Атеросклероз — хроническое заболевание артерий, при котором на внутренней стенке сосудов постепенно откладываются жировые вещества (в первую очередь холестерин), образуя атеросклеротические бляшки, сужающие просвет сосуда и нарушающие нормальный кровоток. Это одна из ведущих причин сердечно-сосудистых заболеваний в мире, включая инфаркт миокарда и инсульт, и при этом заболевание, развивающееся медленно и часто незаметно на протяжении многих лет до появления первых симптомов.
В этом материале разберём механизм развития атеросклероза, его причины и факторы риска, симптомы в зависимости от поражённого сосудистого бассейна, диагностику и современные подходы к лечению и профилактике.
Механизм развития атеросклероза
Атеросклероз начинается с повреждения или дисфункции внутренней выстилки сосуда (эндотелия), что может происходить под влиянием повышенного артериального давления, курения, высокого уровня глюкозы крови и других факторов. Через повреждённый эндотелий в стенку сосуда проникают частицы холестерина, где они окисляются и вызывают локальную воспалительную реакцию — иммунные клетки устремляются к месту повреждения, поглощая холестерин и постепенно формируя характерное скопление, называемое атеросклеротической бляшкой. Со временем бляшка может увеличиваться в размерах, постепенно сужая просвет сосуда, а в некоторых случаях — становиться нестабильной и разрываться, что приводит к формированию тромба, способного полностью перекрыть кровоток в сосуде — именно это лежит в основе большинства случаев инфаркта миокарда и ишемического инсульта.
Факторы риска
- Повышенный уровень холестерина, особенно липопротеинов низкой плотности («плохого» холестерина) — один из главных модифицируемых факторов риска;
- Курение — повреждает сосудистую стенку, ускоряет прогрессирование атеросклероза и значительно повышает риск осложнений;
- Артериальная гипертензия — повышенное давление создаёт дополнительную механическую нагрузку на стенки сосудов, ускоряя их повреждение;
- Сахарный диабет — повышенный уровень глюкозы повреждает сосудистую стенку и ускоряет развитие атеросклероза;
- Избыточный вес и ожирение — связаны с неблагоприятным липидным профилем и повышенным риском других факторов риска;
- Малоподвижный образ жизни;
- Возраст — риск существенно повышается с возрастом по мере накопления воздействия других факторов на сосудистую стенку;
- Наследственность — наличие раннего атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний у близких родственников повышает индивидуальный риск;
- Хронический стресс — способен опосредованно влиять через артериальное давление, гормональные изменения и поведенческие факторы.
Симптомы в зависимости от локализации поражения
Долгое время атеросклероз протекает бессимптомно, пока сужение сосуда не достигнет значительной степени или не произойдёт острое событие (разрыв бляшки с образованием тромба). Симптомы зависят от того, какие сосуды преимущественно поражены:
- Коронарные артерии (сердце) — боль или дискомфорт за грудиной при физической нагрузке (стенокардия), одышка, а при остром перекрытии сосуда — симптомы инфаркта миокарда: интенсивная боль за грудиной, часто отдающая в руку, шею, челюсть, холодный пот, страх;
- Артерии головного мозга — преходящие эпизоды слабости, онемения, нарушения речи или зрения (транзиторные ишемические атаки), а при остром перекрытии — симптомы инсульта;
- Артерии ног — боль в ногах при ходьбе, проходящая в покое (перемежающаяся хромота), похолодание конечности, при выраженном поражении — боль в покое и трофические нарушения кожи;
- Почечные артерии — стойкое трудно контролируемое повышение артериального давления, постепенное снижение функции почек.
Диагностика
Диагностика атеросклероза сочетает оценку факторов риска, лабораторные и инструментальные методы. Анализ липидного профиля крови (общий холестерин, липопротеины низкой и высокой плотности, триглицериды) — базовое исследование для оценки риска. Для оценки состояния конкретных сосудов применяются УЗИ с допплерографией (например, сонных артерий или артерий ног), а при подозрении на поражение коронарных артерий — нагрузочные тесты, эхокардиография, компьютерная томография коронарных артерий с оценкой кальциевого индекса (отражающего степень кальцификации бляшек) или, при показаниях, коронарография — инвазивное исследование, позволяющее напрямую визуализировать просвет коронарных сосудов. Выбор конкретных методов обследования определяется врачом на основании клинической картины, факторов риска и предполагаемой локализации поражения.
