Падения у пожилых: профилактика

Падение у пожилого человека редко бывает случайностью: за ним обычно стоит слабость мышц ног, головокружение, побочное действие лекарств или плохое зрение. Риск снижают тренировки равновесия и силы, пересмотр лекарств врачом и уборка домашних препятствий. После первого падения нужно обследование у терапевта.

В семье падение бабушки или дедушки чаще всего описывают одинаково: «зацепилась за коврик», «поскользнулся в ванной», «оступился на пороге». Коврик и порог при этом были на месте годами. Изменился человек: стал медленнее переносить вес с ноги на ногу, хуже видит край ступеньки, принимает на два препарата больше, чем прошлой зимой. Падение складывается из совпадения нескольких мелочей, и почти каждую из них можно убрать заранее.

Почему падение в пожилом возрасте опаснее, чем кажется

По данным ВОЗ, в мире от падений ежегодно погибают около 684 тысяч человек, а 37,3 миллиона падений оказываются достаточно тяжёлыми, чтобы человеку потребовалась медицинская помощь. Больше всего смертельных случаев приходится на людей старше 60 лет. У молодого человека то же падение закончится синяком, а у пожилого переломом, потому что кость слабее, а защитные движения медленнее.

Самой тяжёлой травмой считают перелом шейки бедра. Клинический протокол МЗ РК по остеопорозу называет его самым серьёзным осложнением болезни и указывает, что примерно половина пациентов после такого перелома остаются инвалидами и нуждаются в постороннем уходе. Дело не только в самой кости: неподвижность на несколько недель тянет за собой пневмонию, пролежни, тромбоз вен, потерю мышечной массы и спутанность сознания.

Есть и вторая, менее заметная цена. После первого падения у человека появляется страх упасть снова. Он меньше выходит, отказывается от прогулок, реже поднимается по лестнице. Мышцы слабеют быстрее, равновесие ухудшается, и вероятность следующего падения растёт. Круг замыкается, и разорвать его сложнее, чем не дать ему запуститься.

Что чаще всего приводит к падению

Причины принято делить на те, что внутри человека, и те, что вокруг него. Внутренние редко приходят по одной.

Слабость мышц бёдер и голеней, из-за которой человек не успевает выставить ногу при потере равновесия;
нарушения походки: шаркающий шаг, широко расставленные ноги, неуверенный разворот;
головокружение, в том числе доброкачественное позиционное, когда мир кружится при повороте в постели или запрокидывании головы;
падение давления при вставании, когда в глазах темнеет через несколько секунд после подъёма с кровати;
снижение зрения: катаракта, глаукома, неподобранные очки, плохая оценка глубины ступеньки;
снижение слуха, из-за которого человек хуже ориентируется в пространстве и не слышит приближающуюся помеху;
болезни нервной системы: последствия инсульта, болезнь Паркинсона, полинейропатия при диабете;
боль в коленях и тазобедренных суставах, из-за которой походка становится щадящей и неустойчивой;
деформации стоп, мозоли, вросшие ногти, неподстриженные ногти;
снижение памяти и внимания, когда человек забывает включить свет или берётся нести слишком много.

Внешние причины выглядят банально, и поэтому их годами не трогают: провода поперёк комнаты, скользкая плитка, коврик с загнутым краем, высокий порог между кухней и коридором, тусклая лампочка в туалете, любимый халат до пола. Отдельно стоит назвать домашних животных, которые крутятся под ногами.

Исследования сходятся в одном: риск создаёт не отдельный фактор, а их сумма. Человек с тремя-четырьмя факторами падает в разы чаще, чем с одним, и работать приходится сразу по нескольким направлениям.

Какие лекарства повышают риск падения

Лекарства остаются самой недооценённой причиной падений и при этом самой управляемой. В гериатрии для них есть отдельное название: препараты, повышающие риск падений. К ним относят снотворные и успокаивающие средства, особенно бензодиазепины и так называемые Z-препараты, антидепрессанты, нейролептики, противосудорожные, опиоидные обезболивающие, антигистаминные первого поколения. Все они в той или иной степени замедляют реакцию, снижают внимание и вызывают сонливость днём.

