Жировой гепатоз, в современной терминологии метаболическая жировая болезнь печени (MASLD), лечат в первую очередь образом жизни: снижением веса, питанием по типу средиземноморского, нагрузкой не менее 150 минут в неделю и отказом от сладких напитков и алкоголя. Добавки для печени пользу не доказали, а решение о лекарствах принимает врач после обследования.
Коротко о главном
- Снижение массы тела на 5% и больше уменьшает жир в печени, на 7–10% улучшает воспаление, на 10% и больше помогает при фиброзе;
- рекомендуют рацион по типу средиземноморского, меньше ультрапереработанных продуктов и красного мяса и никаких сладких напитков;
- нагрузка: более 150 минут в неделю умеренной интенсивности или 75 минут интенсивной, лучше сочетать аэробную и силовую;
- БАДы и «очищение печени» не рекомендованы, алкоголь лучше исключить, а кофе в наблюдательных исследованиях связан с меньшим повреждением печени.
Здесь речь о практике: что менять в еде, движении и привычках. Что такое жировая болезнь печени, как её стадируют и диагностируют, описано в статье о неалкогольной жировой болезни печени; тут эти вопросы затронуты лишь там, где они влияют на выбор диеты.
Жировой гепатоз, НАЖБП и MASLD: это одно и то же?
Для большинства людей это разные названия одного состояния, при котором жир занимает заметную часть печёночных клеток и есть хотя бы один метаболический фактор риска: лишний вес, диабет 2 типа или преддиабет, повышенное давление, нарушения холестерина и триглицеридов.
«Жировой гепатоз» остаётся разговорным и привычным для врачей названием, «НАЖБП» (NAFLD) использовали до 2023 года, а MASLD ввёл международный консенсус 2023 года, а в европейские рекомендации термин пришёл в 2024 году. Авторы руководства указали, что доказательства, собранные для НАЖБП, переносят на MASLD и используют оба термина как взаимозаменяемые. Стадия с воспалением называется MASH (раньше НАСГ), следующие стадии: фиброз и цирроз.
Есть и отдельная категория MetALD, когда к метаболическим причинам добавляется заметное количество алкоголя: по европейскому определению 20–50 г чистого спирта в сутки у женщин и 30–60 г у мужчин. Рекомендации для «чистого» MASLD к ней могут не подходить, и выяснить, к какой группе вы относитесь, должен врач.
Почему образ жизни важнее таблеток
Потому что именно изменение питания, веса и активности лучше всего подтверждено данными, а разрешённых препаратов намного меньше, чем при многих других болезнях. Европейские рекомендации 2024 года прямо говорят: людям с MASLD нужны изменение образа жизни, включая снижение веса, коррекцию питания и физическую нагрузку, и лечение сопутствующих болезней.
Для небольшой группы со стеатогепатитом и значимым фиброзом (стадия 2 и выше) там же обсуждается препарат, нацеленный на печёночную ткань, если он зарегистрирован в стране. Бариатрическая операция рассматривается при ожирении. Это решения для кабинета гепатолога и эндокринолога, а не для самостоятельного выбора. Объяснение, почему «гепатопротекторы» не заменяют образ жизни, есть в обзоре о препаратах для печени.
Эффект у этих мер реальный: печень на ранней стадии способна избавиться от жира, а на стадии фиброза процесс при устранении причин может замедляться. Условие одно: изменения должны остаться надолго.
Сколько нужно похудеть, чтобы печени стало лучше?
Для взрослых с избыточным весом европейские рекомендации задают три ориентира: устойчивое снижение массы тела минимум на 5% уменьшает жир в печени, на 7–10% улучшает воспаление, а на 10% и больше связано с улучшением фиброза. Американские рекомендации 2023 года пишут, что потеря 3–5% улучшает стеатоз, а для стеатогепатита и фиброза обычно нужно более 10%.
Пример для человека весом 90 кг: 5% это 4,5 кг, 7–10% это 6,3–9 кг, 10% это 9 кг. Цифры считаются от исходного веса у людей с избыточной массой тела. Быстрого результата ждать не стоит: в исследованиях максимальное снижение приходилось на шестой месяц, потом вес частично возвращался, и через год-два чистая потеря составляла около 5%. Из этого авторы руководства делают вывод, что нужны долгие и доступные программы поддержки, а не краткие диеты.
