Уход за лежачим больным дома: памятка

Уход за лежачим больным дома держится на четырёх вещах: смене положения тела каждые 2–3 часа, чистой сухой коже, достаточном питье и питании, ежедневном движении в суставах. Первым делом организуйте кровать с доступом с двух сторон, заведите график поворотов и осматривайте крестец, пятки и лопатки при каждой смене белья.

Дальше всё упирается в технику и распорядок. Человек, который лежит больше двух недель, теряет мышцы, плохо откашливается, хуже глотает и быстрее обезвоживается. Тот, кто за ним ухаживает, за месяц-полтора успевает сорвать спину и дойти до истощения. Ниже действия у кровати по каждому блоку ухода, ошибки, которые чаще всего заканчиваются госпитализацией, и способы подключить в Казахстане поликлинику и социальную службу.

Как обустроить кровать и комнату

Кровать ставят так, чтобы к человеку можно было подойти с двух сторон. Подход с двух сторон нужен для безопасного переворота: работая с одной стороны, вы неизбежно тянете тело на себя и скручиваете поясницу. Оптимальная высота ложа такая, при которой ваши опущенные руки достают до матраса, а спина остаётся прямой. У обычной кровати высоту поднимают подставками под ножки.

Матрас нужен ровный и упругий. Мягкая перина проваливается и усиливает давление на крестец, пружинный матрас с продавленной серединой работает так же плохо. Если человек будет лежать месяцами или уже ослаблен, имеет смысл противопролежневый матрас с переменным давлением. Повороты он не отменяет, только увеличивает запас времени между ними.

Простыня без складок и крошек, натянутая и закреплённая, потому что каждая складка становится линией давления;
Клеёнка всегда под тканевой пелёнкой или впитывающей простынёй, никогда прямо под кожей;
Подушки, валики и свёрнутые полотенца под голени, между коленями и под спину для удержания позы;
Скользящая простыня или плотная пелёнка под спиной и тазом для подтягивания вверх без трения;
Прикроватный столик, вода в поильнике, салфетки и колокольчик на расстоянии вытянутой руки.

В комнате поддерживают температуру около 20–22 градусов и проветривают дважды в день, укрывая человека на время проветривания. Сухой перегретый воздух сушит слизистые и мешает откашливанию. Свет, часы и календарь на виду снижают спутанность у пожилых, особенно если фоном идёт снижение памяти и мышления.

Почему появляются пролежни и как их не допустить

Пролежень возникает там, где кость давит на мягкие ткани изнутри, а матрас давит снаружи. Кровоток в прижатом участке падает, и через несколько часов клетки начинают гибнуть. Типичные места: крестец, пятки, большие вертелы бедренных костей, лопатки, затылок, уши, локти, а при положении на боку ещё и лодыжки. У худых людей всё происходит быстрее, потому что жировой прослойки между кожей и костью почти нет.

Первый признак выглядит скромно: розовое или красное пятно, которое не бледнеет, если надавить пальцем и отпустить. Кожа при этом целая. На тёмной коже краснота видна хуже, поэтому ориентируются на плотность, температуру и болезненность участка. На этой стадии достаточно полностью разгрузить место на сутки-двое, и всё проходит. Если пятно проигнорировать, за считанные дни появляется пузырь или ссадина, а дальше рана уходит вглубь, к мышце и кости.

Профилактика складывается из четырёх привычек: регулярно менять положение, держать кожу чистой и сухой, не тащить тело по простыне волоком, кормить человека достаточным количеством белка. Международные рекомендации по профилактике пролежней ориентируют на 1,2–1,5 грамма белка на килограмм веса в сутки для тех, кто в группе риска, и на питьё порядка 30 мл на килограмм веса, если врач не ограничил жидкость из-за сердца или почек.

Отдельно про пятки. Их не разгрузить поворотом на бок, поэтому под голени кладут длинную подушку так, чтобы пятки висели в воздухе, а колени оставались чуть согнутыми. Подкладывать кольцо или бублик под пятку и под крестец нельзя: такая подушка передавливает ткани по кругу и создаёт новый пролежень по краю кольца.

Как переворачивать и перемещать человека, не сорвав спину

Ухаживающие срывают спину чаще всего из-за неправильной геометрии движения, вес тела тут вторичен. Работает простое правило: поднимайте ногами, а не спиной, держите груз близко к себе и никогда не поворачивайте корпус при нагрузке, переступайте ногами.

