Боль в правом подреберье чаще всего связана с жёлчным пузырём и протоками, реже с печенью, двенадцатиперстной кишкой, правой почкой или нижними отделами правого лёгкого. Если боль держится дольше 30 минут, особенно с температурой или желтизной кожи, нужен осмотр врача в тот же день. Базовое обследование: УЗИ брюшной полости и биохимический анализ крови.
Подреберьем называют область под нижними рёбрами. Справа там лежит много органов, поэтому одинаковая на вид боль бывает у людей с совершенно разными диагнозами. Ниже описано, как отличить жёлчную колику от воспаления, почему при болезнях печени боли часто нет вообще, какие анализы и исследования назначают и в каких случаях нельзя ждать до утра.
Коротко о главном
- Жёлчная колика обычно начинается через час-два после еды или ночью, длится от получаса до нескольких часов и отдаёт в правую лопатку или плечо.
- Боль дольше 5 часов с температурой указывает на холецистит, а желтуха с высокой температурой и ознобом на воспаление протоков: это показания для скорой помощи.
- Печень сама не болит: тяжесть справа возникает, когда она увеличена, а многие болезни печени долго протекают без боли.
- Основа обследования: УЗИ брюшной полости, АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза, ГГТ и общий анализ крови.
Что находится в правом подреберье и откуда берётся боль?
Под правой рёберной дугой расположены печень, жёлчный пузырь с протоками, двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы. Сзади к этой области прилегает верхний полюс правой почки, сверху находятся диафрагма и нижняя доля правого лёгкого, спереди сами рёбра с межрёберными нервами. Рядом проходит и изгиб толстой кишки.
Боль в подреберье не равна болезни жёлчного пузыря. Каждый из этих органов даёт свою картину: жёлчные пути болят приступами и после еды, лёгкие и плевра усиливают боль при вдохе, нервы и рёбра отзываются на движение и прикосновение, почка даёт боль в боку и пояснице. Более общий обзор правой половины живота есть в статье про боль в правом боку, здесь разобрана именно верхняя её часть.
Как выглядит жёлчная колика?
Жёлчная колика возникает, когда камень или густая жёлчь на время перекрывает проток пузыря, и пузырь растягивается. Европейское общество по изучению печени (EASL) в рекомендациях 2016 года описывает типичные признаки так: сильная боль в правом верхнем отделе живота или под ложечкой, которая длится не менее 15–30 минут и отдаёт в правую половину спины или в плечо. Боль нарастает или начинается внезапно, затем стабилизируется. Часто есть тошнота, иногда рвота.
Больше всего на колику указывают несколько деталей: боль начинается примерно через час после еды, возникает вечером или ночью и будит человека, приступ длится дольше часа. Большинство приступов проходит самостоятельно. NHS отмечает, что боль при желчнокаменной болезни может продолжаться от получаса до нескольких часов, а сами камни у многих людей вообще ничего не вызывают. По данным EASL, симптомы появляются у 1–4% людей с камнями в год, и около 20% становятся симптомными в течение 20 лет после находки.
Изжога, вздутие и тяжесть после еды для камней не характерны: они бывают и у людей без камней, а после удаления пузыря обычно остаются. Подробнее про саму болезнь написано в статье про желчнокаменную болезнь.
Чем колика отличается от холецистита?
Колика проходит, а при остром холецистите воспаление пузыря нарастает. По описанию NHS, это внезапная резкая боль в правом верхнем отделе живота, которая отдаёт в правое плечо, усиливается при глубоком вдохе и держится дольше нескольких часов. По EASL, боль дольше 5 часов чаще всего означает именно холецистит. К ней присоединяются температура, тошнота, потливость, потеря аппетита.
Причина почти всегда в камне, закрывшем проток пузыря: на долю таких случаев приходится около 95%, по данным NHS. Остальные случаи без камней обычно возникают на фоне тяжёлой болезни, операции, травмы или обезвоживания. Врач проверяет симптом Мёрфи: на глубоком вдохе пальцы под правой рёберной дугой упираются в воспалённый пузырь, и человек резко прерывает вдох из-за боли. Диагноз подтверждают УЗИ и анализом крови.