Отдельный случай: жировой гепатоз у людей с нормальным весом. По данным европейских рекомендаций, у них тоже чаще есть инсулинорезистентность, больше висцерального жира и меньше мышц. В одном годовом исследовании снижение массы тела на 3–5% привело к ремиссии MASLD примерно у половины участников без ожирения. Таким людям тоже советуют менять питание и двигаться, цель по килограммам определяет врач.
Какое питание рекомендуют при жировой болезни печени?
Европейские рекомендации советуют улучшать качество рациона по образцу средиземноморского, ограничивать ультрапереработанные продукты, богатые сахаром и насыщенными жирами, и не пить сладкие напитки. При этом ни один рацион не признан единственно верным: диеты с низким содержанием углеводов и с низким содержанием жира в исследованиях одинаково уменьшали жир в печени.
Средиземноморскому типу отдают предпочтение, потому что он, по метаанализам, уменьшает жир в печени и улучшает показатели сердца и сосудов даже без потери веса, а соблюдать его на длинной дистанции проще. Он строится на оливковом масле, овощах, фруктах, орехах и семенах, бобовых, цельном зерне, рыбе и морепродуктах. Подробности есть в статье о средиземноморской диете и DASH.
Теперь о тех подходах, для которых данных мало. Кетогенные диеты с очень низким содержанием углеводов (менее 20–50 г в сутки) в рекомендациях названы недостаточно изученными по эффективности и безопасности для людей с MASLD. Для интервального питания и ограничения времени приёма пищи данных о преимуществах перед обычным снижением калорийности очень мало.
Что убрать из рациона в первую очередь?
Сначала сладкие напитки, потому что связь с жировой болезнью печени у них самая убедительная. По данным, приведённым в рекомендациях EASL, в проспективном исследовании взрослых в Китае четыре порции газированных напитков в неделю и больше были связаны с ростом риска MASLD примерно на 45%. Это наблюдательная связь, а не доказанная причина. Главную роль играет добавленный сахар, особенно фруктоза из напитков.
Следом идут ультрапереработанные продукты, красное и переработанное мясо и насыщенные жиры: в наблюдательных исследованиях они связаны с риском MASLD, а насыщенные жиры в коротких клинических испытаниях ухудшали стеатоз. Что такое ультрапереработанная еда и почему на неё так много ссылок, описано в отдельной статье.
Общие нормы питания помогают проверить себя. Всемирная организация здравоохранения для здорового питания взрослых советует держать свободные сахара ниже 10% от суточной энергии (дополнительная польза возможна при 5% и меньше), насыщенные жиры ниже 10%, транс-жиры ниже 1%, соль до 5 г в день и не менее 400 г овощей и фруктов.
| Что менять | Что советуют источники |
|---|---|
| Газировка, соки, сладкий чай с сахаром | Не пить сладкие напитки (EASL-EASD-EASO 2024), добавленный сахар и фруктоза повышают риск (AASLD 2023) |
| Выпечка, колбасы, фастфуд | Ограничивать ультрапереработанные продукты с сахаром и насыщенным жиром |
| Красное и переработанное мясо | В наблюдательных исследованиях связано с риском MASLD, его доля в рационе должна быть меньше |
| Овощи, бобовые, цельное зерно | Основа рациона по средиземноморскому образцу; ВОЗ: не менее 400 г овощей и фруктов в день |
| Рыба, оливковое и другие растительные масла, орехи | Ненасыщенные жиры вместо насыщенных; полный отказ от жиров не нужен |
| Кофе | В наблюдательных исследованиях связан с меньшим повреждением печени |
Как выглядит такой рацион на обычной кухне в Казахстане?
Дорогие оливки и морепродукты не обязательны. Принцип тот же: больше минимально обработанных продуктов (овощи, фрукты целиком, а не соком, нежирные молочные продукты, орехи, бобовые, нежирные рыба и птица), больше растительных масел вместо животных жиров, меньше сладкого и жареного теста.
