АЛТ и АСТ: норма и причины повышения

АЛТ и АСТ — ферменты внутри клеток печени, которые при повреждении клеток попадают в кровь. Здоровым уровнем АЛТ американские гастроэнтерологи считают 29–33 Ед/л у мужчин и 19–25 Ед/л у женщин, но границы в бланках разных лабораторий отличаются. Небольшое повышение находят часто, а причину устанавливает врач по совокупности анализов.

АЛТ и АСТ: плетёная корзинка с салфеткой и керамическим блюдцем на светлом столе

Оба показателя входят в обычную биохимию, поэтому отклонение часто обнаруживается случайно: на профосмотре, перед операцией или при наблюдении по другому поводу. Ниже описано, что означают цифры, как оценить степень повышения, какие причины встречаются чаще всего и какие обследования идут дальше. Остальные строки бланка описаны в статье про расшифровку биохимического анализа крови.

Коротко о главном

АЛТ находится в основном в печени, АСТ есть ещё в сердце, мышцах и почках, поэтому изолированный рост АСТ чаще заставляет искать причину за пределами печени;
повышение меньше чем в пять раз от верхней границы нормы встречается примерно у 10% взрослых, а серьёзная болезнь печени находится менее чем у 5% из них;
самые частые причины: жировая болезнь печени и алкоголь, затем лекарства, добавки и вирусные гепатиты B и C;
рост более чем в пять раз, желтоватый оттенок кожи, тёмная моча или спутанность сознания требуют оценки врача в тот же день.

Что показывают АЛТ и АСТ и чем они отличаются?

АЛТ (аланинаминотрансфераза) и АСТ (аспартатаминотрансфераза) участвуют в обмене аминокислот, и вместе их называют трансаминазами. Основная масса этих ферментов находится внутри клеток. Пока клетка цела, в крови их мало. Когда мембрана повреждается, содержимое выходит наружу, и цифра в бланке растёт.

АЛТ сосредоточена преимущественно в печени, поэтому её рост точнее указывает именно на печёночные клетки. АСТ встречается и в печени, и в сердечной и скелетных мышцах, и в почках, и в головном мозге. По руководству Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG), повышение АСТ без повышения АЛТ наводит скорее на болезнь сердца или мышц, чем печени.

Эти пробы входят в стандартный набор печёночных тестов вместе с щелочной фосфатазой, билирубином и альбумином. Их часто называют печёночными пробами или печёночными ферментами, хотя прямо работу печени они не измеряют: синтез белка и свёртывание оценивают другими показателями. О том, как к ним добавляется билирубин, написано в материале о повышенном билирубине, а об устройстве самого органа и о том, почему он молчит при повреждении, в статье про печень и её анализы.

Какая норма АЛТ и АСТ у взрослых?

Единой нормы для всех лабораторий нет, поэтому первый ориентир это графа референсных значений в вашем бланке. Для АЛТ руководство ACG 2017 года указывает уровень здоровых людей: 29–33 Ед/л для мужчин и 19–25 Ед/л для женщин. Значения выше предлагается оценивать. В микрокаталах те же границы выглядят как 0,48–0,55 мккат/л и 0,32–0,42 мккат/л (1 мккат/л равен 60 Ед/л).

Границы лабораторий нередко заметно выше. По данным, которые приводят авторы руководства, в 67 лабораториях одного американского штата верхний предел АЛТ колебался от 31 до 72 Ед/л. В лабораториях, участвовавших в одной программе по изучению жировой болезни печени, он составлял от 35 до 79 Ед/л для мужчин и от 31 до 55 Ед/л для женщин. Причина в том, что норму определяли на разных группах людей и часто не учитывали вес: АЛТ растёт вместе с индексом массы тела.

Для АСТ единой границы здоровых людей по полу в открытых руководствах нет, ориентируются на значение лаборатории. MedlinePlus напоминает, что на результат влияют возраст, пол, беременность, лекарства, добавки, интенсивные тренировки и фаза менструального цикла. У детей и беременных нормы свои, их задаёт лаборатория, и сравнивать их со взрослыми цифрами не нужно.

Как оценить, насколько сильно повышены АЛТ и АСТ?