Лечение
Лечение атеросклероза комплексное и включает как изменение образа жизни, так и медикаментозную терапию, а в части случаев — инвазивные вмешательства. Изменение образа жизни — отказ от курения, контроль веса, регулярная физическая активность, питание с ограничением насыщенных жиров — основа лечения на любой стадии заболевания. Медикаментозная терапия направлена на снижение уровня холестерина (статины — наиболее изученная и широко применяемая группа препаратов, значительно снижающая сердечно-сосудистый риск), контроль артериального давления и уровня глюкозы при сопутствующих гипертензии и диабете, а при повышенном риске тромбообразования — препараты, снижающие свёртываемость крови. При значительном сужении жизненно важных сосудов с выраженными симптомами или высоким риском острых осложнений могут применяться инвазивные методы восстановления кровотока — стентирование (установка каркаса, расширяющего суженный участок сосуда) или шунтирование (создание обходного пути кровотока в обход поражённого участка), решение о конкретном методе принимается кардиологом или сосудистым хирургом индивидуально.
Чем атеросклероз отличается от других сосудистых заболеваний
Атеросклероз — не единственная причина сосудистых проблем, хотя и самая частая среди хронических поражений артерий. В отличие от острого тромбоза на фоне нарушений свёртываемости крови без предшествующего поражения сосудистой стенки, атеросклероз развивается постепенно на протяжении многих лет. В отличие от васкулитов — воспалительных заболеваний сосудов аутоиммунной природы, способных поражать людей молодого возраста без типичных факторов риска атеросклероза, атеросклеротическое поражение тесно связано с накоплением классических факторов риска (холестерин, курение, давление, диабет) и значительно чаще встречается у людей старшего возраста. Точное разграничение этих состояний важно для выбора правильной тактики лечения и требует обследования у специалиста, а не самостоятельной интерпретации симптомов.
Атеросклероз и уровень холестерина: развёрнутый взгляд
Не весь холестерин одинаково влияет на риск атеросклероза — липопротеины низкой плотности (ЛПНП, «плохой» холестерин) участвуют в формировании атеросклеротических бляшек, тогда как липопротеины высокой плотности (ЛПВП, «хороший» холестерин), напротив, способствуют выведению избытка холестерина из сосудистой стенки и ассоциированы с более низким сердечно-сосудистым риском при достаточном уровне. Именно поэтому при оценке риска врачи ориентируются не только на общий холестерин, но и на его фракции, а целевые значения ЛПНП определяются индивидуально в зависимости от общего сердечно-сосудистого риска конкретного пациента — у людей с уже установленным атеросклерозом или очень высоким риском целевые значения холестерина обычно значительно строже, чем у людей без факторов риска.
Роль воспаления в атеросклерозе
Современное понимание атеросклероза рассматривает его не просто как механическое «засорение» сосудов холестерином, а как хронический воспалительный процесс, в котором накопление холестерина и воспалительная реакция сосудистой стенки взаимно усиливают друг друга. Это объясняет, почему маркеры воспаления, такие как высокочувствительный С-реактивный белок, иногда используются как дополнительный фактор при оценке сердечно-сосудистого риска, а также почему некоторые противовоспалительные подходы исследуются в качестве потенциального дополнения к стандартной терапии, хотя на сегодняшний день снижение холестерина и контроль классических факторов риска остаются основой доказанного лечения.
Распространённые мифы об атеросклерозе
- «Атеросклероз — болезнь исключительно пожилых людей» — начальные изменения сосудистой стенки способны формироваться значительно раньше, особенно при наличии факторов риска, включая избыточный вес и курение в молодом возрасте;
- «Если нет симптомов, атеросклероза нет» — заболевание способно долго протекать бессимптомно, оставаясь при этом клинически значимым и повышающим риск острых сердечно-сосудистых событий;
- «Полный отказ от жиров в питании защищает от атеросклероза» — важно не полное исключение жиров, а их качество: замена насыщенных и трансжиров на ненасыщенные (растительные масла, рыба) более обоснована современными рекомендациями, чем радикальное обезжиривание рациона;
- «Статины опаснее самого атеросклероза» — при назначении по показаниям и под наблюдением врача статины считаются одними из наиболее изученных и доказанно эффективных препаратов для снижения сердечно-сосудистого риска, значительно перевешивающих потенциальные побочные эффекты у большинства пациентов.