На практике это значит поменять несколько ежедневных привычек, а не всю кухню:
- вместо сладких напитков и пакетированных соков пить воду и несладкий чай, а часть блюд дополнять тарелкой овощей;
- жирное мясо и колбасы чередовать с птицей, рыбой и бобовыми, в мясные блюда добавлять овощной гарнир;
- выпечку, фастфуд и жареное тесто оставлять на редкие случаи;
- перекусывать фруктами, орехами, нежирным кефиром или йогуртом без добавленного сахара;
- читать составы: сахар, глюкозный и фруктозный сиропы часто стоят в начале списка в йогуртах, соусах и готовых завтраках.
Если у вас диабет, болезни почек или вы принимаете препараты, влияющие на уровень калия, менять рацион стоит вместе с лечащим врачом или диетологом.
Какая физическая нагрузка нужна при жировом гепатозе?
Рекомендуют более 150 минут умеренной или 75 минут интенсивной аэробной нагрузки в неделю с учётом возможностей и предпочтений человека. Это рекомендация с высоким уровнем доказательности.
Важная деталь: нагрузка уменьшает стеатоз независимо от похудения. В исследованиях упражнения без диеты и без заметной потери веса снижали количество жира в печени, улучшали физическую форму и уменьшали висцеральный жир. Предпочтение отдают сочетанию аэробной и силовой нагрузки, а аэробную советуют по 30–60 минут в большинство дней недели. Силовые упражнения помогают сохранять мышцы при снижении веса, подробнее об этом в статье про силовые тренировки.
Если нагрузка собирается в один-два дня («воскресный воин»), это лучше, чем ничего: такая схема тоже была связана с меньшим риском сердечно-сосудистых событий. Отдельно рекомендации выделяют долгое сидение как самостоятельный фактор риска MASLD и его прогрессирования, поэтому вставать и ходить стоит в течение дня. Если есть заболевания сердца, суставов или давление трудно контролировать, программу согласуют с врачом.
Можно ли алкоголь при жировом гепатозе?
Лучше не употреблять. Европейские рекомендации советуют людям с жировой болезнью печени, особенно с умеренным или высоким уровнем употребления, избегать алкоголя, а при выраженном фиброзе и циррозе отказаться от него полностью и навсегда. Данные о пользе малых доз у людей с метаболическими факторами риска названы противоречивыми, защитного эффекта они не подтверждают.
Алкоголь и метаболические факторы действуют независимо друг от друга и могут усиливать эффект: у мужчин с избыточным весом риск смерти от болезни печени, по данным, приведённым в руководстве, начинал расти уже при 15 порциях в неделю, примерно 30 г спирта в день. Американские рекомендации 2023 года считают малым или нулевым потребление до 20 г спирта в сутки у женщин и до 30 г у мужчин. Они указывают, что более 20 г в сутки связаны с меньшей вероятностью улучшения стеатоза и разрешения стеатогепатита.
Рекомендации разных стран расходятся в деталях: NHS, например, советует не пить больше 14 британских единиц в неделю, тогда как европейский документ предлагает избегать алкоголя. На практике безопасный выбор для людей с этим диагнозом: поменьше и лучше не пить, а честный рассказ врачу о том, сколько вы пьёте, нужен для правильного диагноза. Общую картину про алкоголь и печень, раковые риски и мифы про вино вы найдёте в статье о том, сколько алкоголя безопасно.
Помогают ли кофе, добавки и «очищение печени»?
Кофе может быть полезным дополнением, а добавки и «детокс» нет. В нескольких наблюдательных исследованиях кофе, в том числе без кофеина, был связан с меньшим риском MASLD и фиброза, а в метаанализе три чашки и больше в день были связаны с меньшим риском по сравнению с менее чем двумя. Американские рекомендации допускают 3 чашки и больше при отсутствии противопоказаний. Это ассоциация, а не доказанный эффект, и пить его стоит без сахара и сиропов.
Пищевые добавки, растительные средства и препараты для микробиоты европейские эксперты не рекомендуют при MASLD: нет достаточных данных ни об эффективности, ни о безопасности. Витамин Е в больших дозах улучшил гистологию в одном испытании у людей без диабета, но как лечение стеатогепатита он не рекомендован из-за отсутствия убедительных данных и возможных долгосрочных рисков. Американский документ допускает витамин Е лишь у отдельных людей со стеатогепатитом без диабета, упоминает его возможные риски и не советует силимарин как лечение. Дозы и схемы здесь не приводятся: назначать что-либо при этом диагнозе должен врач.
