Гистаминовая непереносимость — предполагаемая нехватка фермента диаминоксидазы (DAO), из-за которой гистамин из еды якобы накапливается и вызывает покраснение, зуд, головную боль и жалобы кишечника. Надёжного теста и твёрдых доказательств у неё нет. Если плохо становится после еды, сначала нужно исключить другие причины у участкового терапевта.
В интернете этот диагноз ставят себе всё чаще: достаточно головной боли после бокала вина или сыра. Профессиональные общества аллергологов относятся к нему осторожнее, чем блогеры и производители добавок. Ниже описано, что в этой теме подтверждено, что остаётся гипотезой и как не навредить себе строгой диетой.
Что называют гистаминовой непереносимостью и откуда взялась идея
Это предполагаемое состояние, при котором организм хуже расщепляет гистамин, поступающий с пищей. Гистамин — природное вещество. Он нужен организму: расширяет сосуды, вызывает зуд, участвует в регуляции выработки желудочного сока и сна. Основной запас хранится в тучных клетках и базофилах, и именно он высвобождается при аллергии. Кроме того, гистамин образуется в продуктах, когда бактерии перерабатывают аминокислоту гистидин: при созревании сыра, брожении, порче рыбы и мяса.
Расщепляют его два пути. Фермент диаминоксидаза (DAO) вырабатывается в кишечнике, почках и плаценте и работает вне клеток. Фермент гистамин-N-метилтрансфераза (HNMT) находится внутри клеток большинства тканей. Идея гистаминовой непереносимости выросла из аналогии с лактозой: если лактазы не хватает, молоко вызывает вздутие, так, может быть, и нехватка DAO делает проблемой гистамин.
В 2007 году немецкие исследователи Майнц и Новак опубликовали обзор, где описали гистаминовую непереносимость как дисбаланс между поступившим гистамином и способностью его расщеплять. Они же отметили, что нужны исследования с двойной слепой провокацией. Таких доказательств и сегодня мало, а обзор 2020 года испанских авторов Комас-Бастé с соавторами называет состояние предметом растущего интереса, для которого нужны дополнительные данные об определении, диагностике и лечении.
Что в этой теме доказано, а что нет
Доказано, что очень большое количество гистамина вызывает отравление, а вот существование отдельной непереносимости к обычным дозам из еды остаётся спорным. Надёжно известно следующее. Гистамин в больших дозах токсичен для всех людей: лёгкие симптомы описаны при поступлении свыше 100 мг, тяжёлые при свыше 1000 мг. Чаще всего речь идёт об испорченной рыбе из семейства скумбриевых, например тунце и скумбрии. Это скомброидное отравление, и оно случается у людей, у которых с ферментами всё в порядке, поэтому его нельзя считать непереносимостью.
Менее ясно другое: бывают ли реакции на обычные количества гистамина в продуктах у конкретного человека и действительно ли причина в слабой работе DAO. Немецкое руководство 2021 года, подготовленное аллергологическими обществами Германии, Швейцарии и Австрии, прямо говорит, что научные данные о связи между съеденным гистамином и воспроизводимыми симптомами ограничены и противоречивы. Авторы отказались от термина «непереносимость» и пишут о нежелательных реакциях на съеденный гистамин, поскольку доказательств, что виновата именно нехватка фермента, пока нет.
Показательны провокационные пробы. В австрийском исследовании Комерицки с соавторами (2011) 39 из 56 человек, откликнувшихся на открытую пробу с 75 мг гистамина в мятном чае, получили то же вещество и плацебо вслепую. Воспроизвести жалобы не удалось ни у кого, а часть участников реагировала и на плацебо. В работе Вёрль 2004 года доза 75 мг вызвала симптомы у половины здоровых добровольцев. Среди детей с хронической болью в животе и подозрением на гистаминовую непереносимость на изменение питания отозвалась половина, но двойная слепая проба подтвердила диагноз только в одном случае (Хоффман с соавторами, 2013; в пересказе немецкого руководства 2017 года).
Распространённость по таким данным назвать трудно. Некоторые авторы оценивают её в 1–3 % населения, но обзор Комас-Бастé прямо указывает, что точных данных нет, и цифра может измениться.
