Мерцательная аритмия, или фибрилляция предсердий, самое частое стойкое нарушение ритма сердца у взрослых. Предсердия перестают сокращаться слаженно и только беспорядочно подёргиваются, а желудочки отвечают на этот хаос неровными ударами. Человек чувствует сердцебиение, перебои, слабость, хотя у части людей аритмия никак себя не выдаёт и находится случайно на ЭКГ.
Сама по себе фибрилляция редко угрожает жизни в первые минуты. Её главная опасность в осложнениях: в предсердиях образуются тромбы, которые могут вызвать инсульт, а постоянно частый ритм постепенно ослабляет сердечную мышцу. Ниже описано, как распознать аритмию, какие обследования нужны, как врач решает вопрос о разжижающих кровь препаратах и что человек может сделать сам.
Что происходит в сердце при фибрилляции предсердий
В норме каждый удар сердца запускает синусовый узел в правом предсердии. Импульс проходит по предсердиям, задерживается в предсердно-желудочковом узле и затем уходит к желудочкам. Ритм получается ровным, с частотой примерно 60–100 ударов в минуту в покое.
При фибрилляции в предсердиях одновременно возникает множество хаотичных волн возбуждения, чаще всего из области устьев лёгочных вен. Предсердия дрожат с частотой в несколько сотен импульсов в минуту и фактически не выталкивают кровь. Предсердно-желудочковый узел пропускает к желудочкам только часть сигналов, и делает это без всякого порядка. Поэтому пульс становится полностью неритмичным: интервалы между ударами всё время разные, а сила ударов меняется.
Иногда частота пульса на запястье оказывается меньше, чем число ударов, которое слышно при прослушивании сердца. Это называют дефицитом пульса: слабые сокращения после короткой паузы не успевают дать волну, которую можно нащупать.
Формы мерцательной аритмии
Врачи делят фибрилляцию предсердий по длительности эпизодов. От формы зависит тактика лечения, но не необходимость профилактики инсульта: риск тромбов считают одинаково серьёзным и при коротких приступах, и при постоянной аритмии.
- Впервые выявленная: аритмию зарегистрировали в первый раз, независимо от того, сколько она длится и были ли симптомы раньше;
- пароксизмальная: приступ прекращается сам или после лечения в течение 7 дней, чаще в первые 48 часов;
- персистирующая: эпизод длится дольше 7 дней или для его прекращения нужна кардиоверсия; иногда отдельно выделяют длительно персистирующую форму, когда аритмия держится больше года, но восстановить ритм ещё пытаются;
- постоянная: врач и пациент вместе решили больше не восстанавливать синусовый ритм и контролировать только частоту.
Форма со временем может меняться. У многих людей редкие приступы постепенно учащаются и удлиняются, а затем аритмия становится персистирующей. Лечение сопутствующих болезней и отказ от алкоголя способны этот процесс замедлить.
Симптомы и бессимптомное течение
Ощущения очень разные. Одни люди точно называют минуту начала приступа, другие годами не подозревают об аритмии. Бессимптомная форма чаще встречается у пожилых и при постоянной фибрилляции, и именно она опасна тем, что первым проявлением болезни может стать инсульт.
Во время приступа человек обычно замечает:
- частое неровное сердцебиение, ощущение, что сердце «трепещет» или «кувыркается»;
- слабость и быстрая утомляемость, хуже переносится привычная нагрузка;
- одышка при ходьбе, подъёме по лестнице, иногда в покое;
- головокружение, ощущение нехватки воздуха, тревога;
- давящий дискомфорт в груди, особенно при очень частом пульсе;
- частое мочеиспускание во время приступа.
Сердцебиение и перебои бывают и при других нарушениях ритма. Обзор всех их вариантов есть в статье об аритмии сердца. Отличить фибрилляцию по ощущениям нельзя, нужна запись ЭКГ.
Чем мерцательная аритмия отличается от экстрасистолии
Экстрасистолы тоже ощущаются как перебои, и люди часто путают эти состояния. При экстрасистолии основной ритм правильный, а на его фоне время от времени возникает внеочередное сокращение, за которым нередко следует пауза. Человек чувствует одиночный толчок или «замирание», после чего сердце снова бьётся ровно.
При фибрилляции предсердий ровного ритма нет вовсе: если считать пульс в течение минуты, закономерности не найти. Экстрасистолы у здоровых людей встречаются часто и в большинстве случаев не требуют лечения, подробнее об этом в материале про экстрасистолию. Фибрилляция всегда требует обследования и оценки риска инсульта. Частые предсердные экстрасистолы, кстати, сами могут служить пусковым механизмом приступа.