Порядок поворота на бок в одиночку выглядит так.

Поднимите кровать до уровня своих бёдер, опустите боковое ограждение только с той стороны, где стоите;
Уберите подушки из-под спины, дальнюю руку человека отведите в сторону, ближнюю сложите на грудь;
Согните дальнюю ногу в колене и поставьте стопу на матрас;
Одной рукой возьмитесь за плечо, другой за таз, поставьте ноги на ширину плеч и на счёт «три» перекатите тело на себя весом собственного корпуса;
Подложите валик вдоль спины, подушку между коленями и ещё одну под верхнюю руку.

Сдвигать человека вверх к изголовью в одиночку не нужно. Для этого существует скользящая простыня и вторая пара рук: двое берутся за края ткани у плеч и таза и переносят тело на счёт, не поднимая его. Тянуть человека за подмышки строго запрещено: так вывихивают плечо и рвут ротаторную манжету, особенно после инсульта, когда мышцы вокруг сустава не работают.

Головной конец кровати держат приподнятым не выше 30 градусов, кроме времени еды. При более высоком изголовье тело медленно сползает вниз, кожа над крестцом остаётся на месте, а подкожные слои смещаются. Такой сдвиг повреждает сосуды не хуже прямого давления.

Если человек хоть немного двигается, каждый день делайте пассивные движения во всех суставах: сгибание и разгибание в плече, локте, кисти, бедре, колене, голеностопе, по 8–10 медленных повторов. Без этого за 3–4 недели формируются контрактуры, и потом человека невозможно ни посадить, ни одеть.

Гигиена, смена белья и уход за кожей

Лицо, шею, подмышки, промежность и кожные складки моют каждый день, полное обмывание в постели делают обычно 1–2 раза в неделю и всегда после загрязнения. Моют по частям: открывают один участок, моют, промакивают, укрывают, переходят к следующему. Так человек не мёрзнет и не стесняется.

Для мытья берут мягкое средство с нейтральным pH, обычное хозяйственное и сильнощелочное мыло смывает защитный липидный слой. Кожу после мытья промакивают полотенцем без растирания. На сухие участки наносят увлажняющий крем, на зону подгузника защитный крем с цинком или плёнкообразующее средство. Массировать и растирать покрасневшие места над костями нельзя, это повреждает уже пострадавшие ткани.

Постельное бельё меняют по факту: влажное, испачканное или сбившееся идёт в стирку сразу, без ожидания банного дня. Проще всего делать это вдвоём и продольным способом. Чистую простыню сворачивают рулоном до середины, человека поворачивают на бок к краю кровати, грязную простыню скатывают валиком к его спине, чистую раскатывают на освободившуюся половину, затем человека перекатывают через оба валика на чистую сторону и заканчивают с другой стороны.

Полость рта чистят дважды в день мягкой щёткой, даже если человек не ест через рот. Это часть профилактики пневмонии: микробы из ротоглотки попадают в дыхательные пути и вызывают воспаление лёгких. Съёмные протезы вынимают на ночь. Губы смазывают гигиенической помадой или вазелином, сухость во рту облегчают частыми маленькими глотками воды и увлажнением воздуха.

Туалет, подгузники и мочевой катетер

Подгузник не считается обязательным атрибутом лежачего человека. Если сознание сохранено и есть хоть какой-то контроль, лучше судно или мочеприёмник по расписанию, каждые 2–3 часа. Так сохраняется достоинство и не преет кожа. Подгузник оправдан при недержании, ночью или на время транспортировки.

Мокрый или загрязнённый подгузник меняют сразу, без привязки к часам. Моча и кал размягчают роговой слой кожи и делают её беззащитной перед трением, это отдельный механизм повреждения. После каждой смены промежность обмывают тёплой водой спереди назад, промакивают и наносят барьерный крем. Присыпку и тальк в складки не сыплют: с влагой они скатываются в абразивные комочки.