Вторая группа действует через давление. Мочегонные, некоторые препараты от гипертонии, нитраты и альфа-адреноблокаторы при простатите способны уронить давление при вставании. Иногда цель лечения достигнута слишком хорошо: цифры стали «отличные», но человек шатается при подъёме с кровати. О том, как выглядит такое состояние, написано в материале про низкое давление.

Третья группа: сахароснижающие препараты и инсулин, когда сахар опускается слишком низко. Гипогликемия даёт слабость, потливость и дрожь, и падение при этом легко списывают на «закружилась голова».

Риск повышает и сама полипрагмазия, то есть приём пяти и более препаратов одновременно. Чем длиннее список, тем выше вероятность взаимодействий. Раз в полгода имеет смысл прийти к участковому врачу со всеми упаковками, включая безрецептурные капли и добавки, и пересмотреть схему. Отменять или менять дозы самостоятельно нельзя: резкая отмена некоторых препаратов опаснее, чем их приём.

Как оценить риск падений дома

Начинают с трёх вопросов, которые в международных рекомендациях по профилактике падений 2022 года предлагают задавать всем людям старше 65 лет: падали ли вы за последний год, чувствуете ли неустойчивость при ходьбе, боитесь ли упасть. Утвердительный ответ хотя бы на один из них уже повод для обследования.

Дальше подойдут простые пробы, для которых нужен только стул, секундомер и три метра свободного пола.

Тест «Встань и иди»: человек встаёт со стула, проходит 3 метра обычным шагом, разворачивается, возвращается и садится. По протоколу МЗ РК результат дольше 10 секунд говорит о повышенном риске падений; в международных рекомендациях порог выше, от 15 секунд;
подъём со стула пять раз подряд без помощи рук: если человек не может встать без опоры на подлокотники, сила мышц бедра заметно снижена;
скорость ходьбы: менее 0,8 метра в секунду на четырёхметровом отрезке относят к признакам повышенного риска;
проба с давлением: измерить давление лёжа после пяти минут покоя, затем стоя на первой и третьей минуте. Падение верхнего давления на 20 мм рт. ст. и больше объясняет многое.

Полезно завести простой дневник: дата, время суток, где именно и при каких обстоятельствах случилось падение или почти падение. Через месяц в записях обычно видна закономерность, например «ночью по дороге в туалет» или «через полчаса после утренних таблеток». Врачу такая запись говорит больше, чем рассказ по памяти.

Что действительно снижает число падений

Кокрейновский обзор 2019 года объединил 108 исследований и более 23 тысяч участников. Занятия снижали частоту падений на 23 % и число людей, которые упали хотя бы раз, на 15 %. Лучше всего работали упражнения на равновесие и функциональные движения: минус 24 % к частоте падений. Данные по переломам слабее, но и там был результат: снижение риска примерно на четверть.

Второе направление касается самой квартиры. Кокрейновский обзор 2023 года по изменению домашней среды показал снижение частоты падений на 26 % в целом. Важная деталь: у людей, отобранных по высокому риску, эффект достигал 38 %, а у тех, кого не отбирали по риску, эффекта не было вовсе. Перестановка мебели помогает не всем подряд, а тем, кто уже падал или с трудом ходит.

Отмена или замена препаратов, которые повышают риск падений, входит во все современные рекомендации как обязательный шаг после первого падения. Этим занимается врач, а не сам пациент.

Проверка остроты зрения раз в год, своевременная операция при катаракте, подбор очков и слухового аппарата убирают часть причин неустойчивости.

Витамин D назначают только при дефиците или высоком риске дефицита. Массового назначения витамина D всем пожилым ради профилактики падений современные рекомендации не поддерживают.

Какие упражнения нужны и как часто

Речь не о лечебной физкультуре из брошюры, где все движения делают лёжа. Нужны упражнения, при которых равновесие действительно испытывается: стоя, с уменьшенной площадью опоры, с движением рук и поворотами головы. В рекомендациях называют минимальный объём около трёх часов в неделю. Заниматься нужно постоянно: эффект исчезает через несколько месяцев после того, как занятия бросили.