Без лечения холецистит опасен осложнениями. NHS перечисляет омертвение стенки пузыря, перфорацию, перитонит и абсцесс; срочная операция требуется примерно в 2–3 случаях из 10. Боль справа вверху, которая не проходит за несколько часов, нельзя переждать дома, даже если температура нормальная.
Лечение острого холецистита проводят в стационаре: голод, капельницы, обезболивание, при подозрении на инфекцию антибиотики. Про операцию и жизнь без пузыря подробнее в статье про холецистит.
Почему желтуха и температура считаются тревожными признаками?
Желтуха вместе с болью и температурой означает, что проходимость протоков может быть нарушена, а инфекция уже присоединилась. Классическую картину воспаления жёлчных протоков (холангита) называют триадой Шарко: боль и болезненность справа вверху, высокая температура с ознобом и желтуха. Данные EASL показывают, что желтуха бывает у 60–70% таких больных, а температура у 90%. У пожилых боль иногда отсутствует вовсе.
NHS перечисляет признаки желтухи: жёлтая кожа и белки глаз, кожный зуд, тёмная моча, светлый кал. На тёмной коже желтизну видно хуже, поэтому смотреть стоит на белки глаз и цвет мочи. Среди причин желтухи у взрослых NHS называет алкогольную болезнь печени, камни в жёлчных путях, гепатит, панкреатит и серповидноклеточную анемию. Любой из вариантов требует срочной оценки.
Если камень сместился дальше и перекрыл выход поджелудочного протока, возникает билиарный панкреатит. По данным EASL, он развивается у 4–8% людей с камнями в пузыре. Боль при нём обычно сильнее, чаще отдаёт в спину, а в анализах растут амилаза и липаза. Отдельный разбор есть в статье про панкреатит.
Может ли болеть печень?
Ткань печени болевых рецепторов не имеет, поэтому болезнь долго протекает без боли. По NHS, большинство видов болезней печени на ранних стадиях симптомов не дают, а когда они появляются, орган часто уже изменён. Ощущение тяжести и дискомфорта под правым ребром возникает, когда печень увеличена и растягивает капсулу.
Одна из самых частых причин изменений печени: жировая болезнь. NHS указывает, что она обычно ничего не вызывает, иногда даёт усталость, а у части людей тупую боль или дискомфорт справа под рёбрами. Её находят случайно при УЗИ или анализах. Факторы риска: избыточный вес с жиром на талии, диабет 2 типа, повышенное давление и холестерин, возраст старше 50 лет. Основное лечение: питание, не менее 150 минут движения в неделю, снижение веса и ограничение алкоголя. Подробности в статье про неалкогольную жировую болезнь печени.
Среди других причин вирусные гепатиты, алкогольное и лекарственное поражение, редкие наследственные и аутоиммунные болезни. Они чаще выявляются по анализам, чем по боли.
Что ещё может болеть справа под рёбрами?
Если УЗИ жёлчных путей без находок, причину ищут за их пределами. Список ниже общий и осмотр не заменяет. Камни в пузыре при этом могут быть найдены у человека, чья боль вызвана совсем другой причиной: EASL прямо говорит, что при болях в верхней части живота нужно помнить об альтернативных диагнозах.
- Язва или воспаление двенадцатиперстной кишки и желудка: боль натощак или после еды, изжога, отрыжка. EASL отдельно оговаривает, что функциональная диспепсия, рефлюкс и синдром раздражённого кишечника легко принимают за жёлчную боль.
- Правая почка и мочеточник: боль в боку и пояснице, часто с примесью крови в моче или частыми позывами, подробнее в статье про почечную колику.
