Комбинация бринзоламида с тимололом — это уже второй шаг в лечении глаукомы: её назначают тем, кому одного препарата оказалось мало. И у неё есть особенность, о которой легко забыть: капли для глаз здесь действуют и на сердце с лёгкими.
Разберём по официальной инструкции, зарегистрированной в Казахстане: когда назначают такую комбинацию, как правильно закапывать суспензию, почему нужно придавливать угол глаза и кому препарат противопоказан.
Что это за препарат
Препарат относится к противоглаукомным средствам — группе бета-блокаторов, где тимолол применяется в комбинации с другими веществами. Код АТХ S01ED51.
Форма, зарегистрированная в Казахстане под торговым наименованием Азарга, — глазные капли в виде суспензии, флакон 5 мл. В одном миллилитре содержится бринзоламид 10 мг и тимолола малеат 6,8 мг (эквивалентно 5,0 мг тимолола).
Международного непатентованного названия у препарата нет: это фиксированная комбинация двух действующих веществ.
Внешне — однородная суспензия белого или почти белого цвета. Отпускается по рецепту. Хранят при температуре не выше 30 °C; после первого вскрытия флакона — 4 недели при температуре не выше 25 °C.
Два вещества и две задачи
Комбинация не случайна: компоненты снижают внутриглазное давление разными путями.
Бринзоламид — ингибитор карбоангидразы. Это производное сульфонамида, и с этим связана часть предупреждений инструкции: при местном применении могут возникать реакции, характерные для сульфонамидов.
Тимолол — бета-адреноблокатор, тот самый, что применяется и в виде отдельных капель. Как он устроен и почему требует внимания к сердцу и лёгким, подробно разобрано в статье о каплях с тимололом.
Смысл фиксированной комбинации практический: вместо двух флаконов и двух схем пациент получает один препарат дважды в день. При длительном лечении, которое при глаукоме измеряется годами, это заметно повышает шансы, что режим будет соблюдаться.
Но у объединения есть и обратная сторона: противопоказания и предупреждения обоих компонентов складываются. Именно поэтому список ограничений здесь длиннее, чем у каждого вещества по отдельности.
Показание: только после недостаточной монотерапии
Формулировка инструкции точная: снижение повышенного внутриглазного давления при открытоугольной глаукоме или внутриглазной гипертензии у взрослых пациентов, у которых монотерапия оказалась недостаточной.
Из этого следует несколько вещей.
Во-первых, препарат не начинают первым. Сначала подбирают один препарат, оценивают ответ, и только если целевое давление не достигнуто — переходят к комбинации.
Во-вторых, применение при закрытоугольной глаукоме не изучалось и не рекомендуется. Это отдельное указание инструкции.
В-третьих, опыт применения при псевдоэксфолиативной и пигментной глаукоме ограничен: в этих случаях требуется осторожность и постоянный контроль внутриглазного давления.
О самой болезни — почему её замечают поздно и что происходит со зрительным нервом — в разборе глаукомы.
Как закапывать
Доза. Одна капля в конъюнктивальный мешок поражённого глаза (или обоих глаз) два раза в сутки.
Встряхивание. Перед использованием флакон необходимо хорошо встряхнуть — это суспензия, а не раствор, и без встряхивания концентрация в капле окажется непредсказуемой.
Уменьшение всасывания. После закапывания придавливают область отверстия носослёзного канала или закрывают глаза. Инструкция прямо указывает: это приводит к снижению системных побочных эффектов и увеличению активности на местном уровне.
Гигиена флакона. Кончиком пипетки не касаются век, окружающих тканей и любых поверхностей — иначе суспензия загрязняется. После применения флакон плотно закрывают.
Несколько препаратов. Если используется более одного глазного средства, между ними соблюдают интервал не менее 5 минут. Глазные мази наносят последними.
Замена препарата. При переходе на эту комбинацию предыдущий противоглаукомный препарат отменяют, а новый начинают со следующего дня.
Это уточнение стоит запомнить: между отменой прежнего средства и началом нового не должно быть длинного перерыва. Каждый день без лечения — это день с повышенным давлением, а зрительный нерв не восстанавливается.
Пропуск дозы. Лечение продолжают со следующей запланированной дозы; превышать дозу нельзя.
Системное действие: главное предупреждение
Инструкция формулирует это в первом же пункте предосторожностей: бринзоламид и тимолол подвергаются системной абсорбции.
Из-за тимолола возможны те же сердечно-сосудистые, лёгочные и другие побочные реакции, что и при применении системных бета-адреноблокаторов. Частота их после местного применения ниже, чем при приёме внутрь, но механизм тот же.
