или озноб. Это повод сразу связаться с кардиологом или аритмологом;
- Гематома. Скопление крови в кармане под кожей, чаще у тех, кто принимает препараты, снижающие свёртываемость. Небольшие гематомы рассасываются сами, большие могут требовать вмешательства;
- Пневмоторакс. Попадание воздуха в плевральную полость, когда при доступе через вену повреждается лёгкое. Поэтому после операции делают контрольный снимок, а при одышке или боли в груди нужно сразу сообщить врачу;
- Смещение электрода. Электрод может сдвинуться, чаще в первые недели, и тогда стимуляция становится неэффективной. Именно поэтому в первое время ограничивают движения рукой;
- Реже встречаются поражение сосуда, нарушение ритма во время самой операции, стимуляция диафрагмы или мышц груди, реакция на материалы.
Риск зависит от возраста, сопутствующих болезней, опыта клиники и типа устройства. Конкретные цифры у разных центров отличаются, поэтому спрашивайте о них у оперирующего врача.
Как вести себя первые недели после операции
В первые 4–6 недель рука на стороне устройства должна двигаться осторожно: нельзя поднимать локоть выше плеча и поднимать тяжёлое. Об этом говорит NHS, и такие же правила дают большинство клиник. Электродам нужно время, чтобы прочно закрепиться в ткани сердца.
Плавные движения в пределах комфорта разрешены уже в первые дни: можно есть, умываться, одеваться. Ограничения касаются резких рывков, подъёма груза, размашистых упражнений вроде плавания и гольфа. Сумку лучше носить на другом плече, а ремень безопасности в машине подложить мягкой прокладкой, чтобы он не давил на шов.
Рану нужно беречь: не мочить, пока врач не разрешит, не растирать, не наносить мази, если их не назначали. Следите за кожей вокруг. Если шов покраснел, припух или из него что-то выделяется, звоните в клинику, не ждите планового визита.
Вождение сразу после операции ограничено. В Великобритании рекомендуют не садиться за руль минимум неделю, но правила зависят от страны и от причины, по которой поставили устройство. В Казахстане сроки уточняйте у своего врача. Если у вас были обмороки, к вопросу о руле подходят особенно осторожно. Для профессиональных водителей и тех, у кого работа связана с риском, нужно отдельное заключение. Окончательное решение о допуске к вождению принимает врач, который вас наблюдает.
Как жить с кардиостимулятором: телефоны, аэропорт, бытовая техника, МРТ
С кардиостимулятором живут обычной жизнью: работают, путешествуют, занимаются посильным спортом. Большинство бытовых приборов безопасны, нужно лишь знать несколько правил.
Вам выдают карту пациента с кардиостимулятором. Носите её всегда с собой: она нужна на приёме у любого врача, в аэропорту и при экстренной помощи.
Мобильные телефоны, наушники и электронные сигареты содержат магниты и излучатели, которые могут влиять на устройство. Американский институт NHLBI советует держать их не ближе 15 см (6 дюймов) от кардиостимулятора, а разговаривать, прижимая телефон к уху с противоположной стороны. В нагрудный карман на стороне устройства телефон лучше не класть.
Исправные микроволновки, холодильники, телевизоры, электрические одеяла и обычная кухонная техника считаются безопасными. Опасность создают сильные магниты и мощные источники тока: сварочный аппарат, работа рядом с двигателем автомобиля с открытым капотом, мощные электродвигатели. Если у вас такое хобби или работа, обсудите это с аритмологом.
В аэропорту рамка металлодетектора для большинства людей безопасна, нужно показать карту. Ручным сканером прямо над устройством водить не должны, об этом тоже стоит предупредить сотрудника. Просить обойти рамку не нужно, достаточно сообщить о кардиостимуляторе.
МРТ и другие процедуры
МРТ допустима не со всеми устройствами. Современные системы часто выпускают в МРТ-совместимом варианте, но совместимость определяют и сам аппарат, и электроды в сочетании, а исследование проводят по особому протоколу, обычно с участием специалиста по устройствам. Рекомендации ESC 2021 прямо выделяют отдельный раздел по МРТ у пациентов с кардиостимуляторами. Если вам назначили МРТ, например МРТ головного мозга, сообщите об устройстве заранее и принесите карту.
Кроме МРТ, предупредить врачей надо перед лучевой терапией, ударно-волновой литотрипсией и операциями с электрокоагуляцией. Электрокоагулятор создаёт электрические помехи, поэтому хирург и анестезиолог должны знать об устройстве, а при необходимости аритмолог перед вмешательством перепрограммирует кардиостимулятор или поставит на него магнит. Это обычная практика. Если возникают сомнения, лучше уточнить у аритмолога заранее, чем после процедуры.
Как часто проверять кардиостимулятор и сколько служит батарея
Проверки кардиостимулятора проходят регулярно: первая через несколько недель после операции, потом обычно раз в 6–12 месяцев. NHS описывает схему так: через 6 недель, затем через 3–6 месяцев и далее ежегодно. Часть устройств умеет передавать данные дистанционно.
На проверке врач или медсестра подносит к груди программатор и считывает память прибора. Видно, как часто он включался, не было ли опасных аритмий, каков заряд батареи, исправны ли электроды. При необходимости параметры настраивают. Процедура безболезненна, ведь никаких проколов не делают: считывание идёт через кожу.