Атеросклероз у женщин: особенности
Долгое время атеросклероз и его осложнения, особенно ишемическая болезнь сердца, воспринимались преимущественно как «мужская» проблема, что привело к определённой недооценке риска у женщин как в общественном восприятии, так и, отчасти, в клинической практике. У женщин в пременопаузе естественный уровень эстрогенов оказывает определённое защитное влияние на сосуды, что связано с более низким риском атеросклероза по сравнению с мужчинами того же возраста, однако после наступления менопаузы этот защитный эффект снижается, и риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин постепенно приближается к мужскому. Кроме того, симптомы острых сердечно-сосудистых событий, включая инфаркт миокарда, у женщин иногда проявляются менее типично (без выраженной классической боли за грудиной, с преобладанием одышки, усталости, тошноты), что способно приводить к более позднему обращению за помощью и требует повышенной настороженности как у самих пациенток, так и у врачей.
Наследственные формы нарушения обмена холестерина
У части людей выраженно повышенный холестерин и ранний атеросклероз связаны не только с образом жизни, но и с наследственными нарушениями обмена липидов, наиболее известным из которых является семейная гиперхолестеринемия — генетическое состояние, при котором значительно повышенный уровень холестерина присутствует с рождения, независимо от питания и образа жизни, и без лечения способно приводить к очень раннему развитию атеросклероза и его осложнений, иногда уже в молодом или даже детском возрасте. Заподозрить эту форму заболевания врач может при выявлении очень высокого холестерина в сочетании с семейным анамнезом ранних сердечно-сосудистых событий у родственников, что требует более раннего и, как правило, более интенсивного лечения по сравнению со стандартными случаями атеросклероза, связанными преимущественно с образом жизни.
Осложнения атеросклероза
Прогрессирующий нелеченый атеросклероз способен приводить к инфаркту миокарда при остром перекрытии коронарной артерии, ишемическому инсульту при поражении сосудов головного мозга, хронической сердечной недостаточности вследствие длительного нарушения кровоснабжения сердечной мышцы, поражению артерий ног вплоть до критической ишемии конечности с риском ампутации в тяжёлых случаях, а также к хронической болезни почек при поражении почечных артерий. Именно тяжесть этих потенциальных осложнений объясняет значимость раннего выявления факторов риска и профилактики, а не только лечения уже развившихся симптомов.
Питание для профилактики и замедления атеросклероза
Среди подходов к питанию, изученных в контексте профилактики атеросклероза, наиболее убедительную доказательную базу имеет средиземноморский тип питания — с преобладанием овощей, фруктов, цельнозерновых продуктов, рыбы, оливкового масла и ограничением красного мяса, переработанных продуктов и простых сахаров. Ключевую роль играет не столько исключение отдельных «вредных» продуктов, сколько общий баланс рациона и замена насыщенных животных жиров на ненасыщенные растительные и рыбные источники жира. Растворимая клетчатка (овсянка, бобовые, некоторые фрукты) способна умеренно снижать уровень холестерина за счёт связывания его в кишечнике, а регулярное потребление рыбы, богатой омега-3 жирными кислотами, ассоциировано с более благоприятным сердечно-сосудистым профилем по данным ряда исследований.
Атеросклероз и сахарный диабет: тесная взаимосвязь
Сахарный диабет — один из наиболее значимых факторов риска атеросклероза, поскольку хронически повышенный уровень глюкозы крови напрямую повреждает сосудистую стенку, ускоряя формирование бляшек, а также часто сочетается с другими неблагоприятными факторами — избыточным весом, повышенным давлением, неблагоприятным липидным профилем, создавая совокупный многократно повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с наличием только одного из этих факторов по отдельности. Именно поэтому у людей с сахарным диабетом контроль сердечно-сосудистых факторов риска — холестерина, давления — часто ведётся более интенсивно и с более строгими целевыми показателями, чем у людей без диабета, а скрининг на предмет атеросклероза может начинаться раньше стандартного возраста.
К какому врачу обратиться
При подозрении на атеросклероз или наличии факторов риска стоит обратиться к терапевту или кардиологу для оценки сердечно-сосудистого риска и, при необходимости, дальнейшего обследования. При симптомах со стороны конкретных органов может потребоваться консультация невролога (при подозрении на поражение сосудов головного мозга) или сосудистого хирурга (при поражении артерий ног).