Постоянный мочевой катетер ставят только по медицинским показаниям. Удобство ухода к таким показаниям не относится: каждый лишний день с катетером повышает риск инфекции мочевых путей, поэтому вопрос о его необходимости задают врачу регулярно. Если катетер стоит, мочеприёмник держат ниже уровня мочевого пузыря и следят, чтобы трубка не перегибалась. Мутная зловонная моча с температурой требует осмотра врача.

Отдельная головная боль лежачего режима: запор. Помогают вода, клетчатка, дробное питание, движение в постели и одно и то же время для туалета. Если стула нет трое суток и дольше, появился вздутый твёрдый живот, рвота или боль, ситуация перестаёт быть бытовой и требует врача в тот же день.

Чем кормить и как поить лежачего человека

Еда в постели требует правильной позы. Человека сажают под углом не меньше 60 градусов, а лучше почти вертикально, голову чуть наклоняют вперёд, подбородок к груди. После еды его оставляют в приподнятом положении ещё 30–45 минут. Кормление лёжа на спине с запрокинутой головой почти гарантирует попадание пищи в дыхательные пути.

Кормят небольшими порциями, 5–6 раз в день, маленькой ложкой, не торопя и не разговаривая с человеком во время глотка. Следят за тем, чтобы рот опустел перед следующей ложкой. Кашель, влажный булькающий голос после глотка, слёзы или изменение цвета лица во время еды означают, что пища идёт не туда. Кормление прекращают и говорят об этом врачу: при нарушении глотания подбирают консистенцию еды и густоту жидкости, а иногда временно переходят на зонд.

Основа рациона у лежачего человека белковая: мясо, рыба, творог, яйца, бобовые в протёртом или мягком виде. Белок нужен для заживления кожи и для того, чтобы мышцы уходили медленнее. Сладкий чай с печеньем даёт калории, но почти не даёт белка. Пить предлагают каждый час маленькими объёмами, ориентируясь на цвет мочи: тёмная концентрированная моча означает нехватку жидкости.

Сигнал	Что он означает	Что делать
Кашель или бульканье при еде	Пища попадает в дыхательные пути	Прекратить кормление, показать врачу
Потеря веса, одежда стала свободной	Недостаток калорий и белка	Увеличить частоту приёмов, обсудить питательные смеси
Тёмная моча, сухой язык, вялость	Обезвоживание	Поить дробно, при спутанности вызвать врача
Отказ от еды несколько дней	Боль, тошнота, депрессия или прогрессирование болезни	Искать причину с врачом, не кормить насильно

Как не допустить пневмонию

Лёгкие лежачего человека вентилируются хуже нижними отделами, кашлевой толчок слабый, а мокрота застаивается. Добавьте сюда микроаспирацию слюны и пищи, и получится главная причина смертей при длительном постельном режиме. Профилактика простая и ежедневная.

Приподнятое изголовье 30–45 градусов, если нет противопоказаний;
Чистка зубов и языка дважды в день;
Дыхательные упражнения: глубокий вдох через нос, задержка, медленный выдох, 5–10 раз каждые 2 часа;
Надувание воздушного шарика или выдох через трубочку в стакан с водой, если человек в сознании и врач не против;
Смена положения тела, включая повороты на оба бока, чтобы вентилировались разные отделы лёгких.

Настораживает любой новый кашель, учащённое поверхностное дыхание, температура, спутанность сознания без других причин. У пожилых пневмония часто идёт без высокой температуры и без выраженного кашля, зато с внезапной слабостью, отказом от еды и потерей ориентации. Такое изменение состояния всегда повод вызвать врача на дом в тот же день.

Почему опасны тромбы в ногах

Кровь по венам ног движется за счёт работы икроножных мышц. Когда человек лежит, насос выключается, кровь застаивается и в глубоких венах образуются сгустки. Оторвавшийся сгусток попадает в лёгочную артерию, и это состояние убивает за минуты.

Дома работает простая гимнастика. Каждый час в период бодрствования сгибайте и разгибайте стопы по 10–15 раз, вращайте их в голеностопе, напрягайте и расслабляйте икры. Если врач разрешил, сажайте человека и спускайте ноги с кровати. Отдельно обсудите с врачом компрессионный трикотаж и необходимость препаратов, разжижающих кровь: при высоком риске их назначают курсом, самостоятельно такие лекарства не подбирают.