Какие симптомы приписывают гистамину и почему они неспецифичны
Жалобы обычно описывают как покраснение лица, зуд, насморк, головную боль, тошноту, боль в животе, понос и сердцебиение, но каждый из этих симптомов встречается при десятках других состояний. Классическими в немецком руководстве названы внезапное покраснение лица, зуд и высыпания на теле. Желудочно-кишечные проявления включают тошноту, рвоту, диарею и боль в животе. Реже упоминают заложенность носа, одышку, снижение давления, головокружение и учащённое сердцебиение.
Широкий список означает, что по одним жалобам диагноз поставить нельзя. Те же симптомы дают:
- хроническая крапивница и другие кожные болезни с зудом;
- синдром раздражённого кишечника и воспалительные болезни кишечника;
- непереносимость лактозы и фруктозы, целиакия;
- аллергический и неаллергический ринит, астма;
- мастоцитоз и некоторые редкие опухоли, вызывающие приливы;
- панические приступы и нарушения ритма сердца.
Важна связь по времени: если жалобы возникают в промежутке от нескольких минут до четырёх часов после еды, пищевая причина правдоподобна. Если симптомы приходят вне связи с едой, к гистамину из продуктов они, скорее всего, отношения не имеют. Перед менструацией жалобы нередко усиливаются. Алкоголь, нестероидные противовоспалительные средства, воспаление кишечника, стресс и состояние микробиоты тоже могут менять переносимость. Именно поэтому одна и та же порция сыра в один день проходит без последствий, а в другой вызывает приступ.
Сообщения о влиянии лекарств на DAO (ацетилцистеин, метамизол, верапамил, метронидазол, метоклопрамид и другие) тоже неоднородны. По данным руководства, они требуют проверки, и самостоятельно отказываться от назначенного препарата из-за этого не нужно.
В каких продуктах есть гистамин
Больше всего его в продуктах, которые созревают, бродят или хранятся долго. К ним относят выдержанные твёрдые сыры, колбасы и копчёности, квашеную капусту и другие ферментированные овощи, соевые соусы, вино, пиво и другие брожёные напитки. Много его может быть в рыбе, прежде всего консервированной и копчёной, а также в мясе и рыбе, которые хранились неправильно. Британская национальная служба здравоохранения (NHS) приводит вино и сыр как типичные примеры продуктов с гистамином.
Содержание гистамина в одном и том же продукте различается в тысячи раз. В эмментале, например, оно колеблется от менее 0,1 до 2000 мг на килограмм, в копчёной скумбрии от менее 0,1 до 1788 мг на килограмм. Значит, «таблица гистамина по продуктам», которую можно найти в интернете, даёт только общее направление, а не точные цифры. Немецкие авторы сомневаются, что разумно делить продукты на категории по содержанию гистамина.
Вызывает вопросы и понятие «либераторов гистамина», то есть продуктов, будто бы запускающих высвобождение собственного гистамина. Надёжных доказательств, что они существуют и имеют клиническое значение, нет. В списках запретов встречаются и дрожжи, хотя заметных количеств гистамина в них нет.
Алкоголь в этой теме стоит особняком. Для расщепления этанола и гистамина используются те же ферменты, поэтому вино или пиво может ухудшить переносимость остальной еды. При этом многие просто связывают плохое самочувствие после вина с гистамином, хотя причин у него бывает множество, от самого алкоголя до сульфитов и обезвоживания. Если после вина стало плохо, выводы лучше делать вместе с врачом.
Как ставят диагноз и какие тесты не работают
Подтверждённого, надёжного лабораторного теста на гистаминовую непереносимость сегодня не существует, диагноз опирается на симптомы после исключения других причин. Немецкое руководство разбирает предлагаемые показатели по очереди и ни один из них не принимает. Определение активности DAO в сыворотке крови не имеет диагностической ценности: у больных и здоровых значения сопоставимы, а с помощью специфичных антител значимого количества DAO в сыворотке вообще не нашли, хотя в кишечнике, почках и плаценте он есть. Активность DAO в крови у человека, в отличие от животных, не позволяет судить о ней в тонкой кишке. Обзор Комас-Бастé признаёт, что данные в пользу анализа крови на DAO «не обильны и не убедительны», а в трёх работах связи с клиникой не нашли.
