Страница для врача общей практики, фельдшера и медсестры: за пять минут вспомнить, что и в какие сроки проверить у взрослого с подозрением на острый ишемический инсульт по протоколу МЗ РК, и найти нужный блок оригинала. Это наш пересказ структуры по полному тексту протокола, копией и клиническим руководством он не является. Дозы тромболитика и других лекарств мы не приводим: они стоят в разделе протокола «Медикаментозное лечение». Решение о лечении принимает врач, который видит пациента.
О протоколе
Документ называется «Клинический протокол диагностики и лечения. Острый ишемический инсульт». Его одобрила Объединённая комиссия по качеству медицинских услуг МЗ РК 28 мая 2025 года, протокол №231. Профиль: неврология, нейрохирургия, неотложная медицина; пациенты взрослые.
Статус на 24.10.2026: по данным каталога ННЦРЗ протокол действует (файл скачивается из папки «Поток клинические протоколы»), гриф ОКК на первой странице PDF сверен визуально. Реестра утративших силу протоколов мы не нашли. На medelement стоит «2024» (год пересмотра), гриф датирован 2025 годом.
Оригинал: каталог ННЦРЗ, PDF протокола и читаемая версия на medelement.
Что проверить на приёме
- Проверьте время начала симптомов или когда пациента последний раз видели здоровым: от него зависят окна лечения (Диагностика, «Анамнез заболевания»).
- Проверьте признаки по тесту FAST (лицо, рука, речь) и очаговые симптомы: дизартрия, онемение лица, гемианопсия, диплопия, двигательные и чувствительные нарушения (Диагностика; Лечение, амбулатория).
- Проверьте дыхательные пути, дыхание, кровообращение, сознание по шкале Глазго, ЧСС и ритм, АД, температуру, сатурацию, судороги (Диагностический алгоритм).
- Проверьте тяжесть по NIHSS: до 4 баллов лёгкая, 5–21 средняя, более 22 тяжёлая (Классификация).
- Проверьте глюкозу, тромбоциты и МНО у кандидатов на реперфузию в течение 20 минут от поступления: гипо- и гипергликемия имитируют инсульт (Лабораторные исследования; Специфическая терапия).
- Проверьте, что КТ без контраста или МРТ выполнены и заключение получено в течение 40 минут от поступления, а ЭКГ в 12 отведениях снята незамедлительно (Инструментальные исследования).
- Проверьте КТ-ангиографию от дуги аорты до свода черепа при подозрении на окклюзию крупного сосуда (2 балла по шкале VAN, Приложение 4).
- Проверьте скрининг глотания до первого приёма пищи и таблеток: пока оценки нет, пациент остаётся без перорального приёма (Оценка глотания; Приложение 2).
- Проверьте альтернативы: постприпадочный паралич, менингоэнцефалит, метаболическая кома, травма головы (Дифференциальный диагноз).
Когда направлять и когда госпитализировать
Плановой госпитализации в протоколе нет. При подозрении на острое нарушение мозгового кровообращения нужна экстренная доставка в ближайший стационар с инсультным центром, а при его отсутствии в ближайшую подходящую организацию (блок «Госпитализация»).
- Окна (Инструментальные исследования, «Специфическая терапия»): до 4,5 часов тромболизис (приложение 3 считает от «последний раз здоров»), до 6 часов от начала симптомов эндоваскулярная тромбэктомия, от 6 до 24 часов решают по критериям DAWN и DEFUSE 3. «От двери до иглы» не более 40 минут.
- Тромбэктомия до 6 часов: mRS до инсульта 0–1, проксимальная окклюзия, возраст от 18 лет, NIHSS и ASPECTS не менее 6; при ASPECTS ниже 6 решают врач и интервенционист. Её проводят и при противопоказаниях к тромболизису или его неэффективности.
- DEFUSE 3 (6–16 часов): возраст 18–90 лет, ядро менее 70 мл, отношение пенумбры к ядру не менее 1,8, пенумбра не менее 15 мл, mRS 0–2. DAWN (6–24 часа): окклюзия ВСА или М1 и несоответствие дефицита объёму ядра, пороги NIHSS и ядра зависят от возраста 80 лет.
- Тромболизис при давности 4,5–9 часов рекомендован при несоответствии ядро/перфузия, при пробуждении со сном при несоответствии DWI-FLAIR, в обоих случаях если тромбэктомия не показана или не планируется.
- Тромболизис не рекомендуется (Приложение 3, «Специфическая терапия», неполный перечень): кровоизлияние на снимках, активное кровотечение, стойкое АД выше 185/110, тромбоциты ниже 100×10⁹/л, МНО выше 1,7 на варфарине, приём ПОАК за 48 часов без специальных тестов, крупная операция за 14 дней.
- ТИА (Приложение 7): при очень высоком риске (симптомы в пределах 48 часов) сразу в центр III уровня, если нельзя, то II; при высоком (48 часов – 2 недели) в центр II уровня, в идеале за сутки; при умеренном осмотр в идеале за 2 недели; при низком невролог первичного звена в идеале за месяц.
- Консультации (Диагностика): нейрохирург, интервенционный радиолог, кардиолог, ревматолог, гематолог, терапевт, пульмонолог.
Раздела «красные флаги» нет, список собран из блоков госпитализации, диагностики и приложений. Общая клиническая логика, не протокол: не ждите улучшения дома, даже если симптомы уменьшились.