Программы «очищения печени» тоже не входят в рекомендации: жировой гепатоз не лечат ни специальные чаи, ни клизмы, ни голодание.
Что ещё влияет на печень, кроме еды и спорта?
Курение и плохо контролируемые сопутствующие болезни. Европейские рекомендации связывают курение с фиброзом и раком печени: в метаанализе 81 исследования (по раку печени любой причины, не только при MASLD) шансы гепатоцеллюлярного рака были выше в 1,55 раза у курящих и в 1,39 раза у бросивших, чем у никогда не куривших. Отказ от табака дополнительно снижает общий риск сердечно-сосудистых болезней и рака.
Второе направление это лечение диабета, повышенного давления и нарушений холестерина. Диабет 2 типа считается одним из самых сильных факторов риска цирроза и рака печени при MASLD, а у многих пациентов сердечно-сосудистые осложнения опаснее самой печёночной болезни. Поэтому вести к норме приходится сахар, давление и липиды, а не только саму печень. Если вам назначены лекарства от диабета, давления или холестерина, их принимают так, как сказал врач, независимо от диеты.
Какие обследования нужны и как часто?
Основа это оценка риска фиброза, потому что именно он определяет прогноз. Европейские рекомендации предлагают двухэтапный подход: сначала расчётный индекс по анализам крови (FIB-4 основан на возрасте, АСТ, АЛТ и тромбоцитах), затем при необходимости эластография печени. Нормальные печёночные ферменты не исключают заболевание, а общее УЗИ брюшной полости показывает жир, но не степень рубцевания.
Американские рекомендации 2023 года предлагают оценивать FIB-4 каждые 1–2 года людям с двумя и более метаболическими факторами риска, преддиабетом или диабетом 2 типа, а при менее выраженных факторах каждые 2–3 года. Значение выше 2,67 служит поводом обсудить прямое направление к гастроэнтерологу или гепатологу. В Казахстане с первичного обследования обычно начинают у участкового терапевта или врача общей практики, дальше при необходимости направляют к гастроэнтерологу, гепатологу, эндокринологу.
Какие мифы о диете при жировом гепатозе встречаются чаще всего?
- «Нужно полностью убрать жиры». Рекомендации говорят о качестве жира: меньше насыщенных и транс-жиров, больше ненасыщенных из рыбы, орехов и растительных масел;
- «Печень очистят травы и чаи». Европейские эксперты не рекомендуют растительные средства из-за недостатка данных о пользе и безопасности;
- «Анализы в норме, значит, диета не нужна». Жир в печени может быть при нормальных АЛТ и АСТ, а фиброз виден только по специальным расчётам и эластографии;
- «Чем быстрее похудею, тем лучше». Для печени важен устойчивый результат: в исследованиях вес частично возвращался после шести месяцев, а вместе с ним частично возвращался жир в печени;
- «Фрукты вредны из-за фруктозы». Проблему создаёт добавленный сахар и сладкие напитки, а в рекомендациях фрукты целиком входят в список полезных минимально обработанных продуктов, в отличие от сока.
С чего начать на этой неделе?
Лучше выбрать два-три шага и закрепить их, чем менять всё сразу. Первый: убрать сладкие напитки и добавленный сахар в чае. Второй: добавить нагрузку, например быструю ходьбу по 30 минут пять дней в неделю (это 150 минут; пример составлен нами для удобства счёта, в рекомендациях его нет). Третий: записаться к терапевту или врачу общей практики, сдать биохимию крови, липидный профиль и глюкозу и обсудить расчёт FIB-4.
Через месяц-два можно добавить силовые упражнения, перейти на растительное масло и рыбу вместо жирного мяса, а вес и окружность талии фиксировать раз в неделю в одинаковых условиях (практический совет, а не пункт рекомендаций). Результаты по печени оценивают по анализам и обследованиям через месяцы, поэтому ориентироваться на самочувствие нельзя.
Как меняют питание при фиброзе и циррозе?