Врач смотрит не на абсолютное число, а на кратность: во сколько раз результат превышает верхнюю границу нормы (ВГН) вашей лаборатории. Руководство ACG делит повышение на пять степеней. Разные источники проводят границы немного по-разному, ниже приведена классификация ACG.

Степень	Кратность ВГН	Что обычно делают
Пограничное	меньше 2	Ищут частые причины: вес, алкоголь, лекарства, нагрузку
Лёгкое	2–5	Плановое обследование у терапевта
Умеренное	5–15	Быстрая оценка, включая острые гепатиты A, B, C
Выраженное	больше 15	Дополнительно исключают отравление парацетамолом и нарушение кровоснабжения печени
Массивное	больше 10 000 Ед/л	Чаще шоковая печень или токсическое поражение

Для наглядности возьмём условную границу лаборатории 40 Ед/л (число для расчёта, не норма). Тогда лёгкому повышению соответствует АЛТ примерно от 80 до 200 Ед/л, умеренному от 200 до 600 Ед/л. Реальную границу ищите в своём бланке.

Большинство находок относится к лёгкой и пограничной зоне. По обзору Американской академии семейных врачей (AAFP) 2017 года, мягко повышенные трансаминазы (меньше пяти ВГН) есть примерно у 10% населения, и менее чем у 5% таких людей находят серьёзную болезнь печени. В британском исследовании почти 1300 пациентов поликлиник с изменёнными печёночными тестами жировая болезнь печени нашлась у 38%, а срочного лечения потребовали только 17 человек (1,3%): у 13 был вирусный гепатит, у четырёх наследственный гемохроматоз.

Что значит соотношение АСТ к АЛТ (коэффициент де Ритиса)?

Отношение АСТ к АЛТ в русскоязычной практике называют коэффициентом де Ритиса. Оно подсказывает направление поиска, но диагноза не ставит. При алкогольном поражении печени АСТ обычно выше АЛТ минимум вдвое, а сами значения редко превышают 300 Ед/л. Отношение выше 3:1 делает алкогольную причину ещё вероятнее. Отчасти это связывают с дефицитом витамина B6 у людей с алкогольной болезнью печени: он снижает активность АЛТ сильнее, чем АСТ.

При жировой болезни печени картина обратная: АЛТ обычно выше АСТ, и значения тоже редко превышают 300 Ед/л. В работе, на которую ссылается AAFP, соотношение больше 2 указывало на алкогольную болезнь, а меньше 1 на неалкогольную жировую. Это вероятностные ориентиры, приговором они не служат.

Если АСТ выше АЛТ, врач обязательно уточняет, сколько человек пьёт. ACG считает группой риска женщин, употребляющих больше 140 г чистого спирта в неделю, и мужчин больше 210 г. Для ориентира 14 г спирта содержится в одной стандартной порции: примерно в 350 мл пива 5%, 150 мл вина 12% или 45 мл крепкого спиртного 40%.

Почему повышаются АЛТ и АСТ: какие болезни печени встречаются чаще всего?

Чаще всего причиной служит жировая болезнь печени. По систематическому обзору, который цитирует AAFP, она объясняет от 25 до 51% случаев бессимптомного роста АЛТ или АСТ, в зависимости от группы обследованных. Она связана с избыточным весом, увеличенной талией, диабетом, повышенным давлением и высокими триглицеридами. Подробнее о стадиях и лечении написано в статье про неалкогольную жировую болезнь печени, а о диете и образе жизни в материале про жировой гепатоз.

Важная деталь: жир в печени бывает и при нормальных АЛТ и АСТ. Но когда показатели повышены, вероятность воспалительной формы со стеатогепатитом и фиброзом выше. Стеатогепатит, по оценке AAFP, есть у 3–5% взрослых, и главная задача врача понять, у кого болезнь способна прогрессировать. Поэтому людям с метаболическими факторами и мягким повышением АЛТ ACG рекомендует УЗИ печени.