Набор, с которого обычно начинают:

стояние на одной ноге у спинки стула, по 10–30 секунд на каждую, с опорой пальцем на спинку;
ходьба «след в след» по прямой линии, 10 шагов вперёд и столько же назад;
вставание со стула без помощи рук, 8–12 повторов;
подъём на носки и перекат на пятки у опоры, 10–15 раз;
шаги в сторону вдоль стены и ходьба с поворотами головы вправо и влево;
тай-чи в группе: в обзоре он снижал частоту падений примерно на 19 %.

Силовую часть добавляют к упражнениям на равновесие, а не вместо них: приседания на небольшую глубину с опорой, подъём ноги в положении лёжа, работа с резиновой лентой. Начинать лучше под присмотром инструктора ЛФК или врача реабилитации, особенно если уже были падения. В поликлинике по месту прикрепления направление к такому специалисту даёт участковый терапевт или врач общей практики.

Прогулки полезны для сердца и настроения, но сами по себе равновесие тренируют слабо. Людям с выраженной неустойчивостью быстрая ходьба на улице в одиночку на первом этапе даже повышает риск.

Как сделать квартиру безопаснее: по комнатам

Обход лучше делать не глазами хозяина, а глазами человека, который ходит медленно и держится за стены.

Прихожая и коридор. Убрать пороги или сделать пологие накладки. Поставить устойчивый стул или банкетку, чтобы обуваться сидя. Освободить проход от коробок и обуви. Повесить крючок для сумки на уровне руки, чтобы не наклоняться с ключами.

Комнаты. Провода вдоль стен или под кабель-каналом. Ковры либо убрать, либо закрепить противоскользящей подложкой по всему периметру, а не только по углам. Мебель на колёсиках заменить или заблокировать колёса. Выключатель у входа и второй у кровати или ночник с датчиком движения.

Кухня. Часто используемую посуду и продукты переложить на полки между уровнем бедра и плеча, чтобы не тянуться вверх и не садиться на корточки. Табуретка вместо стремянки остаётся самой частой причиной падений на кухне. Пролитую воду вытирать сразу, коврик у раковины брать только на резиновой основе.

Ванная и туалет. Поручень у ванны и рядом с унитазом, закреплённый в стену дюбелями, а не на присосках. Противоскользящий коврик внутри ванны. Стул или сиденье-доска для мытья сидя. Душевой шланг вместо жёсткой лейки. Дверь, которая открывается наружу, чтобы упавший человек не заблокировал вход.

Спальня. Кровать такой высоты, чтобы стопы полностью стояли на полу при сидении. Тапки без задника заменить на закрытые. Телефон и очки на тумбочке на расстоянии вытянутой руки. Если ночью приходится вставать по нескольку раз, путь до туалета подсвечивают лампами-ночниками у плинтуса.

Лестница, подъезд, балкон. Поручни с обеих сторон, если есть возможность. Контрастная полоса на край верхней и нижней ступени: край ступеньки одного цвета со всей лестницей плохо различим при возрастном зрении. Лампочки помощнее. При снеге и наледи у подъезда лучше попросить помощи, чем идти самому.

Обувь, очки и слух: что проверить в первую очередь

Домашняя обувь у пожилого человека должна быть закрытой, с фиксированным задником, широким каблуком не выше 2–3 см и нескользящей подошвой. Тапки-шлёпанцы без задника и хождение в носках по ламинату входят в список причин падений почти в каждом руководстве. Уличную обувь на зиму выбирают с рифлёной подошвой; резиновые накладки-ледоходы стоят недорого и заметно помогают.

Со зрением есть отдельная тонкость. Бифокальные и прогрессивные очки удобны при чтении, но на лестнице они искажают восприятие расстояния до ступеньки, и человек оступается. Тем, кто много ходит и часто спускается по лестницам, офтальмологи нередко советуют иметь вторые очки только для дали. Проверять зрение после 65 лет разумно раз в год, а катаракту не стоит «доводить до зрелой»: операция на первом глазу улучшает ориентацию в пространстве.