Почему фибрилляция предсердий опасна
Когда предсердия не сокращаются, кровь в них движется медленно. Особенно застаивается она в ушке левого предсердия, небольшом слепом кармане. Там легко образуется тромб. Если фрагмент тромба отрывается, он с током крови попадает в артерии мозга и закупоривает их. Инсульт при фибрилляции предсердий обычно обширнее и тяжелее, чем при других причинах, и чаще приводит к инвалидности. В среднем риск инсульта у людей с этой аритмией примерно в пять раз выше, чем у ровесников с нормальным ритмом. Тромб может попасть и в другие органы: в сосуды кишечника, почек, ног.
Вторая проблема касается самого сердца. Если желудочки долго сокращаются слишком часто и неритмично, их насосная функция снижается, развивается сердечная недостаточность с одышкой и отёками. Эта связь работает в обе стороны: при сердечной недостаточности фибрилляция возникает чаще. Кардиомиопатия, вызванная частым ритмом, нередко частично обратима после того, как частоту удаётся снизить или ритм восстановлен.
Кроме того, фибрилляция предсердий связана с повышенным риском снижения памяти и деменции, в том числе из-за мелких незаметных эмболий в сосуды мозга.
Факторы риска и причины
С возрастом ткань предсердий растягивается и замещается фиброзной тканью, поэтому после 60–65 лет фибрилляция встречается заметно чаще. Но возраст не единственная причина. Большинство факторов риска поддаются коррекции, и от этого напрямую зависит, как часто будут повторяться приступы.
- артериальная гипертензия, самый распространённый фактор; о её лечении подробно рассказано в статье про гипертоническую болезнь;
- ожирение и малоподвижность;
- обструктивное апноэ сна;
- регулярное употребление алкоголя, а также разовые большие дозы;
- гипертиреоз, то есть избыток гормонов щитовидной железы;
- пороки клапанов сердца, особенно митрального;
- сахарный диабет;
- ишемическая болезнь сердца, перенесённый инфаркт, сердечная недостаточность;
- хроническая болезнь почек, хронические болезни лёгких;
- операции на сердце, острые инфекции, в том числе пневмония.
Апноэ сна связано с аритмией напрямую. Остановки дыхания во сне вызывают падения кислорода и скачки давления в грудной клетке, что растягивает предсердия. Если человек громко храпит, просыпается разбитым и засыпает днём, стоит проверить, нет ли у него апноэ сна. У молодых людей приступ иногда случается после застолья с большим количеством спиртного, недосыпа и обезвоживания.
Диагностика: какие обследования нужны
Диагноз ставят только по записи сердечного ритма. Для этого подходит обычная ЭКГ в 12 отведениях или запись с одного отведения длительностью не менее 30 секунд, на которой видны неравные интервалы между сокращениями желудочков и нет нормальных зубцов P. Если приступ закончился до визита к врачу, рассказ о сердцебиении диагнозом не считается, эпизод нужно поймать на записи.
При коротких редких приступах назначают холтеровское мониторирование на 24–48 часов или дольше, иногда носимые регистраторы на несколько недель. Смарт-часы и фитнес-браслеты с функцией ЭКГ помогают заметить нерегулярный ритм, но их сигнал служит поводом сделать медицинскую ЭКГ. Бывают и ложные срабатывания, и пропуски.
После подтверждения аритмии обследование направлено на поиск причин и оценку сердца:
- эхокардиография (УЗИ сердца): размеры предсердий, работа клапанов, насосная функция желудочков;
- ТТГ, чтобы исключить гипертиреоз;
- калий, магний, натрий в крови;
- креатинин с расчётом функции почек, печёночные пробы и общий анализ крови, от них зависит выбор и дозировка антикоагулянта;
- глюкоза или гликированный гемоглобин, липидный профиль;
- при подозрении на апноэ сна исследование сна, при признаках ишемии нагрузочные пробы или другие исследования по показаниям.
Перед плановой кардиоверсией или аблацией иногда проводят чреспищеводную эхокардиографию: датчик вводят через пищевод, и так лучше видно ушко левого предсердия и возможный тромб в нём.
В Казахстане первым шагом обычно становится участковый терапевт или врач общей практики в поликлинике прикрепления. ЭКГ делают в день обращения, а при подтверждённой аритмии дают направление к кардиологу. Базовые обследования для людей с сердечно-сосудистыми болезнями входят в гарантированный объём бесплатной помощи и систему ОСМС, объём конкретных услуг лучше уточнить в своей поликлинике.