- Рёбра и нервы: колющая или жгучая боль полосой вдоль ребра, зависит от поворота и прикосновения, см. материал про межрёберную невралгию. При опоясывающем лишае через несколько дней на этом месте появляется сыпь.
- Нижняя доля правого лёгкого и плевра: боль усиливается на вдохе и при кашле, есть одышка или температура.
- Сердце: у части людей, особенно у женщин и при диабете, инфаркт проявляется болью вверху живота. Боль в груди, шее или плече либо между лопатками с тошнотой — повод немедленно вызвать скорую.
Какие анализы сдают при боли в правом подреберье?
Начинают с печёночных проб и общего анализа крови. Комплекс печёночных тестов включает АЛТ, АСТ, щелочную фосфатазу, ГГТ, билирубин и альбумин. MedlinePlus уточняет, что результаты всегда оценивают вместе с симптомами и лекарствами, а отклонение само по себе не означает болезнь печени. Кровь берут из вены, обычно натощак: перерыв в еде около 10–12 часов, но точные правила лучше уточнить в лаборатории.
| Анализ | Что показывает |
|---|---|
| АЛТ, АСТ | Повреждение клеток печени; рост бывает при гепатитах, жировой болезни, приёме некоторых лекарств, а также при закупорке протока |
| Щелочная фосфатаза, ГГТ | Застой жёлчи; щелочная фосфатаза растёт ещё и при болезнях костей |
| Билирубин общий и прямой | Как печень справляется с выведением билирубина; высокий уровень вызывает желтуху |
| Общий анализ крови, СРБ | Признаки воспаления при холецистите и холангите |
| Амилаза, липаза | Поражение поджелудочной железы, в том числе билиарный панкреатит |
Есть важная особенность. По EASL, при неосложнённых камнях в пузыре анализы у большинства людей нормальные, поэтому нормальная биохимия камни не исключает. А вот при подозрении на камень в общем жёлчном протоке билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТ и щелочная фосфатаза помогают оценить вероятность. Билирубин от 29 мкмоль/л даёт лишь около 60% специфичности, и заметно повышенный уровень есть не более чем у трети людей с камнями в протоке. Если протоки на УЗИ не расширены и биохимия в норме, камень в протоке маловероятен. При панкреатите по тому же документу АЛТ выше 150 Ед/л без алкоголя и известной болезни печени с вероятностью более 85% говорит о жёлчной причине.
Расшифровку отдельных показателей смотрите в статье о биохимическом анализе крови. Референсные интервалы зависят от лаборатории и указаны в бланке.
Что покажет УЗИ и когда нужны другие исследования?
УЗИ брюшной полости — первое исследование при боли в правом верхнем отделе живота. EASL оценивает его точность для камней в жёлчном пузыре выше 95%. Видны камни, густая жёлчь, растяжение пузыря, утолщение стенки более 4 мм, жидкость вокруг и болезненность под датчиком. Сочетание камней и такой болезненности даёт при холецистите положительную прогностическую ценность 92–95%.
Камни в самом протоке видны хуже, чувствительность УЗИ там ниже и у опытного специалиста достигает примерно 80%. Косвенный признак — расширенный проток. Если вероятность средняя, назначают эндоУЗИ или МР-холангиопанкреатографию: чувствительность около 95% и 93%. КТ нужна, когда подозревают осложнения или другую причину боли. Подготовка к УЗИ описана в отдельной статье про УЗИ брюшной полости.
Какие вопросы задаёт врач и что он проверяет на приёме?
После расспроса врач осматривает живот и ищет болезненность справа вверху, напряжение мышц, увеличение печени, жёлтый оттенок кожи и склер. Для постановки вероятного диагноза важны детали, поэтому заранее подготовьте ответы.
- Когда началась боль, связана ли она с едой, сколько длится и куда отдаёт.
- Была ли температура, озноб, тошнота, рвота, изменился ли цвет мочи и стула.
- Какие лекарства и добавки вы принимаете, сколько и как часто пьёте алкоголь.