Контрольные точки наблюдения
- После тромболизиса NIHSS оценивают каждые 15 минут во время введения, затем каждые 30 минут в течение 6 часов и каждый час до конца суток; КТ повторяют через 24 часа или сразу при ухудшении. Рост NIHSS более чем на 2 балла за 24–36 часов может указывать на кровоизлияние.
- АД в острейшем периоде не снижают, пока оно не выше 220/110; выше этого снижают не более чем на 15–20% за первые сутки. Отдельные показания к снижению протокол перечисляет. Перед тромболизисом давление снижают при значении выше 185/110, а следующие сутки удерживают не выше 180/105. Не допускайте систолического АД ниже 90 и сатурации ниже 95%.
- Температура: выше 37,5 °C означает более частый контроль и поиск источника инфекции.
- Глюкоза: мониторинг первые 72 часа, короткий инсулин при уровне выше 11 ммоль/л в первые 48 часов, цель 7,8–10,0 ммоль/л.
- Антиагреганты после тромболизиса начинают не раньше чем через 24 часа и после контрольной нейровизуализации без кровоизлияния.
- Вторичная профилактика: при атеросклерозе цель ЛПНП ниже 1,8 ммоль/л; при неклапанной фибрилляции предсердий рекомендованы пероральные антикоагулянты; эндартерэктомия при ТИА или неинвалидизирующем инсульте за последние 6 месяцев и ипсилатеральном стенозе 70–99%, если периоперационный риск ниже 6%.
Чего в протоколе нет или что решает врач
В протоколе есть неточности, мы не переносим их как факт.
- Тяжёлым назван инсульт «более 22» баллов по NIHSS, ровно 22 не попадает ни в одну группу. Порог NIHSS для тромбэктомии записан как не менее 6, более 6 и 4 и выше (приложение 5).
- Индикатор «увеличение баллов по mRS на 1–2 пункта» формально означает ухудшение. Температуру измеряют каждые 4 часа в основном тексте и каждые 6 в приложении 2 (FeSS). Порог АД записан как 220/110 и 220/120.
- Приложение 3 называет абсолютными противопоказаниями к тромболизису два пункта, а операцию и ПОАК относит к относительным; основной текст перечисляет больше. Ссылка на «приложение 4» ведёт к шкале VAN, а алгоритм находится в приложении 5.
- Противопоказания к тромбэктомии списком не приведены. Базилярная артерия в одном месте названа без доказанной пользы тромбэктомии, в другом входит в проксимальные окклюзии, а приложение 5 предлагает сочетать с ней тромболизис.
Сверка с руководствами. ESO 2021 согласуется с протоколом: окно 4,5 часа, пробуждение с DWI-FLAIR, отказ при стойком АД выше 185/110. ESO 2023 считает тенектеплазу альтернативой алтеплазе при окне до 4,5 часов, при окклюзии крупного сосуда рекомендует её вместо алтеплазы. Протокол оставляет алтеплазу основной, тенектеплазу предпочитает при такой окклюзии у кандидатов на тромбэктомию и указывает, что в Казахстане она не зарегистрирована.
Первичный текст AHA/ASA 2026 мы не открывали. По обзору emDocs, оно допускает тромбэктомию при ASPECTS от 3 и рекомендует её при окклюзии базилярной артерии при определённых условиях. Протокол ставит порог ASPECTS 6, при меньших значениях решает врач, а для базилярной артерии допускает тромбэктомию до 24 часов с неустановленным влиянием на исход.
Инструменты на kazmed.kz
Протокол использует NIHSS, ASPECTS, VAN, mRS и ABCD2; калькуляторов этих шкал на сайте нет. CHA2DS2-VASc и HAS-BLED он не упоминает. Калькулятор CHA2DS2-VASc остаётся дополнительным инструментом сайта.
Статьи для пациентов: признаки инсульта и первая помощь, реабилитация после инсульта, фибрилляция предсердий, артериальная гипертензия. Для врача: чек-лист по протоколу «Артериальная гипертензия».
Частые вопросы
Сколько времени даёт протокол на тромболизис и тромбэктомию?
Тромболизис: до 4,5 часов, при отборе по визуализации до 9 часов, а также при пробуждении со сном. Тромбэктомия: до 6 часов, затем до 24 часов по критериям DAWN и DEFUSE 3.
Нужно ли снижать давление при остром инсульте?
Если АД не выше 220/110, протокол не рекомендует его снижать, кроме отдельных состояний вроде острой сердечной недостаточности. Перед тромболизисом давление снижают при значении выше 185/110.
Что делает медицинский работник без инсультного центра?
Вызывает скорую помощь для доставки в ближайший инсультный центр. Лекарственного лечения на амбулаторном уровне протокол не предусматривает.
Источники
- Клинический протокол диагностики и лечения «Острый ишемический инсульт», одобрен ОКК МЗ РК 28.05.2025, протокол №231: PDF протокола, каталог ННЦРЗ, читаемая версия на medelement.
- Berge E. et al. ESO guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. Eur Stroke J 2021;6(1):I–LXII: PMC.
- Alamowitch S. et al. ESO expedited recommendation on tenecteplase for acute ischaemic stroke. Eur Stroke J 2023;8(1):8–54: PMC.
- Prabhakaran S. et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke 2026: DOI; обзор emDocs.