Роль физической активности подробнее
Регулярная аэробная физическая активность — один из наиболее эффективных немедикаментозных способов положительно влиять на несколько факторов риска атеросклероза одновременно: она способствует повышению уровня «хорошего» холестерина (ЛПВП), помогает контролировать вес, снижает артериальное давление и улучшает чувствительность тканей к инсулину, тем самым воздействуя на сахарный диабет и предиабетические состояния. Современные рекомендации обычно указывают на пользу как минимум 150 минут умеренной аэробной активности в неделю (быстрая ходьба, плавание, езда на велосипеде), распределённых на несколько дней, а не сконцентрированных в один интенсивный эпизод. Людям с уже установленным атеросклерозом или перенесёнными сердечно-сосудистыми событиями конкретный уровень и вид допустимой нагрузки должен обсуждаться с кардиологом, поскольку в отдельных случаях необходима постепенная, контролируемая программа физической реабилитации, а не резкое возвращение к прежнему уровню активности.
Скрининг сердечно-сосудистого риска: кому и когда
Поскольку атеросклероз долго протекает бессимптомно, регулярная оценка сердечно-сосудистого риска (обычно включающая измерение давления, анализ липидного профиля и глюкозы крови, оценку индекса массы тела и сбор информации о курении и семейном анамнезе) рекомендуется начинать не при появлении симптомов, а профилактически, обычно с 40 лет у людей без известных факторов риска, и раньше — при наличии сахарного диабета, семейной истории раннего атеросклероза, курения или других значимых факторов риска. Использование стандартизированных шкал оценки сердечно-сосудистого риска, учитывающих совокупность факторов, а не какой-то один изолированный показатель, помогает врачу более точно определить индивидуальную стратегию профилактики и, при необходимости, порог для начала медикаментозного лечения.
Профилактика
- отказ от курения;
- контроль артериального давления, уровня холестерина и глюкозы крови, особенно после 40 лет или при наличии факторов риска;
- регулярная физическая активность;
- сбалансированное питание с ограничением насыщенных жиров, достаточным количеством овощей, фруктов, цельнозерновых продуктов;
- поддержание здорового веса тела;
- управление уровнем стресса;
- регулярные профилактические осмотры для своевременного выявления факторов риска, а не только обращение при появлении симптомов;
- своевременное лечение сопутствующих заболеваний, повышающих сердечно-сосудистый риск.
Психологический аспект жизни с диагностированным атеросклерозом
Известие о диагнозе атеросклероза или перенесённое острое сердечно-сосудистое событие способно вызывать значительную тревожность, страх повторения и, у части пациентов, депрессивные симптомы, связанные с осознанием хронического характера заболевания и необходимостью долгосрочных изменений образа жизни. Этот психологический аспект важен не только сам по себе, но и практически — повышенная тревожность и депрессия сами по себе ассоциированы с худшим сердечно-сосудистым прогнозом и меньшей приверженностью к лечению и рекомендациям по образу жизни, создавая своего рода замкнутый круг. Многие программы кардиологической реабилитации после острых событий включают психологическую поддержку как обязательный компонент, а не дополнительную опцию, признавая, что успешное долгосрочное лечение атеросклероза требует внимания не только к сосудам, но и к эмоциональному состоянию пациента.
Регулярное наблюдение после начала лечения
После начала медикаментозной терапии или существенного изменения образа жизни врач обычно назначает контрольные визиты с повторной оценкой липидного профиля и других показателей — не для того, чтобы просто отметить факт приёма препаратов, а чтобы оценить, достигнуты ли индивидуальные целевые значения, и при необходимости скорректировать дозу или схему лечения. Пациентам важно не прекращать назначенную терапию самостоятельно при улучшении показателей — в подавляющем большинстве случаев именно продолжение лечения поддерживает достигнутый результат, а не наоборот, и обсуждать любые изменения в схеме лечения, включая желание попробовать альтернативные немедикаментозные подходы, непосредственно с лечащим врачом, а не принимать это решение самостоятельно.
Часто задаваемые вопросы
Можно ли обратить атеросклероз вспять?
Полностью устранить бляшки сложно, но изменение образа жизни и лечение способны замедлить прогрессирование и снизить риск осложнений.
В каком возрасте начинается атеросклероз?
Начальные изменения могут формироваться уже в молодом возрасте, клинически значимое заболевание чаще проявляется после 40-50 лет.
Всегда ли высокий холестерин означает атеросклероз?
Это главный, но не единственный фактор риска — заболевание зависит от совокупности факторов.
Нужно ли принимать статины пожизненно?
Для большинства пациентов лечение рассматривается как длительное, решение принимается врачом индивидуально.
Влияет ли атеросклероз на весь организм или только на сердце?
Это системный процесс, способный поражать артерии по всему организму.