- Бывали ли подобные приступы раньше, есть ли у родственников камни в жёлчном пузыре, болезни печени.
- Не было ли недавно быстрого похудения, травмы, беременности, операций на животе.
EASL отмечает, что у более чем половины людей осложнения камней предваряет хотя бы один предупредительный эпизод колики. Значит, единичный непонятный приступ стоит показать врачу. По итогам осмотра врач решает, достаточно ли амбулаторного УЗИ и анализов или нужна госпитализация.
Что делать дома при приступе, а чего делать нельзя?
Пока приступ не тяжёлый и красных флагов нет, можно лечь в удобной позе, не есть жирное и жареное и записать время начала боли. NHS в числе мер для людей с подтверждёнными камнями называет диету с малым количеством жира и отказ от продуктов, вызывающих приступы. Эти рекомендации относятся к уже выявленным камням.
Чего делать не стоит:
- Принимать обезболивающие без понимания причины, если боль длится больше получаса: они могут стереть картину, которую оценивает врач. Врачебные схемы с нестероидными противовоспалительными, спазмолитиками и сильными анальгетиками относятся к стационару. Противопоказания (язва, болезни почек, аллергия на препараты этой группы) есть, поэтому выбор оставьте врачу или фармацевту.
- Греть область грелкой: при подозрении на воспаление тепло не помогает, а время на лечение уходит.
- Делать тюбаж, пить желчегонные или масло при подозрении на камни: сокращение пузыря может протолкнуть камень в проток, как объясняет статья на нашем сайте про дискинезию жёлчных путей.
- Пытаться растворить камни таблетками. EASL не рекомендует растворение камней желчными кислотами: полное исчезновение достигается у малой части людей, а камни часто возвращаются.
- Дожидаться утра, если боль нарастает, есть температура или желтизна. Колика сама по себе проходит, но перейти в воспаление она может за несколько часов, и по ощущениям отличить одно от другого трудно.
Нужно ли лечить камни, если боли нет и когда убирают пузырь?
Камни без симптомов обычно не лечат. NHS пишет, что лечение требуется при симптомах, осложнениях и камнях в общем жёлчном протоке, а бессимптомные камни только наблюдают. Если же колики были, основным методом считается удаление пузыря, которое чаще проводят лапароскопически. EASL даёт на это сильную рекомендацию, объясняя, что примерно у половины людей приступы повторяются, а осложнения случаются у 0,5–3% в год.
Но единственный эпизод колики или отсутствие приступов в последние пять лет операцию не всегда делают обязательной. Решение принимает хирург вместе с пациентом. При остром холецистите раннюю лапароскопическую операцию советуют выполнять в первые 72 часа по EASL, а NHS указывает срок до недели с момента диагноза, если человек в состоянии перенести вмешательство. Камни в протоке удаляют эндоскопически (ЭРХПГ). После удаления пузыря большинство людей живёт обычной жизнью, иногда бывают вздутие и жидкий стул после некоторых блюд.
Кому боль в подреберье нужно показывать особенно внимательно?
Камни чаще встречаются у людей старше 40 лет, у женщин, при ожирении, диабете, болезни Крона и очень быстром похудении, как указывает NHS. Такая группа обращается за помощью раньше. Пожилым людям и людям с ослабленным иммунитетом свойственны стёртые проявления: боль может быть слабой, а температура отсутствовать, хотя воспаление уже есть. EASL связывает возраст от 70 лет и диабет с большей вероятностью неэффективного консервативного лечения холецистита.
Беременным любую выраженную боль справа вверху нужно обсуждать с акушером-гинекологом без самолечения. Детям с такой болью показан осмотр педиатра. В обоих случаях схемы обследования отличаются от взрослых, и разбирать их самостоятельно нельзя.
Как получить помощь в Казахстане?