Здесь общие советы заканчиваются, рацион подбирают индивидуально. При циррозе европейские рекомендации требуют учитывать тяжесть болезни, питание пациента и наличие саркопении (потери мышечной массы). При компенсированном циррозе и ожирении допустимо умеренное снижение веса с упором на достаточный белок и физическую активность, чтобы не потерять мышцы.
Поэтому жёсткие диеты, голодание и самостоятельные ограничения белка при диагностированном циррозе опасны. Если фиброз или цирроз уже найден, диету, нагрузку и обследования обсуждают с гепатологом, а алкоголь исключают полностью.
Частые вопросы
Можно ли вылечить жировой гепатоз только диетой?
На ранней стадии, когда в печени есть жир, но нет рубцовой ткани, жир может уйти полностью при снижении веса, изменении питания и регулярной нагрузке. Диета работает вместе с движением и контролем сахара, давления и холестерина, а не вместо них. При фиброзе и тем более циррозе одной диеты недостаточно, там нужен врач-гепатолог.
Сколько килограммов нужно сбросить, чтобы печень стала лучше?
Европейские рекомендации 2024 года называют ориентиры от исходной массы тела: не менее 5% для уменьшения жира в печени, 7–10% для уменьшения воспаления и не менее 10% для улучшения фиброза. Цифры относятся к людям с избыточным весом, а результат должен удерживаться, а не быть разовым. Темп и план снижения веса согласуют с врачом.
Можно ли пить кофе при жировом гепатозе?
В наблюдательных исследованиях кофе, с кофеином и без него, связан с меньшим повреждением печени. Американские рекомендации 2023 года допускают 3 чашки и больше в день, если нет противопоказаний. Это ассоциация, а не лечение: сахар, сливки и сиропы пользу сводят на нет, а при болезнях сердца, беременности и повышенном давлении объём кофе уточняют у врача.
Можно ли иногда выпить алкоголь при жировом гепатозе?
Европейские рекомендации советуют людям с жировой болезнью печени избегать алкоголя, а при выраженном фиброзе и циррозе отказаться от него полностью и навсегда. Данные о пользе небольших доз для людей с метаболическими нарушениями противоречивы. Если вы всё же употребляете алкоголь, скажите об этом врачу честно, от этого зависит диагноз.
Помогают ли гепатопротекторы и добавки для печени при жировом гепатозе?
Европейские рекомендации не советуют добавки и растительные средства при жировой болезни печени: эффективность и безопасность не доказаны. Витамин Е как лечение стеатогепатита тоже не рекомендован. Любые препараты при этом диагнозе назначает врач после обследования.
Когда обратиться к врачу
Записаться к участковому терапевту, врачу общей практики или гастроэнтерологу стоит, если жир в печени нашли на УЗИ, если АЛТ и АСТ повышены, или если у вас есть диабет, ожирение, повышенное давление и вы давно не проверяли печень. Симптомов на ранней стадии обычно нет, поэтому ждать жалоб не нужно. Тяжесть в правом подреберье, необъяснимая усталость, зуд кожи, потемнение мочи и посветление кала тоже повод для планового приёма.
Вызывайте скорую помощь по номеру 103 при рвоте с кровью или похожей на кофейную гущу, очень тёмном или чёрном дёгтеобразном стуле, внезапной спутанности сознания, невнятной речи или необычной сонливости. Жёлтый цвет кожи и белков глаз, быстро растущий живот или отёки ног требуют обращения к врачу в тот же день, а при резкой слабости или сильной боли в животе тоже вызывайте 103. Это могут быть осложнения цирроза, ждать планового приёма нельзя.
Источники
- EASL, EASD, EASO. Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD), 2024 (Diabetologia / Obesity Facts / J Hepatol): pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11299976
- AASLD. Practice Guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease, Hepatology, 2023: pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10735173
- Rinella M.E. et al. A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. Hepatology, 2023: pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10653297
- NHS. Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): nhs.uk/conditions/non-alcoholic-fatty-liver-disease
- NHS. Cirrhosis: nhs.uk/conditions/cirrhosis
- ВОЗ. Healthy diet, информационный бюллетень: who.int/news-room/fact-sheets/detail/healthy-diet
Фото в начале статьи: Ron Lach, Pexels.