Дальше по частоте идут алкогольная болезнь печени и вирусные гепатиты B и C. Хронические гепатиты часто тянутся годами и проявляются только цифрами в анализе, поэтому при повышенных ферментах проверяют поверхностный антиген вируса гепатита B и антитела к вирусу гепатита C, а положительный результат на гепатит C подтверждают определением РНК вируса. О болезни написано в статье про гепатит C.

Более редкие причины врач проверяет при стойком повышении после исключения частых:

гемохроматоз, избыток железа в организме: смотрят железо, насыщение трансферрина и ферритин;
аутоиммунный гепатит, который чаще встречается у женщин и нередко сочетается с другими аутоиммунными болезнями;
болезнь Вильсона (нарушение обмена меди): при стойком росте у людей младше 55 лет измеряют церулоплазмин;
дефицит альфа-1-антитрипсина, наследственная болезнь, которую проверяют по фенотипу белка.

Острые состояния тоже поднимают ферменты: закупорка желчных протоков камнем, нарушение кровоснабжения печени, отравления. Если рост сочетается с болью в правом подреберье, ориентиры по обследованию собраны в статье про боль в правом подреберье.

Какие причины не связаны с печенью?

Не связанные с печенью причины объясняют заметную часть находок, особенно когда выше АСТ. Их перечисляют и ACG, и MedlinePlus:

повреждение мышц: интенсивная тренировка, травма, судороги, мышечные болезни, тепловой удар; в тяжёлых случаях при распаде мышц АСТ взлетает очень высоко, и врач добавляет креатинкиназу;
сердце: операции и вмешательства на сердце, сердечные болезни;
щитовидная железа: и сниженная, и повышенная функция могут давать рост ферментов, проверяют ТТГ;
целиакия: умеренный рост трансаминаз, для проверки используют антитела к тканевой трансглутаминазе;
гемолиз, то есть разрушение эритроцитов, в том числе в пробирке;
поджелудочная железа, инфекционный мононуклеоз, ожоги, операции.

Отдельно стоит беременность. Среди причин роста ферментов у беременных ACG называет холестаз беременных, преэклампсию и острую жировую печень беременных. Это состояния, опасные для матери и плода, поэтому о таком результате акушеру-гинекологу сообщают в тот же день.

Какие лекарства и добавки могут поднять АЛТ и АСТ?

Любое лекарство или добавка может оказаться причиной, поэтому врач просит составить полный список приёма, включая безрецептурные средства, травы и спортивное питание. Это отдельная рекомендация ACG. Парацетамол (ацетаминофен) в обычных дозах иногда немного поднимает трансаминазы, а при передозировке вызывает тяжёлое поражение печени.

Статины часто пугают этим. По данным, которые приводит AAFP, поражения печени от статинов редки, и американский регулятор FDA рекомендует лишь определить АЛТ и АСТ перед началом приёма, без регулярного контроля. При стабильной хронической болезни печени вроде жировой или гепатита C статины тоже считаются безопасными. Отменять назначенный препарат самостоятельно не нужно: решение принимает врач.

Среди трав, связанных с поражением печени, ACG называет чапараль, эфедру, цзи бу хуань, дубровник (германдер), экстракт зелёного чая и акулий хрящ. «Натуральное» не означает безопасное. Чтобы найти причину, врач иногда пробует отменить подозрительное средство и смотрит, вернутся ли показатели к норме. Информацию о лекарственных поражениях печени можно найти в открытой базе LiverTox Национальных институтов здоровья США.

Как подготовиться к сдаче АЛТ и АСТ, чтобы результат не исказился?

Кровь берут из вены. АЛТ и АСТ обычно сдают в составе биохимии, а для неё чаще требуется несколько часов без еды, поэтому точные правила лучше уточнить в своей лаборатории. Накануне разумно не пить алкоголь и не устраивать тяжёлых тренировок: интенсивная нагрузка может поднять АСТ, а алкоголь входит в число причин роста ферментов. Сроков воздержания открытые руководства не называют, их уточняет лаборатория.

Сообщите врачу и лаборанту обо всех лекарствах и добавках. MedlinePlus предупреждает, что некоторые препараты иногда приходится отменять перед анализом, но делать это самостоятельно нельзя, только по указанию врача. Если сдаёте повторно, лучше в той же лаборатории: так цифры сопоставимы, ведь методы и границы у лабораторий различаются.