Отёк и боль в одной ноге, разница в окружности голеней, покраснение и местное тепло указывают на тромбоз глубоких вен. Массировать и разминать такую ногу нельзя категорически. Внезапная одышка, боль в груди при вдохе, кашель с кровью или обморок на фоне отёкшей ноги требуют вызова 103 без обсуждений.

Чего делать нельзя

Список ошибок короткий, но каждая из них регулярно заканчивается больницей.

Растирать спиртом, камфорным спиртом, зелёнкой или марганцовкой покрасневшую кожу и уже открытые пролежни;
Массировать участок над костью, где кожа покраснела;
Подкладывать резиновые круги и бублики под крестец и пятки;
Тянуть человека за подмышки или за одну руку;
Кормить и поить лёжа на спине, а также кормить человека в сонном или заторможенном состоянии;
Оставлять мокрый подгузник «до следующего обхода»;
Класть клеёнку прямо на кожу и присыпать складки тальком;
Самостоятельно назначать антибиотики, мочегонные и обезболивающие сильнее обычных безрецептурных;
Оставлять человека на кровати с опущенным боковым ограждением, если он беспокоен или путается;
Закрывать пролежень пластырем наглухо и «подсушивать» рану феном.

Ещё одна частая ошибка касается самого ухаживающего: поднимать вес в одиночку там, где нужны двое. Сорванная поясница лечится месяцами, и на это время ухаживать за человеком становится некому. Если спина уже болит, почитайте про боли в спине и поменяйте технику, вместо того чтобы терпеть.

Нагрузка на ухаживающего: честно

Уход за лежачим человеком дома — это работа на 10–14 часов в сутки без выходных, с прерывистым ночным сном. Её обычно тянет один член семьи, чаще женщина, и параллельно она теряет доход. Через несколько месяцев появляются бессонница, раздражительность, боли в спине, ощущение вины за собственную злость, мысли вроде «когда это закончится». Такие мысли возникают почти у всех ухаживающих и не делают человека плохим.

Что реально снижает нагрузку: письменное расписание, разделённое между родственниками хотя бы на два-три блока; один полностью свободный день или полдня в неделю; техника, которая экономит силы, от скользящей простыни до кровати с изменяемой высотой; оплачиваемая или государственная сиделка на несколько часов; сон не менее 6 часов подряд хотя бы через день. Снижают её и разговоры с теми, кто проходит то же самое.

Если пропал интерес ко всему, вы перестали есть или едите беспрерывно, срываетесь на подопечного, не можете уснуть от тревоги, дело уже не в усталости. Признаки выгорания и депрессии лечатся, и обращение к врачу здесь такая же часть ухода, как смена белья.

Патронажная служба и социальная помощь в Казахстане

Медицинская часть закреплена за поликлиникой по месту прикрепления. Стандарт организации ПМСП прямо предусматривает оказание помощи на дому, активные посещения врача и медсестры, патронажное наблюдение и работу мобильной бригады для тех, кто не может самостоятельно дойти до поликлиники. Практически это значит: участковый терапевт или врач общей практики приходит домой, медсестра выполняет назначения и обучает родственников манипуляциям, при обострении открывают стационар на дому с капельницами и уколами по месту жительства.

Бытовая часть идёт по линии социальной защиты. Специальные социальные услуги в условиях оказания на дому закреплены отдельным стандартом Министерства труда и социальной защиты населения: к человеку приходит социальный работник по уходу, помогает с гигиеной, покупками, приготовлением еды, сопровождением, обучает семью навыкам ухода. Оформление идёт через отдел занятости и социальных программ акимата или ЦОН по заявлению, с медицинским заключением о состоянии.

Если заболевание неизлечимое и прогрессирует, подключается паллиативная помощь: выездные бригады, отделения и хосписы, обезболивание, обучение семьи. Направление даёт лечащий врач поликлиники. Технические средства реабилитации, включая противопролежневый матрас, кресло-каталку и функциональную кровать, выдают по индивидуальной программе реабилитации при оформленной инвалидности, поэтому оформление документов стоит начинать сразу, не откладывая на «когда станет полегче».

Частые вопросы

Как часто нужно переворачивать лежачего больного?

Привычный ориентир: смена положения каждые 2 часа днём и каждые 3–4 часа ночью. На противопролежневом матрасе интервал иногда увеличивают, но ориентироваться надо на кожу. Если на крестце, пятке или бедре после поворота осталось красное пятно, которое не бледнеет при нажатии, переворачивать нужно чаще. Ведите простой график поворотов на листе у кровати.