Слух связан с равновесием напрямую: во внутреннем ухе расположен вестибулярный аппарат. Люди со сниженным слухом падают чаще, и дело не только в том, что они не слышат помеху. Если громкость телевизора растёт год от года, есть смысл проверить слух у сурдолога и обсудить слуховой аппарат.

Витамин D, кальций и прочность костей

Профилактика падений и профилактика переломов решают разные задачи, но заниматься ими приходится вместе. Даже если человек падает редко, но кости хрупкие, одно неудачное падение закончится больницей.

Клинический протокол МЗ РК по остеопорозу рекомендует добавки витамина D в дозе 800 МЕ в сутки людям с риском остеопороза или с подтверждённым дефицитом. Кальций советуют получать в первую очередь с пищей: молочные продукты, творог, сыр, рыба с костями, зелень. Добавки кальция назначают, когда с едой его явно не хватает. Подробнее о том, как проявляется дефицит витамина D, написано в отдельной статье.

Женщинам в постменопаузе начиная с 40 лет и мужчинам с 50 лет применяют калькулятор FRAX для оценки десятилетнего риска перелома, а при высоком риске направляют на денситометрию. Если диагноз остеопороз подтверждён, врач назначает препараты, которые тормозят потерю костной массы. Витаминами и кефиром установленный остеопороз не лечится.

Чего делать не нужно

Чаще всего родственники ошибаются, когда ограничивают движение. «Сиди дома, не ходи никуда» ускоряет потерю мышц и через полгода делает падение более вероятным, а не менее. Современные рекомендации прямо говорят: человека нужно убеждать оставаться активным.

Вторая ошибка: покупка трости или ходунков «на глаз». Трость не по росту заставляет наклоняться вбок, а ходунки без обучения превращаются в предмет, за который спотыкаются. Подбирает их врач или реабилитолог, и высоту регулируют по запястью при опущенной руке.

Третья ошибка: самолечение головокружения. Препараты от головокружения продаются свободно, и их пьют месяцами, не выясняя причину. При доброкачественном позиционном головокружении помогают не таблетки, а специальные манёвры с поворотами головы, которые выполняет врач. При головокружении на фоне падения давления таблетки могут и навредить.

Ещё одно заблуждение: падение без травмы можно не обсуждать с врачом. Падение без перелома всё равно означает, что риск следующего падения вырос, и это самый удобный момент разобраться в причинах.

Частые вопросы

Почему пожилые люди часто падают?

Обычно причин сразу несколько: слабость мышц ног, нарушение равновесия и походки, головокружение, снижение зрения, побочное действие лекарств, скользкий пол и плохое освещение. Чем больше таких факторов у одного человека, тем выше вероятность падения. Именно поэтому разбор причин ведут списком, а не ищут одну главную.

Какие упражнения снижают риск падений у пожилых?

Доказанный эффект дают занятия на равновесие и функциональные движения в сочетании с силовыми упражнениями для ног. По Кокрейновскому обзору 2019 года такие программы снижают частоту падений примерно на четверть. Обычная прогулка без упражнений на равновесие такого эффекта не даёт, а заниматься нужно не меньше трёх часов в неделю и постоянно.

Нужно ли пожилым принимать витамин D для профилактики падений?

Всем подряд витамин D для профилактики падений не назначают. Его рекомендуют тем, у кого есть дефицит по анализу крови или высокий риск дефицита, а также людям с остеопорозом. Клинический протокол МЗ РК по остеопорозу называет дозу 800 МЕ в сутки для этих групп. Решение о дозе и длительности принимает врач по результату анализа.

Что делать, если пожилой человек упал дома?

Не поднимайте его сразу. Сначала спросите, что болит, и осмотрите ноги. Если нога кажется короче другой, стопа развёрнута наружу, человек не может оторвать пятку от пола или была потеря сознания, поднимать нельзя: нужно вызвать скорую по номеру 103 и ждать. Если явных травм нет, человек встаёт сам, медленно, через положение на четвереньках с опорой на устойчивый стул.