Как оценивают риск инсульта
Решение о постоянной профилактике тромбов зависит от суммы факторов риска. Форма аритмии и самочувствие на него не влияют. Для этого используют шкалу CHA2DS2-VASc. В ней баллы начисляются за сердечную недостаточность, артериальную гипертензию, сахарный диабет, заболевания сосудов (инфаркт, атеросклероз артерий ног), возраст 65–74 года. Два балла дают возраст 75 лет и старше, а также перенесённый инсульт, транзиторную ишемическую атаку или тромбоэмболию. В классической версии женский пол добавлял балл; в европейских рекомендациях 2024 года этот пункт убрали, и шкала называется CHA2DS2-VA.
Чем больше сумма, тем выше годовой риск инсульта. При двух баллах и более антикоагулянт рекомендован, при одном балле решение принимают индивидуально, при нуле антикоагулянт обычно не нужен. Одновременно врач оценивает риск кровотечения. Высокий риск обычно не причина отказаться от антикоагулянта: его оценивают, чтобы исправить то, что можно исправить: неконтролируемое давление, приём обезболивающих из группы НПВС, алкоголь, анемию.
Антикоагулянты: профилактика инсульта
Антикоагулянты снижают свёртываемость крови и значительно уменьшают риск инсульта при фибрилляции предсердий. Существуют две основные группы таблетированных препаратов.
Прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК): апиксабан, ривароксабан, дабигатран, эдоксабан. Их принимают в фиксированной дозе, регулярного контроля свёртываемости не требуется, взаимодействий с пищей практически нет. В большинстве случаев именно они рекомендованы в первую очередь. Дозу подбирает врач с учётом возраста, веса и функции почек, поэтому креатинин периодически проверяют.
Варфарин остаётся препаратом выбора при механических протезах клапанов и умеренном или тяжёлом митральном стенозе, где ПОАК не применяют. Его эффект меняется от еды, лекарств и болезней, поэтому требуется регулярный контроль МНО. Особенности приёма, контроля и взаимодействий описаны в отдельной статье о варфарине.
Аспирин, в том числе вместе с клопидогрелом, для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий современными рекомендациями не используется. Он заметно слабее защищает от тромбов, а кровотечения вызывает не реже, особенно у пожилых. Если человек годами пьёт аспирин «для сердца» и у него выявлена фибрилляция, схему нужно пересмотреть с врачом, самостоятельно менять препараты нельзя.
Людям, которым антикоагулянты противопоказаны из-за тяжёлых кровотечений, в специализированных центрах могут предложить закрытие ушка левого предсердия специальным устройством через катетер.
Контроль частоты и контроль ритма
Помимо профилактики тромбов, лечение идёт по одному из двух путей, а часто их сочетают. Выбор зависит от симптомов, возраста, давности аритмии, размеров предсердий и сопутствующих болезней, и со временем стратегию можно поменять.
Контроль частоты означает, что аритмию оставляют, но замедляют работу желудочков, чтобы сердце не изнашивалось и уменьшились симптомы. Для этого применяют бета-блокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) и дигоксин. Выбор зависит от давления и насосной функции сердца: например, при сниженной фракции выброса верапамил и дилтиазем не назначают.
Контроль ритма направлен на восстановление и удержание синусового ритма. Его чаще предлагают при выраженных симптомах, молодом возрасте, сердечной недостаточности, недавно начавшейся аритмии. Методы:
- медикаментозная кардиоверсия: восстановление ритма антиаритмическим препаратом, выбор которого зависит от наличия структурной болезни сердца;
- электрическая кардиоверсия: короткий разряд под кратковременным наркозом, быстрый и обычно эффективный способ;
- длительный приём антиаритмиков (амиодарон, пропафенон, флекаинид, соталол и другие) для профилактики приступов, под контролем ЭКГ;
- катетерная аблация: через вену в паху к сердцу подводят катетер и изолируют устья лёгочных вен, откуда запускается аритмия.
Если аритмия длится дольше суток-двух или её давность неизвестна, плановую кардиоверсию проводят после не менее 3 недель приёма антикоагулянта либо после исключения тромба при чреспищеводной ЭхоКГ. После восстановления ритма антикоагулянт продолжают как минимум 4 недели, а дальше решение зависит от шкалы риска. Удачная кардиоверсия или аблация сама по себе не отменяет профилактику инсульта.
Аблация уменьшает число приступов эффективнее таблеток, и при пароксизмальной форме её могут предложить уже первой линией. Иногда требуется повторная процедура. В Казахстане аблацию выполняют в кардиохирургических центрах по направлению кардиолога.