Отсюда и требование придавливать носослёзный канал: это единственная мера, которую пациент выполняет сам и которая напрямую снижает системную нагрузку.
Практическое следствие: препарат нужно называть в списке принимаемых лекарств на любом приёме — у терапевта, кардиолога, пульмонолога. «Это же просто капли» здесь не работает.
Полезно и обратное направление: если кардиолог назначает бета-блокатор в таблетках, а вы уже капаете такие же капли, эффекты складываются — и об этом должен знать врач, выписывающий назначение. Инструкция прямо предупреждает, что при системной терапии бета-блокаторами эффект тимолола может усиливаться и требует внимательного наблюдения.
Отдельное указание касается операций: анестезиолог должен быть проинформирован о применении тимолола, поскольку офтальмологические бета-блокаторы способны блокировать системные эффекты бета-агонистов, например адреналина.
Противопоказания
— гиперчувствительность к действующим или вспомогательным веществам;
— повышенная чувствительность к другим бета-адреноблокаторам;
— повышенная чувствительность к сульфонамидам;
— реактивные заболевания дыхательных путей, включая бронхиальную астму сейчас или в анамнезе, тяжёлая хроническая обструктивная болезнь лёгких;
— синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла, синоаурикулярная блокада, атриовентрикулярная блокада II или III степени, не контролируемая кардиостимулятором;
— клинически выраженная сердечная недостаточность, кардиогенный шок;
— тяжёлая форма аллергического ринита;
— гиперхлоремический ацидоз;
— тяжёлое нарушение функции почек.
Последний пункт объясняется прямо: бринзоламид и его основные метаболиты выводятся преимущественно через почки, поэтому при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин препарат противопоказан. При лёгком и умеренном нарушении функции почек, как и при нарушении функции печени, коррекция дозы не требуется, но при тяжёлом нарушении печени нужна осторожность.
Возраст до 18 лет — препарат не рекомендуется: безопасность и эффективность в этой группе не установлены.
Сульфонамиды и кожные реакции
Предупреждение, которое легко пропустить, но именно оно требует немедленных действий.
Поскольку бринзоламид — производное сульфонамида, а препарат всасывается системно, возможны реакции повышенной чувствительности, включая синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз.
Требование инструкции: во время лечения пациенты должны быть предупреждены о признаках и симптомах и тщательно контролировать кожные реакции. При появлении признаков серьёзных реакций или гиперчувствительности применение немедленно прекращают.
Настораживающая картина — распространяющаяся сыпь, особенно с пузырями, поражение слизистых рта и глаз, лихорадка и общее недомогание.
Практический вывод: если у вас была реакция на сульфаниламидные препараты, об этом нужно сказать офтальмологу до назначения, поскольку это прямое противопоказание.
Когда нужна особая осторожность
Болезни сердца. При ишемической болезни, стенокардии Принцметала, сердечной недостаточности и гипотонии терапию бета-блокаторами тщательно оценивают и рассматривают другие варианты. При блокаде сердца первой степени нужна осторожность.
Нарушения периферического кровообращения. Тяжёлые формы болезни или синдрома Рейно.
Лёгкие. При ХОБЛ лёгкой и умеренной степени препарат применяют только если польза превышает риск. Инструкция напоминает: после введения некоторых офтальмологических бета-блокаторов пациентам с астмой сообщалось о респираторных реакциях, в том числе о смерти из-за бронхоспазма. О самой болезни — в разборе ХОБЛ.
Сахарный диабет и гипогликемия. Бета-блокаторы могут маскировать признаки острой гипогликемии.
Гипертиреоз. Его признаки бета-блокаторы также способны маскировать.
Миастения. Бета-блокаторы потенцируют мышечную слабость, в том числе двоение, птоз и общую слабость.
Аллергия в анамнезе. Пациенты с атопией или тяжёлыми анафилактическими реакциями могут не отвечать на обычные дозы адреналина.
После фильтрационной операции. Описаны случаи отслойки сосудистой оболочки на фоне терапии, подавляющей образование водянистой влаги.
Роговица и контактные линзы
Этот раздел в инструкции подробнее, чем у большинства глазных капель.
Препарат содержит бензалкония хлорид, который может вызывать раздражение глаз и изменять цвет мягких контактных линз. Линзы снимают перед закапыванием и надевают через 15 минут.
Отдельно инструкция сообщает: бензалкония хлорид может приводить к развитию кератопатии и токсической язвенной кератопатии, поэтому при частом или длительном применении необходим тщательный мониторинг.