Чем обрабатывать кожу лежачего больного, чтобы не было пролежней?

Достаточно мягкого очищающего средства без щёлочи, тёплой воды, промакивания насухо и защитного крема или плёнкообразующего средства на участках, где кожа контактирует с мочой и калом. Спирт, камфорный спирт, зелёнка, йод и марганцовка сушат и повреждают кожу, их не используют для профилактики. Растирать и массировать покрасневшее место над костью нельзя.

Можно ли мыть лежачего больного целиком и как часто?

Да, полное обмывание в постели обычно делают 1–2 раза в неделю, а лицо, подмышки, промежность и складки моют ежедневно и после каждого загрязнения. Если дома есть душевая кушетка или человека можно безопасно пересадить в кресло-каталку, подойдёт душ. Воду держат тёплой, комнату закрывают от сквозняка, кожу промакивают полотенцем без растирания.

Что делать, если лежачий больной отказывается от еды?

Сначала ищут причину: боль во рту, сухость, тошнота от лекарств, запор, депрессия, трудности с глотанием. Помогают маленькие порции 5–6 раз в день, привычная еда, густые калорийные напитки и уход за полостью рта перед едой. Если человек кашляет или давится во время еды, теряет вес или отказывается пить, нужен осмотр врача, уговоры тут не помогут.

Куда обратиться за помощью по уходу за лежачим больным в Казахстане?

Первая точка: поликлиника по месту прикрепления. Участковый терапевт или врач общей практики выезжает на дом, медсестра выполняет назначения, при необходимости открывают стационар на дому. Отдельно через отдел занятости и социальных программ акимата или ЦОН оформляют специальные социальные услуги на дому с социальным работником по уходу. При тяжёлом неизлечимом заболевании подключают паллиативную службу.

Когда вызывать врача и когда скорую 103

Врача на дом из поликлиники вызывают в тот же день, если появилась температура, новый кашель, мутная моча с запахом, покраснение кожи не проходит за сутки после разгрузки, пролежень стал больше или начал мокнуть, стула нет трое суток, человек перестал пить, резко ослаб или изменился по поведению.

Скорую по номеру 103 вызывают немедленно при следующих признаках.

Одышка в покое, синюшность губ и ногтей, клокочущее дыхание;
Боль в груди, особенно вместе с отёком одной ноги;
Асимметрия лица, невнятная речь, слабость в руке или ноге, то есть признаки инсульта;
Судороги, потеря сознания, резкая заторможенность или невозможность разбудить;
Рвота цвета кофейной гущи, чёрный дёгтеобразный стул, алая кровь в рвоте или кале;
Температура выше 39 градусов со спутанностью, ознобом и падением давления;
Пролежень с чёрным дном, гноем, резким запахом и лихорадкой;
Отсутствие мочи больше суток при обычном питье;
Падение с ударом головой, особенно если человек принимает препараты, разжижающие кровь.

Диспетчер скорой помощи спросит возраст, что случилось, дышит ли человек и в сознании ли он, поэтому держите рядом с кроватью лист с диагнозами, списком препаратов и номером участковой поликлиники. По этому листу диспетчер и приехавшая бригада быстрее поймут ситуацию.

Источники

Министерство здравоохранения Республики Казахстан. Клинический протокол паллиативной медицинской помощи «Пролежни», 2022 (одобрен Объединённой комиссией по качеству медицинских услуг 13.01.2023). diseases.medelement.com
EPUAP/NPIAP/PPPIA. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline, 3rd edition, 2019. epuap.org
Всемирная организация здравоохранения. Информационный бюллетень «Palliative care», 2020. who.int
Приказ и.о. Министра здравоохранения РК от 30.03.2023 № 49 «Об утверждении Стандарта организации оказания первичной медико-санитарной помощи в Республике Казахстан». zakon.uchet.kz
Приказ Заместителя Премьер-Министра — Министра труда и социальной защиты населения РК от 29.06.2023 № 263 «Об утверждении стандартов оказания специальных социальных услуг в области социальной защиты населения» (приложение 3, услуги на дому). zakon.uchet.kz

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.