Пневмонию боятся, но узнают поздно — потому что ищут не те признаки. Ориентируются на «сильный кашель» и цвет мокроты, тогда как решающими оказываются одышка, частота дыхания и общее состояние.
Разберём, по каким признакам её отличают от бронхита и простуды, кого лечат дома, а кого в стационаре, через сколько дней должно стать легче и почему у пожилых она нередко протекает без температуры.
Что происходит в лёгких
Бронхи заканчиваются мельчайшими пузырьками — альвеолами. Именно в них кислород переходит из воздуха в кровь, а углекислый газ выводится обратно.
При пневмонии воспаляется именно эта часть лёгкого: альвеолы заполняются жидкостью, клетками воспаления и слизью. Участок лёгкого перестаёт участвовать в газообмене.
Отсюда ключевое отличие от бронхита. При бронхите воспаление идёт в проводящих трубках, и главная жалоба — кашель. При пневмонии страдает сам газообмен, поэтому появляются одышка, учащённое дыхание и выраженное нарушение общего состояния.
Это же объясняет, почему тяжесть пневмонии оценивают не по кашлю, а по дыханию, давлению, сознанию и насыщению крови кислородом.
Полезно понимать и то, что объём поражения не всегда совпадает с тяжестью состояния. Небольшой участок воспаления у пожилого человека с сердечной недостаточностью способен протекать тяжелее, чем обширный — у молодого и здорового. Именно поэтому решение о госпитализации принимают по состоянию человека, а не по описанию снимка.
Симптомы
Кашель — сухой в начале, затем с мокротой, иногда ржавого цвета или с прожилками крови.
Высокая температура, часто с ознобом, реже — субфебрильная или отсутствующая.
Одышка и учащённое дыхание, ощущение нехватки воздуха при обычной нагрузке.
Боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком вдохе и кашле, чаще с одной стороны.
Выраженная слабость, потливость, отсутствие аппетита.
Учащённое сердцебиение — организм компенсирует нехватку кислорода.
Отдельно у пожилых: спутанность сознания, дезориентация, падения, отказ от еды и питья — иногда вообще без кашля и температуры.
Чем отличается от бронхита
Практический вопрос, ради которого чаще всего и обращаются к врачу.
Общее состояние. При бронхите человек чувствует себя средне, работает по дому, ест. При пневмонии выражена слабость, тяжело встать, пропадает аппетит.
Дыхание. Одышки при бронхите в покое нет. При пневмонии дыхание учащается, появляется чувство нехватки воздуха.
Температура. При бронхите невысокая и короткая. При пневмонии чаще высокая и держится дольше трёх дней.
Боль. Мышечная болезненность грудной клетки от кашля бывает при обоих. А вот острая боль именно при глубоком вдохе, с одной стороны, характерна для вовлечения плевры при пневмонии.
Динамика. Настораживает вторая волна: человек шёл на поправку после простуды, а затем резко поднялась температура и стало хуже.
Что вызывает пневмонию
Бактерии — самая частая причина внебольничной пневмонии у взрослых, прежде всего пневмококк.
Вирусы — грипп, коронавирусы, респираторно-синцитиальный вирус; чаще у детей и пожилых.
Атипичные возбудители — микоплазма, хламидия. Дают более мягкое, затяжное течение с упорным сухим кашлем, чаще у молодых.
Аспирация — попадание содержимого желудка или пищи в дыхательные пути. Характерна при нарушениях глотания, после инсульта, при тяжёлом опьянении.
Грибы — редко, преимущественно при выраженном снижении иммунитета.
Практическая сторона: точный возбудитель при амбулаторном лечении устанавливают редко, и лечение назначают эмпирически — по наиболее вероятной причине с учётом возраста и сопутствующих болезней.
Это часто вызывает недоумение: как лечить, не зная возбудителя. Ответ в том, что ожидание результатов посева занимает несколько дней, а начинать лечение нужно в первые часы. Поэтому врач опирается на статистику — какие возбудители наиболее вероятны в данной ситуации — и корректирует схему позже, если результаты анализов или динамика этого потребуют.
Кто в группе риска
Заболеть может любой, но вероятность тяжёлого течения распределена неравномерно.
Риск выше у людей старше 65 лет, у детей раннего возраста, у курильщиков, при хронических болезнях лёгких, сердца, почек и печени, при диабете, при онкологических заболеваниях и приёме подавляющих иммунитет препаратов.