Есть и вторая причина для наблюдения: ингибиторы карбоангидразы могут нарушать гидратацию роговицы, что способно привести к её декомпенсации и отёку, а ношение контактных линз повышает этот риск. Воздействие бринзоламида у пациентов с повреждённой роговицей и у носящих линзы не изучалось.
Итог такой: применение во время ношения линз допускается, но при тщательном мониторинге. Особое наблюдение требуется пациентам с поражениями роговицы, сахарным диабетом и дистрофией роговицы.
Кроме того, офтальмологические бета-блокаторы способны вызывать сухость глаз — при заболеваниях роговицы это учитывают отдельно.
Сухость при длительном лечении глаукомы — тема, которую не стоит терпеть молча. Лечение здесь идёт годами, и дискомфорт нередко становится причиной, по которой человек начинает пропускать закапывания. Обсудить это с офтальмологом продуктивнее: иногда помогают слезозаместители, иногда — пересмотр схемы.
Взаимодействия
Исследований взаимодействий именно этой комбинации не проводилось, поэтому инструкция опирается на свойства компонентов.
Не рекомендуется использовать два местных бета-адреноблокатора или два местных ингибитора карбоангидразы одновременно. Также не рекомендуется сочетание с пероральными ингибиторами карбоангидразы — такое применение не изучалось и может усилить системные реакции.
Усиление системной бета-блокады возможно при одновременном приёме пероральных блокаторов кальциевых каналов, бета-адреноблокаторов, антиаритмических препаратов, включая амиодарон, сердечных гликозидов, парасимпатомиметиков и гуанетидина: возможны гипотензия и выраженная брадикардия.
Ингибиторы CYP2D6 — хинидин, флуоксетин, пароксетин — увеличивают риск системной бета-блокады, включая урежение пульса и депрессию.
Ингибиторы CYP3A4 — кетоконазол, итраконазол, клотримазол, ритонавир, тролеандомицин — назначают с осторожностью, так как они могут подавлять метаболизм бринзоламида.
Клонидин. При резкой его отмене на фоне бета-блокаторов возможна гипертензивная реакция.
Антидиабетические средства. Бета-блокаторы могут усиливать их гипогликемическое действие и маскировать симптомы гипогликемии.
Нежелательные реакции
Часто: дисгевзия (извращение вкуса), снижение частоты сердечных сокращений, точечный кератит, помутнение зрения, боль и раздражение глаз.
Нечасто: кератит, сухость глаз, выделения из глаз, зуд, ощущение инородного тела, гиперемия глаз и конъюнктивы, снижение количества лейкоцитов, пониженное кровяное давление, кашель, следы крови в моче, общее недомогание, повышение уровня калия и лактатдегидрогеназы в крови.
Редко: эрозия роговицы, светобоязнь, повышенное слезотечение, гиперемия склеры, эритема века и корки на краю века, бессонница, боль в ротоглотке, ринорея.
Частота неизвестна: отёк и повреждение эпителия роговицы, кератопатия, отслойка сосудистой оболочки после фильтрационной операции, анафилаксия и ангионевротический отёк, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, гипогликемия, депрессия и нарушения памяти, обмороки, нарушения мозгового кровообращения, усиление симптомов миастении, брадикардия и аритмии, сердечная недостаточность, бронхоспазм, одышка и целый ряд других.
Дисгевзия и кашель в этом списке — не случайность: часть препарата попадает через носослёзный канал в носоглотку. Это ещё один довод в пользу того, чтобы после закапывания придавливать внутренний угол глаза.
Беременность, кормление и вождение
Беременность. Адекватных данных нет; препарат не следует применять, если в этом нет явной необходимости. Эпидемиологические исследования не выявили пороков развития, но показали риск задержки внутриутробного развития при приёме бета-блокаторов внутрь. Если препарат применялся до родов, за новорождённым тщательно наблюдают в первые дни жизни.
Кормление грудью. Неизвестно, выделяется ли бринзоламид в молоко. Тимолол в форме глазных капель в терапевтических дозах вряд ли попадёт в молоко в количестве, достаточном для клинических симптомов у младенца, но риск исключать нельзя — решение о продолжении вскармливания или лечения принимает врач.
Фертильность. Воздействия на фертильность не ожидается.
Вождение. Влияние несущественное, но временная нечёткость зрения возможна: до её восстановления за руль садиться не следует. Кроме того, пероральные ингибиторы карбоангидразы могут влиять на концентрацию внимания и координацию.
Передозировка
При случайном проглатывании симптомы связаны с системным действием бета-блокаторов: брадикардия, гипотензия, сердечная недостаточность и бронхоспазм.
Лечение симптоматическое и поддерживающее. Из-за бринзоламида возможны электролитный дисбаланс, развитие ацидотического состояния и нарушения со стороны центральной нервной системы, поэтому контролируют уровень электролитов сыворотки — в основном калия — и pH крови.