Как проверить риск падения у пожилого человека в домашних условиях?

Задайте три вопроса: были ли падения за последний год, бывает ли неустойчивость при ходьбе, есть ли страх упасть. Любой утвердительный ответ повод показаться врачу. Дополнительно засеките тест «Встань и иди»: человек встаёт со стула, проходит три метра, разворачивается и садится. По протоколу МЗ РК время больше 10 секунд говорит о повышенном риске падений.

Что делать, если человек упал, и когда его нельзя поднимать

Большинство людей сразу подхватывают упавшего под руки и ставят на ноги. При переломе бедра или травме позвоночника это ухудшает положение. Сначала нужно оценить состояние, и на это уходит меньше минуты.

Спросите, что болит и может ли человек пошевелить руками и ногами. Посмотрите на ноги: при переломе в области тазобедренного сустава повреждённая нога обычно выглядит короче, стопа развёрнута наружу, а поднять выпрямленную ногу или оторвать пятку от пола человек не может. Боль при этом чувствуется в паху или в области большого вертела, иногда отдаёт в колено. Клинический протокол МЗ РК относит укорочение конечности и деформацию к признакам перелома бедренной кости.

Поднимать нельзя и вызывают скорую 103, если:

была потеря сознания, даже короткая, или человек не помнит момент падения;
есть удар головой, особенно у того, кто принимает препараты, разжижающие кровь;
нога укорочена, развёрнута наружу или есть видимая деформация;
сильная боль в бедре, тазу, спине или шее, боль усиливается при малейшем движении;
человек не может встать самостоятельно или не чувствует ногу;
появилась слабость в половине тела, перекос лица, нарушение речи;
есть боль в груди, одышка, неровное сердцебиение;
человек пролежал на полу больше часа и не может подняться.

До приезда бригады упавшего не переносят и не переворачивают. Его укрывают одеялом, под голову кладут что-то мягкое, не дают есть и пить на случай операции. Если человек лежит на холодном полу, подложить одеяло сбоку можно, но перекатывать через больную сторону не нужно.

Когда явных признаков травмы нет и человек готов встать, действуют медленно. Сначала он перекатывается на бок, затем встаёт на четвереньки, подползает к устойчивому стулу, кладёт на сиденье руки, выставляет вперёд более сильную ногу и поднимается, отталкиваясь руками. Помощник поддерживает стул и страхует, но не тянет человека вверх за руки. Если в любой момент появляется резкая боль, попытку прекращают.

После падения, даже без перелома, стоит обратиться в поликлинику по месту прикрепления к участковому терапевту или врачу общей практики. Он оценит давление лёжа и стоя, проверит ритм сердца, пересмотрит список лекарств, при необходимости направит к неврологу, офтальмологу, кардиологу или на рентген. Осмотр и базовые исследования в рамках ГОБМП и ОСМС проводятся по направлению участкового врача, к нему же обращаются за направлением на реабилитацию. Если пожилой человек живёт один и после падения нуждается в уходе, вопрос о социальном работнике решают через отдел занятости и социальных программ по месту жительства. Если падение сопровождалось кратковременной потерей сознания, такой обморок требует обследования сердца, а не только осмотра травматолога.

Источники

ВОЗ. Информационный бюллетень «Falls», 2021. who.int
Montero-Odasso M. и соавт. World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative. Age and Ageing, 2022. academic.oup.com
Cochrane. Sherrington C. и соавт. Exercise for preventing falls in older people living in the community, 2019. cochrane.org
Cochrane. Clemson L. и соавт. Environmental interventions for preventing falls in older people living in the community, 2023. cochrane.org
Клинический протокол диагностики и лечения «Остеопороз». МЗ РК, 2016, протокол №12. diseases.medelement.com
Клинический протокол диагностики и лечения «Переломы бедренной кости». МЗ РК, 2019, протокол №77. diseases.medelement.com

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.