Гистамин в кале тоже мало что говорит, потому что его могут вырабатывать сами кишечные бактерии, в частности лактобактерии. Уровень гистамина в плазме по результатам проб не различал больных и здоровых. Метилгистамин в моче зависит от количества белка в рационе. Что касается тестов на «пищевую непереносимость» по IgG к сотне продуктов, NHS относит платные анализы, обещающие диагностировать непереносимость, к не рекомендованным. Подробнее про такие панели есть в статье про пищевую аллергию.
Корректным способом проверки считается титруемая провокация гистамином, лучше двойная слепая и с плацебо, но проводят её только под наблюдением врача (возможны тошнота, рвота, временное падение давления), и стандартной процедуры для рутинной практики нет. Безопасной подобранной дозы тоже нет: 75 мг, которые чаще всего использовали, вызывают симптомы у многих здоровых.
Поэтому на практике делают так:
- врач (участковый терапевт или врач общей практики, при необходимости аллерголог-иммунолог по направлению) сначала исключает болезни из списка выше;
- пациент ведёт дневник питания и симптомов, чтобы выявить связь с конкретной едой и сопутствующими факторами;
- при сохранении подозрения проводят ограниченную по времени диету с последующим возвращением продуктов.
Анализ крови на базофилы тоже не отражает переносимость продуктов, об этом подробно сказано в материале про повышенные базофилы.
Что делать с питанием и чем опасны лишние запреты
Если подозрение на пищевой гистамин остаётся, диету нужно вести коротко, по плану и желательно с врачом или диетологом. Немецкое руководство 2021 года предлагает трёхступенчатый подход. Первая фаза занимает 10–14 дней: растительная смешанная диета с ограничением биогенных аминов, прежде всего гистамина, и с акцентом на лёгкое пищеварение (регулярные приёмы пищи, не слишком жирная и тяжёлая еда). Вторая фаза длится до шести недель: продукты по одному возвращают, наблюдая за реакцией и учитывая стресс, менструацию, приём лекарств и алкоголь. В третьей фазе формируется постоянный рацион с учётом личной переносимости. Цель не в пожизненном запрете, а в том, чтобы вернуться к максимально свободному питанию.
Для сравнения, в обзоре Комас-Бастé диагноз ставят после исключения аллергии при двух и более симптомах, исчезающих на диете с низким содержанием гистамина, а длительность такой диеты, по разным работам, составляет от 4 до 8 недель, единого стандарта нет. Для хронической крапивницы дерматологические общества считают эту диету недоказанной без рандомизированных исследований. Руководство 2021 года, оценивая работы по низкогистаминовым диетам, указывает, что это в основном наблюдательные исследования, а рандомизированных нет, и уверенность в эффекте невысока.
У строгих диет есть цена. NHS отдельно предупреждает: не исключайте продукты из рациона себе или ребёнку без совета врача или специалиста по питанию. Длительные ограничения приводят к однообразному меню, дефициту питательных веществ, тревоге перед едой и сужению социальной жизни. Немецкие авторы пишут об этом прямо: цель руководства, оградить людей от длительных диет без необходимости. Если из рациона убрали сыры, рыбу, ферментированные продукты и «подозрительные» овощи, а симптомы остались, вероятно, дело не в гистамине, и диету нужно пересмотреть, а не ужесточать.
Если связь с едой не прослеживается, имеет смысл искать другие причины. Например, при вздутии, нерегулярном стуле и боли в животе обсуждают синдром раздражённого кишечника, а при жалобах только на молочное проверяют непереносимость лактозы.
Помогают ли добавки с DAO
Убедительных доказательств нет: исследований мало, они небольшие, а эксперты оценивают их по-разному. Добавки содержат фермент DAO, чаще из почек свиньи, и их предлагают принимать перед едой. Обзор Комас-Бастé отмечает, что небольшие исследования показали улучшение симптомов, но затем оговаривает необходимость более крупных и строгих работ. Самое крупное из описанных там, рандомизированное двойное слепое исследование на 100 пациентах с мигренью, показало уменьшение длительности приступов, но не их частоты и интенсивности.
Немецкое руководство 2021 года оценивает те же данные резче. Одно из исследований, на которое ссылаются производители, не достигло главной цели: в двойной слепой пробе симптомы не воспроизвелись, хотя вывод авторов звучал позитивно. Второе, на 28 пациентах, проходило без контрольной группы, и эффект плацебо в нём исключить нельзя. Кроме того, оба исследования спонсировали производители капсул. Вывод руководства: эффективность не доказана, добавки не рекомендуются. Словацкий обзор 2021 года допускает приём DAO как вспомогательную меру при подтверждённом дефиците фермента в кишечнике, но подчёркивает, что это не основа лечения.
