Потеря обоняния чаще всего возникает после вирусной инфекции, при воспалении слизистой носа и пазух, полипах, травме головы и с возрастом. После ОРВИ запахи нередко возвращаются за недели или месяцы. Сначала проверьте дом на утечку газа и испорченные продукты, начните обонятельный тренинг и обратитесь к терапевту или ЛОРу, если запахи не возвращаются.
Обоняние редко воспринимают как важное чувство, пока оно есть. Без него еда кажется пресной, пропадает аппетит, а запах гари или газа остаётся незамеченным. Ниже о том, почему обоняние пропадает, как оно восстанавливается и какие способы лечения подтверждены исследованиями.
Чем различаются аносмия, гипосмия и паросмия
Аносмией называют полную потерю обоняния, гипосмией снижение его остроты, а паросмией искажение запахов: привычный кофе вдруг пахнет гарью или тухлым мясом.
Есть ещё фантосмия, когда человек ощущает запах, которого рядом нет. Чаще всего его описывают как дымный, горелый или химический. В международном согласительном документе по расстройствам обоняния (Whitcroft и соавторы, 2023) подчёркивается, что искажения запахов встречаются вместе со снижением обоняния и поэтому проверять нужно и то и другое.
Расстройства обоняния распространены шире, чем кажется. В метаанализе, который приводят авторы документа, суммарная частота составила 22 %. Но по анкетам люди называли её примерно 9,5 %, а при объективных тестах 28,8 %. Разница объясняется просто: многие не замечают собственных потерь. Особенно это касается пожилых: по данным, цитируемым в документе, чувствительность самооценки после 60 лет может быть всего около 35 %.
Почему пропадает обоняние: основные причины
Причин несколько, и от них зависит прогноз: запахи не доходят до рецепторов из-за заложенности, повреждаются сами рецепторы или нервный путь к мозгу.
В патронажных материалах британских клиник для пациентов приводят примерные доли: болезни носа и пазух называют причиной в 15–29 % случаев, вирусные инфекции верхних дыхательных путей в 14–26 %, травмы головы в 10–19 %. Возраст добавляет свою долю. Кроме того, примерно в одном случае из пяти причину так и не удаётся установить (в специализированных центрах по обонянию такой диагноз ставят 16–24 % пациентов, по данным международного документа).
- Вирусные инфекции: простуда, грипп, COVID-19;
- хроническое воспаление носа и пазух, полипы, тяжёлая аллергия;
- травма головы, повреждающая тонкие обонятельные волокна;
- возраст: острота запахов снижается постепенно, и у многих пожилых это заметно только при тестировании;
- болезни нервной системы, прежде всего болезнь Паркинсона и болезнь Альцгеймера;
- токсичные вещества: тяжёлые металлы, пестициды, растворители, а также некоторые лекарства, в том числе химиотерапия. Данные о лекарствах скудные, поэтому не отменяйте назначенные препараты самостоятельно;
- курение, которое в ряде исследований связано со снижением обоняния.
Редко встречаются врождённые формы, например при синдроме Каллмана. Они проявляются с рождения или в подростковом возрасте.
Как возвращается обоняние после ОРВИ и COVID-19
После вирусной инфекции обоняние возвращается чаще, чем при других причинах, но не у всех и не быстро.
Авторы документа 2023 года отмечают, что потеря обоняния после вирусных инфекций улучшается чаще, чем при других причинах. В исследовании Reden и коллег 2006 года наблюдали 262 человека, у которых запахи отсутствовали 18 месяцев и дольше. За следующие 14 месяцев улучшение по тестам нашли примерно у трети. Цифры из разных работ заметно расходятся, особенно когда опираются на самоотчёты, а не на тесты.
При COVID-19 картина такая. В ранних работах, где люди сами оценивали своё состояние, симптом длился в среднем около 10 дней, а выздоровление указывали от 32 до 89 % участников. При проверке специальными наборами результат оказался хуже. В одном наблюдении устойчивое снижение нашли у 37 % из 98 человек через 18 месяцев, и 60 % из них не знали о своей проблеме. Метаанализы дают разные оценки: от 5,6 % стойкого нарушения до примерно 30 % через полгода. Для омикрона авторы приводят мировую частоту нарушений около 3,7 %, выше у европейцев.