Срок службы батареи зависит от модели и от того, как часто устройство стимулирует сердце. Различные источники называют разные цифры: NHS называет 6–7 лет, а в других источниках встречаются и более долгие сроки, вплоть до 10–12 лет. Поэтому для вас точнее будет прогноз вашего врача, он видит расход заряда на каждой проверке. Батарея не садится внезапно: прибор заранее показывает, что подходит время замены, и её планируют.
Менять приходится корпус с батареей, электроды обычно оставляют, если они исправны. Замена проще первой операции, часто проходит под местной анестезией и занимает меньше времени, но связана с теми же рисками инфекции, поэтому проходить её нужно в срок.
Как получить кардиостимулятор в Казахстане
Путь начинается с участкового терапевта или врача общей практики, который направляет к кардиологу, а при необходимости к аритмологу. Эти врачи оценивают результаты ЭКГ и мониторирования и решают, нужна ли операция.
Дальше всё зависит от показаний. Плановая установка кардиостимулятора может проводиться в рамках гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) и обязательного медицинского страхования (ОСМС), если вы прикреплены к поликлинике и застрахованы. В ряде случаев помощь оказывается как высокотехнологичная (ВТМП) по решению комиссии. Порядок направления и подачи документов подробно описан в статье про квоту на операцию в Казахстане. Какой именно путь подходит вам, подскажет врач в поликлинике или клиника, куда вас направляют.
Конкретные сроки, условия и стоимость в этой статье не называются: они меняются, и надёжнее уточнять их в своей поликлинике или в клинике, куда вас направляют. Берите с собой удостоверение личности, документы, подтверждающие статус в системе ОСМС, и все прошлые ЭКГ, выписки и записи холтеровского мониторирования.
Частые вопросы
Больно ли ставить кардиостимулятор?
Операцию делают под местной анестезией, иногда с лёгким успокоительным, поэтому во время неё боли нет. Ощущаются давление и прикосновения. После операции в области раны несколько дней бывает болезненность, которую обычно снимают обычными обезболивающими по рекомендации врача.
Можно ли делать МРТ с кардиостимулятором?
Можно не со всеми устройствами. Современные системы часто маркируют как МРТ-совместимые, но решение зависит от модели самого аппарата и электродов, а исследование проводят по особому протоколу. Поэтому перед МРТ нужно показать врачу карту пациента с кардиостимулятором и дождаться заключения аритмолога.
Сколько живут люди с кардиостимулятором?
Продолжительность жизни определяется в первую очередь основным заболеванием сердца, возрастом и сопутствующими болезнями, а не самим устройством. При блокадах высокой степени кардиостимуляция улучшает выживаемость, при слабости синусового узла в первую очередь улучшает самочувствие. Точный прогноз может дать только лечащий кардиолог.
Можно ли пользоваться микроволновкой и телефоном с кардиостимулятором?
Да, исправная микроволновка и другая бытовая техника обычно безопасны. Телефон лучше держать не ближе 15 см от устройства, разговаривать по нему с противоположным ухом и не носить в нагрудном кармане над кардиостимулятором.
Когда нужно менять кардиостимулятор?
Менять нужно не весь аппарат сразу, а корпус с батареей, когда при контрольной проверке заряд подходит к плановому порогу замены. Обычно это происходит через 6–12 лет, в зависимости от модели и нагрузки. Электроды чаще остаются прежними, если они исправны.
Когда обратиться к врачу и когда вызывать 103
Звоните 103, если после установки кардиостимулятора случился обморок или тяжёлое предобморочное состояние, выраженная одышка, боль или давление в груди, отдающие в руку, шею или челюсть, резкая слабость с ощущением, что сердце останавливается, а также если человек потерял сознание, и вы видите, что он не дышит. До приезда бригады не оставляйте пострадавшего одного. Если он без сознания и не дышит, начинайте сердечно-лёгочную реанимацию, описанную в статье про сердечно-лёгочную реанимацию.
К врачу в ближайшие дни обращайтесь, если появились признаки, что устройство работает неправильно или есть проблема в области рубца.
- Головокружение, внезапная слабость, чувство «провалов» в сердце, возвращение симптомов, ради которых ставили стимулятор;
- Длительная икота или ритмичные подёргивания мышц в области груди или живота: так иногда проявляется стимуляция диафрагмы или соседних мышц, электрод стоит перенастроить;
- Покраснение, отёк, болезненность, выделения из раны, температура или озноб;
- Отёк руки на стороне устройства;
- Пульс заметно ниже заданного на приборе минимума, о котором предупредил врач.
Не пропускайте плановые проверки, даже если чувствуете себя хорошо: часть неполадок видна только при считывании памяти устройства. И не вносите изменения в приём лекарств для сердца без согласования с врачом.
Источники
- Glikson M., Nielsen J.C. и др. (Рабочая группа ESC). 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Heart Journal, 2021; 42(35): 3427–3520. academic.oup.com/eurheartj
- NHS (Великобритания). Pacemaker implantation: why it’s done and types of pacemaker. nhs.uk
- NHS (Великобритания). Pacemaker implantation: what happens, recovery and checkups. nhs.uk
- NHS (Великобритания). Pacemaker implantation: risks. nhs.uk
- NHLBI (США). Pacemakers: what they are. nhlbi.nih.gov
- NHLBI (США). Pacemakers: living with a pacemaker. nhlbi.nih.gov
Фото в начале статьи: Magda Ehlers, Pexels.