Значит ли нормальный анализ, что печень здорова?

Не всегда. Жировая болезнь печени и даже начальный фиброз могут протекать при нормальных АЛТ и АСТ. Руководство ACG отмечает, что у многих людей со стеатозом на визуализации печёночные пробы в норме, а отклонение показателей лишь повышает вероятность воспалительной формы. Поэтому при диабете, ожирении или высоком давлении врач может назначить УЗИ и расчёт риска фиброза, даже если бланк чистый.

Обратная сторона тоже есть. Авторы руководства приводят данные, что повышенная АЛТ связана с большей смертностью от болезней печени, и именно поэтому предлагают оценивать значения, которые лаборатория уже не помечает как отклонение. Пониженные значения АЛТ, по MedlinePlus, иногда встречаются при дефиците витамина B6 и хронической болезни почек.

Что делать, если анализ показал повышение АЛТ и АСТ?

Начните со спокойного взгляда на бланк и на свои последние дни. Посмотрите, во сколько раз результат превышает границу вашей лаборатории и что с остальными строками: билирубином, щелочной фосфатазой, ГГТ. Вспомните, не было ли накануне тяжёлой тренировки, алкоголя, новых лекарств или добавок, болезни с температурой.

запишитесь к участковому терапевту или врачу общей практики по месту прикрепления, взяв бланк и список всего, что принимаете;
на время обследования откажитесь от алкоголя: ACG рекомендует полный отказ при любых отклонениях печёночных проб;
не начинайте «чистку печени», гепатопротекторы и травы по совету из интернета, пока причина неизвестна: некоторые добавки сами повреждают печень;
не отменяйте назначенные лекарства без разговора с врачом.

В Казахстане первым звеном служит поликлиника по месту прикрепления: участковый терапевт или врач общей практики назначает дообследование и при необходимости направляет к гастроэнтерологу или гепатологу. Анализ можно сдать и платно в частной лаборатории без направления, но трактовать результат лучше с врачом, который знает ваши болезни и лекарства. Принесите прошлые бланки: сравнение с прошлыми результатами помогает врачу понять, давно ли показатели изменены.

О повторном анализе мнения расходятся. ACG советует сначала повторить исследование, чтобы подтвердить отклонение. AAFP считает повтор необязательным на первом этапе: в британском исследовании 84% повышенных результатов оставались такими через месяц и 75% через два года, так что ждать самопроизвольного улучшения не стоит. На практике порядок выбирает врач, но повтор не должен заменять поиск причины.

Если на фоне обследования нашли жировую болезнь печени, основа лечения это изменение образа жизни. AAFP указывает на снижение веса, питание, регулярную физическую активность и ограничение алкоголя до менее 30 г в день у мужчин и менее 20 г у женщин. Кофе, по тому же обзору, печень не ограничивает и может снижать риск жировой болезни.

Какие анализы и исследования назначают после повышения АЛТ и АСТ?

Набор зависит от степени повышения, жалоб и факторов риска. Типичный первый шаг по AAFP и ACG включает следующее:

измерение окружности талии и давления, липидный профиль, глюкоза натощак или гликированный гемоглобин;
общий анализ крови с тромбоцитами, альбумин, железо, общая железосвязывающая способность и ферритин;
поверхностный антиген гепатита B и антитела к гепатиту C;
билирубин с фракциями, щелочная фосфатаза и ГГТ, которые показывают, идёт ли речь о поражении клеток или о нарушении оттока жёлчи;
УЗИ брюшной полости, предпочтительный первый метод при подозрении на жировую печень.

Если ответа нет, список расширяют: антинуклеарные и антигладкомышечные антитела с уровнем глобулинов при подозрении на аутоиммунный процесс, церулоплазмин, альфа-1-антитрипсин, антитела при целиакии, ТТГ, креатинкиназа. Для оценки фиброза применяют расчётные индексы по анализам крови и эластографию печени. Биопсия нужна редко: когда анализы и визуализация не дали ответа или для определения стадии.