Для читателя из Казахстана практический смысл такой. Это не лекарство, а добавка с неопределённой пользой, и обещания «исцелить» непереносимость стоит считать рекламой. Если соблазн велик, поговорите с врачом, особенно при беременности, кормлении грудью, приёме других препаратов и хронических болезнях.
Когда уместны антигистаминные препараты
Только по показаниям и обычно на ограниченный срок: доказательств их пользы именно при пищевом гистамине нет, но теоретический смысл у них есть. Двойных слепых плацебо-контролируемых исследований блокаторов H1- и H2-рецепторов у людей с реакциями на съеденный гистамин не проводили. Исходя из механизма действия, немецкое руководство допускает, что они могут облегчать отдельные симптомы, например, H1-блокаторы при покраснении и зуде, H2-блокаторы при тошноте, особенно в острой ситуации после обильной еды с большим количеством гистамина или при скомброидном отравлении. Как прагматичный подход допускается курс на ограниченное время, чтобы проверить, изменятся ли симптомы.
Словацкие авторы советуют сознательное и ограниченное по времени назначение, отдавая предпочтение препаратам второго и третьего поколения. Обзор Комас-Бастé указывает, что полезность антигистаминных после того, как гистамин из рациона убран, неясна. Какой препарат и на какой срок, решает врач, учитывая возраст, сопутствующие болезни и сопутствующие лекарства. Подробнее про группы и поколения можно прочитать в материале про антигистаминные препараты, а про сам медиатор в статье «Гистамин: что это такое».
Важно не путать два разных сценария. Таблетка от аллергии при настоящей аллергической реакции уместна. А вот если человек много лет принимает антигистаминные, чтобы «страховать» еду из списка запретов, нужно вернуться к вопросу: правильно ли поставлен диагноз.
Чем гистаминовая непереносимость отличается от аллергии, мастоцитоза и других болезней
Отличие в механизме и в опасности: при аллергии реакция иммунная и может быть угрожающей, при непереносимости она ограничена пищеварением и самочувствием. При пищевой аллергии иммунная система реагирует на белок продукта, и для реакции хватает следов. Проявления бывают быстрыми и тяжёлыми: крапивница, отёк губ и языка, рвота, одышка, падение давления. NHS называет признаки анафилаксии, при которых нужна экстренная помощь: внезапный отёк горла или губ, выраженное затруднение дыхания, спутанность сознания, потеря сознания. Диагностикой аллергии занимаются по кожным пробам и определению специфических IgE, подробности собраны в статье про пищевую аллергию. Для первой помощи пригодится материал про анафилактический шок.
Непереносимость, по определению NHS, возникает, когда человеку трудно переваривать определённые продукты, симптомы чаще появляются через несколько часов, жизни они не угрожают. Классический пример — лактоза.
Отдельно стоит мастоцитоз: заболевание, при котором в тканях накапливаются тучные клетки и они чрезмерно выделяют гистамин. Немецкое руководство включает его в список состояний, которые нужно иметь в виду при приливах, поносе, снижении давления и обмороках. Это принципиально другая история: приступы возникают без связи с едой, сопровождаются тяжёлыми симптомами и требуют обследования у специалиста (аллерголога-иммунолога, гематолога). Заподозрить его можно при повторяющихся эпизодах с падением давления, обмороках, выраженных приливах и необъяснимых кожных пятнах и стойком зуде. Если симптомов много, они тяжёлые и приходят «из ниоткуда», пищевой дневник тут не поможет, нужен врач.
Чаще за «гистамином» скрываются другие диагнозы. При хронической крапивнице, например, волдыри держатся недели без связи с едой, и пищевая диета обычно не решает проблему. Диагноз целиакии, воспалительных болезней кишечника и нарушений усвоения сахаров тоже требует отдельной проверки: их нельзя «лечить» диетой без диагноза.
Частые вопросы
Что такое гистаминовая непереносимость простыми словами?