Отдельная группа — люди с нарушением глотания и сознания, у которых высок риск аспирации, а также лежачие пациенты.
Свою роль играют и бытовые факторы: скученность, переохлаждение, недоедание, задымлённость воздуха, в том числе печное отопление. Для Казахстана последний пункт значим в отопительный сезон: смог в городах и дым от печей в частном секторе повреждают дыхательные пути и повышают восприимчивость к инфекциям.
Из этого вытекает практический вывод: одни и те же симптомы у молодого здорового человека и у пожилого с диабетом требуют разной степени настороженности и разных сроков обращения.
Диагностика
Начинается с осмотра: врач оценивает частоту дыхания, давление, пульс, сознание, измеряет насыщение крови кислородом и выслушивает лёгкие.
Рентген грудной клетки — основной метод подтверждения. Он показывает участок воспаления, его расположение и распространённость.
Важная оговорка: в первые часы болезни и при обезвоживании изменения на снимке могут отсутствовать. Нормальный рентген при тяжёлом состоянии диагноз не исключает, и врач ориентируется на картину в целом.
Анализы крови помогают оценить выраженность воспаления; при неясной картине смотрят и С-реактивный белок.
Компьютерная томография назначается при сомнениях в диагнозе, при подозрении на осложнения и при затяжном течении болезни.
Анализ мокроты и посев нужны при тяжёлом течении и при неэффективности стартового лечения. При длительном кашле и подозрительной картине дополнительно исследуют мокроту на туберкулёз — в наших условиях это стандартная предосторожность.
Дома или в больнице
Это первое решение, которое принимает врач, и оно важнее выбора конкретного препарата.
Дома лечат при лёгком течении: сознание ясное, дыхание не учащено, давление нормальное, насыщение крови кислородом достаточное, нет тяжёлых сопутствующих болезней, есть кому обеспечить уход.
Госпитализация нужна при одышке и низком насыщении кислородом, спутанности сознания, снижении давления, обезвоживании, невозможности принимать лекарства внутрь, при тяжёлых хронических заболеваниях, а также в пожилом возрасте при сомнительной картине.
Отдельно: если состояние на домашнем лечении ухудшается — усиливается одышка, растёт слабость, температура не снижается через трое суток — вопрос о стационаре пересматривают, не дожидаясь планового визита.
Лечение
Основа лечения бактериальной пневмонии — антибиотики, назначенные врачом. В отличие от бронхита, здесь они действительно необходимы и влияют на исход.
Препарат подбирают эмпирически: у молодого человека без сопутствующих болезней и у пожилого с диабетом схемы разные. Часто используется амоксициллин или, при подозрении на атипичных возбудителей, азитромицин.
Курс важно допить полностью, даже если стало легче на третий день. Прерванный курс — одна из причин возврата болезни и формирования устойчивости.
Дополнительно: обильное питьё, жаропонижающие при плохой переносимости температуры — парацетамол или ибупрофен, отдых, при необходимости — кислород в стационаре.
Чего не требуется: подавляющие кашель препараты при пневмонии не нужны, а иммуномодуляторы и «средства для рассасывания инфильтрата» эффективности не имеют.
Сроки: что и когда должно улучшиться
Здесь важно разделить симптомы, потому что восстанавливаются они с очень разной скоростью.
48–72 часа — снижение температуры и уменьшение слабости на фоне антибиотика. Это ключевой контрольный срок: отсутствие улучшения означает пересмотр схемы.
Одна-две недели — нормализация самочувствия, возвращение аппетита.
Две-четыре недели и дольше — сохраняющийся кашель, утомляемость, снижение переносимости нагрузки. Это нормальный ход, а не признак неудачи.
Несколько недель — рассасывание изменений на рентгене. Именно поэтому контрольный снимок делают не сразу, а через назначенный врачом срок; ранний повторный рентген только пугает «сохраняющейся картиной».
Как посчитать частоту дыхания
Самый доступный домашний признак тяжести, и им почти никто не пользуется, хотя он не требует ничего, кроме часов.
Считают в покое, когда человек спокоен и не разговаривает: незаметно для него наблюдают за движением грудной клетки и считают вдохи за минуту. Если считать «в открытую», человек невольно меняет ритм дыхания, поэтому делают это как бы между делом, например держа руку на пульсе.