Для лекарственных поражений используют R-коэффициент: отношение кратности АЛТ к кратности щелочной фосфатазы. Значение выше 5 говорит о поражении клеток печени, ниже 2 о холестатическом типе, от 2 до 5 о смешанном. Направление к гастроэнтерологу или гепатологу обычно выдаёт терапевт: AAFP советует рассматривать его при стойком повышении и при риске прогрессирования жировой болезни.

Частые вопросы

Какая норма АЛТ у женщин и мужчин?

Американская коллегия гастроэнтерологов в руководстве 2017 года называет здоровым уровнем АЛТ 19–25 Ед/л у женщин и 29–33 Ед/л у мужчин. Лабораторные границы в бланках часто выше, а у разных лабораторий отличаются. Ориентируйтесь на референсные значения своего бланка и обсуждайте результат с врачом.

АЛТ и АСТ повышены, а самочувствие хорошее. Это опасно?

Небольшое повышение без жалоб встречается примерно у каждого десятого взрослого, и серьёзная болезнь печени находится менее чем у 5% таких людей. Но отсутствие симптомов ничего не гарантирует, потому что жировая болезнь печени и гепатиты B и C долго проходят тихо. Причину нужно выяснить у терапевта, ожидание ничего не даёт.

Может ли АСТ вырасти после тренировки?

Да. АСТ содержится в скелетных мышцах, поэтому интенсивная нагрузка, травма или судороги могут поднять её, иногда вместе с АЛТ. Если АСТ высокая, а АЛТ нормальная, врач в первую очередь думает о мышцах или сердце и может добавить креатинкиназу. Накануне анализа тяжёлых тренировок лучше избегать.

Нужно ли пересдавать АЛТ и АСТ и через какое время?

Руководства здесь расходятся. Американская коллегия гастроэнтерологов советует сначала подтвердить отклонение повторным анализом, а обзор Американской академии семейных врачей считает повтор необязательным на первом этапе. Решение принимает врач. Повторный анализ не заменяет поиск причины, и ждать месяцами не стоит.

Что значит, если АСТ выше АЛТ?

Такое соотношение чаще встречается при алкогольном поражении печени, а также когда фермент поступает из мышц или сердца. При жировой болезни печени, наоборот, обычно выше АЛТ. Само по себе соотношение диагноза не ставит, его оценивают вместе с историей употребления алкоголя, другими анализами и УЗИ.

Когда обращаться к врачу и когда вызывать скорую 103?

Планово к терапевту нужно прийти при любом подтверждённом повышении АЛТ или АСТ, даже если самочувствие хорошее. Особенно это важно при диабете, ожирении, повышенном давлении, семейных заболеваниях печени и приёме нескольких лекарств. Срочная оценка в тот же день нужна, если показатели выросли больше чем в пять раз от верхней границы нормы, особенно с тошнотой, слабостью, тёмной мочой, светлым калом и желтоватым оттенком кожи и белков глаз.

Скорую помощь по номеру 103 вызывают в следующих случаях:

спутанность сознания, необычная сонливость или заторможенность, судороги;
рвота с кровью, чёрный стул, сильное кровотечение или обширные синяки без причины;
сильная боль в животе, не проходящая в покое;
приём лекарства с парацетамолом сверх разрешённого или отравление неизвестными грибами или химическими веществами: ждать симптомов не нужно;
беременность с сильным кожным зудом, высоким давлением, сильной головной болью или болью справа вверху живота.

Острая печёночная недостаточность с нарушением свёртывания и спутанностью сознания, по руководству ACG, требует немедленного направления к специалисту по печени.

Источники

Kwo P.Y., Cohen S.M., Lim J.K. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. American Journal of Gastroenterology, 2017;112(1):18–35. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Oh R.C., Hustead T.R., Ali S.M., Pantsari M.W. Mildly Elevated Liver Transaminase Levels: Causes and Evaluation. American Family Physician, 2017;96(11):709–715. aafp.org
MedlinePlus (NIH, США). ALT Blood Test, обновлено 5 ноября 2024. medlineplus.gov
MedlinePlus (NIH, США). AST Test, обновлено 5 ноября 2024. medlineplus.gov

Фото в начале статьи: Jonathan Borba, Pexels.