Так называют предполагаемую неспособность организма справляться с гистамином из пищи, чаще всего из-за сниженной активности фермента диаминоксидазы (DAO). Считается, что тогда после определённых продуктов появляются покраснение, зуд, головная боль или жалобы кишечника. Это остаётся гипотезой: причинная связь между нехваткой DAO и симптомами строго не доказана, а надёжного теста нет.
Какой анализ покажет гистаминовую непереносимость?
Надёжного валидированного анализа нет. Определение DAO в крови, гистамина в крови, моче или кале, а также панели антител IgG к продуктам не подтверждают и не исключают диагноз. Оценить ситуацию помогает врач: он исключает другие болезни и вместе с вами ведёт дневник питания и симптомов.
В каких продуктах больше всего гистамина?
Больше его в выдержанных сырах, колбасах и копчёностях, ферментированных продуктах, вине и пиве, а также в рыбе, которая хранилась неправильно. Содержание сильно колеблется даже в одном и том же продукте: оно зависит от зрелости, срока и условий хранения. Поэтому точные списки «разрешённого» и «запрещённого» условны.
Помогают ли капсулы с DAO при гистаминовой непереносимости?
Доказательств пока недостаточно. Исследований мало, они небольшие, часть финансировалась производителями, а немецкое руководство 2021 года не рекомендует такие добавки. Если вы решили попробовать, обсудите это с врачом, особенно при беременности, приёме других лекарств и хронических болезнях.
Чем гистаминовая непереносимость отличается от пищевой аллергии?
При аллергии иммунная система реагирует на белок продукта, и даже следы могут вызвать отёк, крапивницу или удушье. При непереносимости иммунный механизм не доказан, жалобы обычно мягче и зависят от количества съеденного. Отёк губ или горла, затруднённое дыхание и обморок требуют вызова скорой помощи 103 в любом случае.
Когда обращаться к врачу и когда вызывать 103
К врачу нужно идти, если жалобы после еды повторяются, мешают жить или вы уже сами сильно урезали рацион. Первая точка помощи в Казахстане — участковый терапевт или врач общей практики в поликлинике прикрепления. Он оценит жалобы, назначит обычные обследования, исключит частые причины (анемию, болезни щитовидной железы, кишечника, кожи) и при необходимости направит к аллергологу-иммунологу, гастроэнтерологу или дерматологу. Перед визитом полезно собрать пищевой дневник за 2–3 недели: что съедено, во сколько, какие симптомы и через какое время, что принимали из лекарств и пили из алкоголя.
Не откладывайте визит, если, помимо жалоб после еды, есть:
- потеря веса без объяснимой причины;
- кровь в стуле, чёрный стул или ночные поносы;
- повышение температуры, не связанное с инфекцией;
- повторяющиеся обмороки или резкие падения давления;
- сильные приливы, не связанные с едой, и стойкий зуд кожи;
- волдыри и отёки, которые возвращаются неделями.
Вызывайте скорую помощь по номеру 103, если после еды или лекарства появились отёк губ, языка или горла, свистящее или затруднённое дыхание, выраженная слабость, потемнение в глазах, потеря сознания, спутанность, обширная крапивница вместе с тошнотой и головокружением. Звонок нельзя откладывать ради повторной таблетки. Это признаки анафилаксии, а не гистаминовой непереносимости.
Строгую диету на месяцы без врача начинать не стоит, как и покупать платные «панели непереносимости» или переводить ребёнка на ограничительные схемы из интернета.
Источники
- Reese I., Ballmer-Weber B., Beyer K. и др. Guideline on management of suspected adverse reactions to ingested histamine (DGAKI, GPA, AeDA, SGAI, ÖGAI). Allergol Select, 2021. PMC8511827
- Reese I., Ballmer-Weber B., Beyer K. и др. German guideline for the management of adverse reactions to ingested histamine. Allergo J Int, 2017. PMC5346110
- Comas-Basté O., Sánchez-Pérez S., Veciana-Nogués M. T. и др. Histamine intolerance: the current state of the art. Biomolecules, 2020. PMC7463562
- Maintz L., Novak N. Histamine and histamine intolerance. Am J Clin Nutr, 2007 (реферат). PubMed 17490952
- Hrubisko M. и др. Histamine intolerance: the more we know the less we know. A review. Nutrients, 2021. PMC8308327
- NHS. Food intolerance; Food allergy. nhs.uk/conditions/food-intolerance
Фото в начале статьи: Electra Studio, Pexels.