Первая точка контакта — терапевт или врач общей практики в поликлинике по месту прикрепления. Он осмотрит, назначит анализы и УЗИ, а при необходимости выдаст направление к гастроэнтерологу или хирургу. Объём бесплатной помощи зависит от вашего статуса в системе ОСМС и действующих правил, поэтому объём и сроки уточняйте в своей поликлинике. При тяжёлом состоянии звоните 103: скорая доставит в стационар, ждать планового обследования в таком случае не нужно.
На приём стоит принести описание боли: когда началась, что ели перед этим, сколько длилась, куда отдавала, была ли температура, какие лекарства принимаете. Это ускоряет диагностику.
Частые вопросы
Почему болит в правом подреберье после жирной еды?
Жирная и жареная пища заставляет жёлчный пузырь сокращаться, и при камнях или воспалении это вызывает боль. Она возникает через час-два после еды, может отдавать в правое плечо и под лопатку. Подтверждают причину УЗИ брюшной полости и анализы крови, поэтому при повторяющихся приступах нужен приём у врача.
Какие анализы сдают при боли в правом подреберье?
Обычно назначают АЛТ, АСТ, щелочную фосфатазу, ГГТ, билирубин, общий анализ крови и СРБ, при сильной боли ещё амилазу и липазу. Главное исследование: УЗИ брюшной полости. При неосложнённых камнях в пузыре анализы часто остаются нормальными, поэтому нормальный результат диагноз не исключает.
Может ли при болезни печени болеть в правом боку?
Сама ткань печени не болит, и многие болезни долго идут без боли. Тупая тяжесть или дискомфорт под правым ребром бывают при увеличенной печени, например при жировой болезни. Поэтому отсутствие боли ничего не гарантирует, а о состоянии печени судят по анализам и УЗИ.
Через сколько времени боли в правом подреберье нужно идти к врачу?
Если боль длится дольше 30 минут, нужен осмотр врача в тот же день. Боль дольше 5 часов с температурой нередко означает холецистит. Желтуха, озноб, рвота, боль, отдающая в спину, или внезапная сильная боль в животе — повод вызвать скорую 103.
Можно ли растворить камни в жёлчном пузыре таблетками?
Рекомендации EASL 2016 года не советуют растворять камни желчными кислотами: камни исчезают у малой части людей, а у многих возвращаются в течение нескольких лет. Основной метод при симптомных камнях — удаление жёлчного пузыря. Бессимптомные камни обычно только наблюдают.
Когда обращаться к врачу и когда вызывать скорую 103?
Запишитесь к терапевту в ближайшие дни, если боль возвращается после еды, повторяется приступами, сопровождается тошнотой, горечью во рту, тяжестью справа или лёгким дискомфортом, который не проходит неделю. Срочный приём в тот же день нужен, если боль длится дольше 30 минут: именно такой порог называет NHS.
Вызывайте скорую 103 или поезжайте в приёмный покой на машине с сопровождающим, если есть любой из признаков:
- внезапная очень сильная боль в животе;
- боль, отдающая в спину, с рвотой;
- высокая температура, озноб, ощущение сильного жара или холода;
- желтизна кожи или белков глаз, тёмная моча, светлый кал;
- твёрдый, напряжённый живот;
- боль в груди, шее или плече либо между лопатками с тошнотой, одышка;
- боль после травмы живота, при беременности или на фоне лечения рака;
- рвота с кровью или чёрный стул.
Не садитесь за руль самостоятельно. Возьмите список принимаемых лекарств и документы.
Источники
- EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. Journal of Hepatology, 2016: easl.eu
- NHS. Gallstones: nhs.uk/conditions/gallstones
- NHS. Acute cholecystitis: nhs.uk/conditions/acute-cholecystitis
- NHS. Jaundice: nhs.uk/conditions/jaundice
- NHS. Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): nhs.uk/conditions/non-alcoholic-fatty-liver-disease
- MedlinePlus. Liver function tests: medlineplus.gov/lab-tests/liver-function-tests
Фото в начале статьи: Anastasia Shuraeva, Pexels.