Ориентиры для взрослого: норма в покое — примерно 12–18 вдохов в минуту. Более 20–22 — повод насторожиться, более 24–30 в покое — тревожный признак, требующий срочной оценки врачом.
У детей нормы выше и зависят от возраста: чем младше ребёнок, тем чаще он дышит. Поэтому у детей ориентируются не только на цифру, но и на то, как ребёнок дышит: втягиваются ли межрёберные промежутки, раздуваются ли крылья носа, есть ли кряхтение.
Есть и простая речевая проба: если взрослый не может произнести обычную фразу, не прерываясь на вдох, — это уже одышка, независимо от того, что показывает термометр.
Осложнения
Плеврит и скопление жидкости в плевральной полости. Проявляется усилением боли при дыхании и нарастанием одышки; при большом объёме жидкость эвакуируют.
Абсцесс лёгкого — формирование полости с гноем, сопровождается длительной лихорадкой и обильной мокротой с запахом.
Дыхательная недостаточность — состояние, при котором кислорода в крови не хватает; требует кислородной поддержки.
Сепсис — распространение инфекции с нарушением работы органов, состояние, угрожающее жизни и требующее интенсивной терапии.
Обострение хронических болезней — сердечной недостаточности, диабета, ХОБЛ; нередко именно это и определяет тяжесть у пожилых.
Отдельно стоит знать о том, что риск сердечно-сосудистых событий повышается не только в разгар болезни, но и в течение нескольких недель после неё. Поэтому людям с болезнями сердца в период выздоровления особенно важно не бросать назначенные препараты и не игнорировать новую одышку или перебои в работе сердца, списывая их на «остаточную слабость».
Пневмония у детей
У детей ориентиры другие, и главный из них — не температура, а дыхание.
Настораживает учащённое дыхание, втяжение межрёберных промежутков и участков над ключицами, раздувание крыльев носа, кряхтящее дыхание, синюшность вокруг рта.
Дополнительно: отказ от питья, вялость или необычное беспокойство, сонливость, рвота, невозможность накормить грудного ребёнка.
Важно: у детей пневмония нередко протекает без выраженного кашля в начале, а иногда с болью в животе, которую принимают за проблемы с пищеварением. Такая картина типична при поражении нижних отделов лёгких, и именно она чаще всего уводит диагностику в сторону.
При любом из перечисленных признаков ребёнка нужно показать врачу в тот же день, а при затруднённом дыхании — вызывать скорую.
Пневмония у пожилых
Отдельный раздел, потому что классической картины здесь часто нет вовсе.
Температура может отсутствовать или быть невысокой, кашель — слабым, боли в груди — не быть. Вместо этого появляются спутанность сознания, необычная сонливость, падения, отказ от еды, недержание, общая «слабость без причины».
Родственники нередко объясняют это возрастом и обращаются с опозданием, а тем временем состояние ухудшается.
Практическое правило: внезапное изменение поведения и сознания у пожилого человека — повод исключить инфекцию, в том числе пневмонию и инфекцию мочевых путей, а не списывать на «деменцию» и настроение.
Учащённое дыхание в покое у пожилого — один из самых надёжных ранних признаков, и заметить его может любой, просто посчитав вдохи за минуту. Второй доступный ориентир — насколько человек справляется с обычными делами: если вчера он спокойно ходил по квартире, а сегодня задыхается по дороге до кухни, это тревожный признак вне зависимости от температуры.
Что делать дома при лёгкой пневмонии
Если врач разрешил лечиться дома, режим сводится к нескольким понятным пунктам.
Принимать антибиотик строго по схеме — в назначенное время и полным курсом. Пропущенные приёмы и «допью, если не пройдёт» здесь работают против лечения.
Пить достаточно. Лихорадка и учащённое дыхание увеличивают потери жидкости, а обезвоживание ухудшает и самочувствие, и картину болезни.
Отдыхать, но не лежать неподвижно. Постельный режим круглосуточно не нужен: короткая ходьба по комнате и смена положения улучшают вентиляцию лёгких, особенно у пожилых.
Не сбивать умеренную температуру автоматически. Жаропонижающее принимают при плохой переносимости, а не «для профилактики» — иначе сложнее оценить, работает ли антибиотик. О правилах приёма антибиотика внутрь — сроках, интервалах и признаках, при которых курс прекращают, — в разборе цефуроксима в таблетках.