Образ жизни: что реально помогает
Изменения образа жизни влияют на течение аритмии сильнее, чем принято думать. В исследованиях у людей с ожирением, которые снизили вес и одновременно лечили давление, апноэ и диабет, приступы возникали реже, а часть переставала нуждаться в аблации. Отказ от алкоголя у регулярно выпивающих людей в рандомизированном исследовании уменьшил число рецидивов. Лечение апноэ сна с помощью СИПАП-терапии рекомендовано, хотя данные о его влиянии на саму аритмию пока менее убедительны.
- снижение веса, если индекс массы тела повышен, постепенно, без жёстких диет;
- полный отказ от алкоголя или его минимум;
- контроль давления до целевых цифр, которые назначил врач;
- умеренная регулярная физическая активность: ходьба, плавание, велотренажёр;
- отказ от курения;
- лечение апноэ сна, диабета, гипертиреоза;
- кофе в обычных количествах, по современным данным, приступов не провоцирует, а вот энергетики лучше исключить.
Жизнь на антикоагулянтах
Препарат принимают каждый день в одно и то же время. Пропуски опасны: действие ПОАК заканчивается примерно через сутки, и защита от тромбов исчезает. Что делать при пропущенной дозе, написано в инструкции к конкретному препарату, удваивать дозу без указания врача нельзя.
Небольшая кровоточивость дёсен или синяки встречаются часто и обычно не требуют отмены. Сообщить врачу нужно о частых носовых кровотечениях, крови в моче, обильных менструациях. Срочно обратиться за помощью следует при чёрном дёгтеобразном стуле, рвоте кровью или «кофейной массой», сильной головной боли, любой травме головы.
Взаимодействия лекарств важны для обеих групп препаратов. Обезболивающие из группы НПВС (ибупрофен, диклофенак и подобные) повышают риск желудочных кровотечений, поэтому их не принимают без согласования; парацетамол в разумных дозах обычно безопаснее, но и у него есть противопоказания. Некоторые антибиотики, противогрибковые и противосудорожные средства, а также травяные добавки меняют действие антикоагулянтов. При варфарине регулярно сдают МНО, целевой диапазон при фибрилляции обычно 2,0–3,0, и держат стабильным количество продуктов с витамином K.
Перед удалением зуба, эндоскопией или операцией предупредите врача о приёме антикоагулянта. Часто препарат не отменяют или прерывают на короткое время по чёткой схеме. Отменять его самостоятельно накануне процедуры не стоит.
Особые группы
У пожилых людей бессимптомная фибрилляция встречается часто, поэтому при визитах к врачу после 65 лет полезно проверять пульс. Склонность к падениям сама по себе обычно не повод отказываться от антикоагулянта: польза от защиты от инсульта, как правило, перевешивает. Вопрос решают индивидуально, параллельно работают над профилактикой падений.
При беременности фибрилляция предсердий редка и обычно связана с пороком сердца или болезнью щитовидной железы. ПОАК беременным не назначают, варфарин опасен для плода, особенно в первом триместре. Для профилактики тромбов чаще используют низкомолекулярные гепарины, лечение ведёт кардиолог вместе с акушером-гинекологом. Женщине, которая принимает антикоагулянт и планирует беременность, нужно обсудить это заранее.
У детей и подростков фибрилляция предсердий встречается очень редко, обычно при врождённых пороках сердца или после кардиохирургических операций, и ведёт таких детей детский кардиолог.
Когда обратиться к врачу и когда вызывать скорую
Плановый визит к терапевту или врачу общей практики нужен, если вы замечаете неровный пульс, приступы сердцебиения, снижение переносимости нагрузки, если смарт-часы несколько раз сообщили о нерегулярном ритме. Людям с уже известной фибрилляцией стоит показаться врачу при учащении приступов, появлении отёков, кровоточивости на фоне лечения.
Вызывайте скорую помощь по номеру 103 без промедления, если:
- появились признаки инсульта: перекосило лицо, ослабла или онемела рука или нога с одной стороны, речь стала невнятной, внезапно ухудшилось зрение или нарушилась координация; подробнее о них в статье про первые признаки инсульта;
- человек потерял сознание или был близок к обмороку;
- возникла боль или сильное давление в груди;
- тяжёлая одышка, нехватка воздуха в покое, человек не может лежать;
- пульс очень частый, больше 150 ударов в минуту, со слабостью, холодным потом, падением давления;
- на фоне антикоагулянта началось сильное кровотечение, рвота кровью или чёрный стул, произошла травма головы.
При признаках инсульта заметьте время их появления и сообщите его бригаде. Не нужно давать человеку в таком состоянии лекарства или ждать, пока станет лучше: лечение, растворяющее тромб, эффективно только в первые часы. Если приступ сердцебиения прошёл сам, к врачу всё равно нужно сходить в ближайшие дни. Запись ЭКГ из скорой или приёмного покоя сохраните и возьмите с собой.