Инструкция отмечает, что тимолол плохо диализируется, то есть удалить его гемодиализом сложно.
Отсюда бытовое правило: флакон хранят там, где до него не доберутся дети, и не оставляют на тумбочке рядом с другими каплями.
Соседство с другими флаконами опасно и по другой причине: перепутать похожие капли легко, а закапать не тот препарат при глаукоме означает как минимум пропущенную дозу.
Почему комбинацию назначают не сразу
Логика ступенчатого лечения глаукомы объясняет и показание препарата, и то, почему врач не начинает с самого сильного варианта.
Первый шаг — один препарат. Его подбирают, а через несколько недель измеряют внутриглазное давление: инструкции противоглаукомных средств прямо предусматривают такую контрольную точку, поскольку ответ на лечение индивидуален.
Второй шаг — оценка цели. Целевое давление при глаукоме не универсально: оно зависит от стадии, исходных цифр и состояния зрительного нерва. Поэтому «нормальное давление» у двух разных людей может означать разные числа.
Третий шаг — комбинация. Если цель не достигнута, добавляют второй механизм действия. Фиксированная комбинация в одном флаконе удобнее двух отдельных препаратов и уменьшает число закапываний.
Есть и практическая причина не начинать с комбинации: чем больше действующих веществ, тем шире набор возможных реакций и противопоказаний. Если задача решается одним препаратом, второй компонент добавляет риски без выигрыша.
И встречная ситуация: если давление не удерживается даже на комбинации, обсуждают другие варианты — лазерное лечение или операцию. Это не поражение, а следующий этап той же стратегии.
Частые ошибки
Не встряхивать флакон. Это суспензия, и без встряхивания доза непредсказуема.
Не придавливать угол глаза. Простой приём, снижающий системные эффекты.
Закапывать несколько препаратов подряд. Нужен интервал не менее 5 минут, мази — последними.
Пропускать закапывания. Глаукома не даёт симптомов, и пропуск никак не ощущается.
Пользоваться флаконом дольше 4 недель после вскрытия.
Не снимать линзы. Консервант меняет их цвет, а роговица требует наблюдения.
Не сказать анестезиологу перед операцией. Это прямое требование инструкции.
Игнорировать сыпь. Из-за сульфонамида в составе кожные реакции требуют немедленной отмены.
Когда обращаться к врачу
Немедленно — при распространяющейся сыпи, особенно с пузырями и поражением слизистых; при отёке лица и затруднении дыхания; при свистящем дыхании и кашле; при выраженной слабости, редком пульсе, обмороке; при резком ухудшении или помутнении зрения, сильной боли в глазу.
Планово — на контроль внутриглазного давления и осмотр в назначенные сроки; при сухости и дискомфорте в глазах, которые не проходят; при появлении подавленного настроения, нарушений сна и памяти на фоне лечения; при необходимости обсудить ношение контактных линз.
Длительность лечения инструкция оставляет на усмотрение врача — и это тот случай, когда самостоятельная отмена «раз давление нормальное» означает возврат к прежним цифрам.
Коротко о главном
Комбинация бринзоламида с тимололом назначается при открытоугольной глаукоме и внутриглазной гипертензии, когда одного препарата оказалось недостаточно; при закрытоугольной форме не рекомендуется.
Закапывают по одной капле дважды в сутки, флакон предварительно встряхивают, а после закапывания придавливают внутренний угол глаза, чтобы снизить системное всасывание.
Оба компонента всасываются в кровь: тимолол даёт эффекты бета-блокатора, бринзоламид — реакции, свойственные сульфонамидам, вплоть до тяжёлых кожных.
Астма, тяжёлая ХОБЛ, ряд нарушений ритма и проводимости, тяжёлое нарушение функции почек и аллергия на сульфонамиды — противопоказания; вскрытый флакон используют 4 недели.
Часто задаваемые вопросы
Когда назначают?
При открытоугольной глаукоме и внутриглазной гипертензии у взрослых, если монотерапия оказалась недостаточной.
Как закапывать?
По капле дважды в сутки, встряхнув флакон; после закапывания придавить угол глаза или закрыть глаза.
Линзы можно?
Да, при тщательном наблюдении: снимать перед закапыванием и надевать через 15 минут.
Почему влияет на сердце?
Оба вещества всасываются системно, а тимолол действует как бета-блокатор.
Что при пропуске дозы?
Продолжить со следующей запланированной; дозу не удваивать.
Сколько хранить вскрытый флакон?
4 недели при температуре не выше 25 °C.