Следить за контрольными признаками. Каждый день оценивать частоту дыхания, температуру и общее самочувствие. Ухудшение любого из них — повод связаться с врачом, не дожидаясь назначенного визита.
Не курить и проветривать комнату, поддерживая нормальную влажность воздуха.
Восстановление после болезни
Возвращение к обычной жизни занимает больше времени, чем ожидают, и это стоит спланировать.
Нагрузку увеличивают постепенно: сначала бытовая активность, затем прогулки, и только потом спорт. Ориентир — самочувствие на следующий день, а не в момент нагрузки.
Дыхательные упражнения и ранняя активизация полезны, особенно у пожилых: длительный постельный режим ухудшает исходы. Достаточно простых вещей — глубокого спокойного дыхания несколько раз в день, коротких прогулок по квартире, положения сидя вместо лежачего в дневное время.
Курение бросают — это влияет и на скорость восстановления, и на риск повторного эпизода. Период выздоровления, когда сигареты и так неприятны, оказывается для этого самым удобным моментом.
Повторный визит к врачу нужен, если через месяц сохраняются кашель, температура, одышка или слабость — в этом случае ищут причину затяжного течения.
Что оценивают при затяжном течении: правильно ли был подобран препарат, нет ли осложнения вроде скопления жидкости или абсцесса, нет ли препятствия в бронхе, нет ли другой болезни, которая имитировала пневмонию, — от туберкулёза до опухоли. У курильщиков старше сорока с медленно разрешающейся пневмонией такой поиск особенно важен и откладывать его не стоит.
Профилактика
Наиболее действенная мера — вакцинация. Ежегодная прививка от гриппа снижает число тяжёлых респираторных эпизодов, после которых развивается пневмония, а пневмококковая вакцинация рекомендуется пожилым и людям из групп риска.
Второе — отказ от курения. Курение повреждает механизм самоочищения дыхательных путей и повышает риск пневмонии в разы.
Третье — контроль хронических заболеваний: диабета, сердечной недостаточности, ХОБЛ.
Четвёртое — обычные меры против респираторных инфекций: мытьё рук, проветривание, избегание тесных контактов с больными в сезон.
И отдельно для лежачих пациентов и людей с нарушением глотания: правильное положение при кормлении и уход за полостью рта существенно снижают риск аспирационной пневмонии.
Когда нужна неотложная помощь
Вызывать скорую нужно, если появились:
— выраженная одышка, чувство нехватки воздуха в покое;
— частое дыхание, невозможность договорить фразу без вдоха;
— синюшность губ и кончиков пальцев;
— спутанность сознания, сильная сонливость, дезориентация;
— падение давления, холодный липкий пот, обморок;
— боль в груди с нарастающей одышкой;
— у ребёнка — втяжение межрёберных промежутков, кряхтящее дыхание, отказ от питья.
Обратиться к врачу в тот же день следует при высокой температуре дольше трёх дней, ухудшении после улучшения, боли при вдохе, кашле с кровью.
Коротко о главном
Пневмонию распознают не по кашлю, а по одышке, частоте дыхания и общему состоянию.
Антибиотики здесь необходимы, а улучшение оценивают через 48–72 часа: если его нет, схему меняют.
Кашель и слабость сохраняются недели после выздоровления, а изменения на рентгене рассасываются ещё дольше — это нормально.
У пожилых пневмония часто идёт без температуры: спутанность сознания и внезапная слабость у них — повод исключать инфекцию.
Часто задаваемые вопросы
Как отличить от бронхита?
По одышке, высокой температуре дольше трёх дней, боли при вдохе и выраженной слабости.
Всегда ли нужен рентген?
Он основной метод подтверждения, но лечение при явной картине начинают не дожидаясь снимка.
Можно ли лечиться дома?
При лёгком течении — да, под наблюдением врача. Одышка, спутанность, низкое давление — показания к стационару.
Когда должно стать легче?
Через 48–72 часа на фоне антибиотика. Кашель и слабость держатся дольше.
Бывает ли без температуры?
Да, у пожилых и при сниженном иммунитете. Тогда на первый план выходит спутанность сознания.
Как снизить риск?
Вакцинация от гриппа и пневмококка для групп риска, отказ от курения, контроль хронических болезней.