Паросмия может появиться через несколько месяцев после начала болезни и даже после периода кажущегося выздоровления. В том же наблюдении через 18 месяцев искажение запахов отмечали 49 % переболевших COVID-19 и 5 % в группе сравнения. Хорошо подтверждённого лечения паросмии пока нет, поэтому её ведут так же, как и снижение остроты запахов.
После травмы головы запахи возвращаются реже: восстановление оценивают примерно в 30 % случаев. По данным британского пособия для пациентов, улучшение при травме возможно в течение 6–9 месяцев.
Когда виноваты нос и пазухи
Если обоняние падает постепенно, колеблется в течение дня или недели и сопровождается заложенностью, речь чаще идёт о хроническом риносинусите, полипах или аллергии.
Снижение обоняния входит в главные признаки хронического риносинусита. Сильнее всего страдает обоняние при риносинусите с полипами. Для сравнения: при аллергическом рините нарушение встречается у 20–40 % больных, при хроническом риносинусите примерно у 84 %. Лечение воспаления иногда возвращает обоняние, хотя гарантий нет. Подробнее об аллергии написано в статье про аллергический ринит, о разрастаниях слизистой в материале про полипы в носу.
Если запахи пропали вместе с заложенностью без простуды и аллергии, стоит знать и про вазомоторный ринит. Общий разбор причин затруднённого дыхания есть в статье о заложенности носа.
Операция на пазухах имеет смысл только тогда, когда потеря обоняния вызвана хроническим риносинуситом. Без него, по мнению авторов документа, хирургия при потере обоняния не рекомендуется.
Может ли потеря обоняния быть ранним признаком болезни мозга
Иногда да, но само по себе снижение обоняния не означает болезни: причин у него много, и в подавляющем большинстве они связаны с носом и инфекциями.
Связь с нервной системой хорошо описана. При болезни Паркинсона обоняние страдает чаще, чем возникает тремор покоя, и нарушение может опережать двигательные симптомы на годы. Такое же снижение отмечают при болезни Альцгеймера. У пожилых людей плохое обоняние связывали с когнитивными нарушениями, слабостью и худшим прогнозом, хотя эти связи статистические, а не приговор конкретному человеку.
Диагноз по одному симптому ставить не стоит. Внимания требует ситуация, когда запахи пропали постепенно, без простуды и заложенности, а рядом появляются другие сигналы: запоры, разговоры и движения во сне, дрожь, замедленность, забывчивость. О ранних проявлениях подробнее написано в материале про болезнь Паркинсона. Ответ даёт осмотр и при необходимости консультация невролога.
Какие обследования назначают при потере обоняния
Врач начинает с расспроса и осмотра носа, затем при необходимости проверяет обоняние тестом и назначает КТ или МРТ.
Расспрос выясняет, как началась потеря: после простуды, травмы, внезапно или постепенно, были ли операции на носу, какие лекарства принимает человек, курит ли он, есть ли хронические болезни. По рекомендациям международных экспертов, всем пациентам с подозрением на нарушение обоняния проводят ЛОР-осмотр с эндоскопией носа, чтобы увидеть щель в верхней части носа, где расположены рецепторы. При подозрении на неврологическую причину добавляют базовый осмотр нервной системы.
Обоняние можно измерить: тесты оценивают порог чувствительности, способность различать и узнавать запахи. Самооценке в одиночку не доверяют. В разных странах используют разные наборы, а в казахстанской поликлинике такие тесты есть не везде, и это нормально, ведь первое решение часто принимают по осмотру и истории. Вкус тоже проверяют: чтобы понять, что именно пострадало, сам вкус или ароматы еды.
Визуализацию выбирают по предполагаемой причине:
- КТ околоносовых пазух назначают первой, когда подозревают воспаление или костные изменения;
- МРТ головного мозга предпочтительнее, когда есть подозрение на внутричерепную причину;
- при потере обоняния без объяснимой причины МРТ головного мозга рекомендована, а КТ пазух необязательна.
Что помогает вернуть обоняние: обонятельный тренинг
Обонятельный тренинг остаётся самым изученным и доступным способом, хотя результат не гарантирован.
Принцип простой: человек сознательно и регулярно нюхает набор разных запахов не меньше трёх месяцев. В работе Hummel и коллег 2009 года сорок пациентов тренировались два раза в день с четырьмя запахами: розой, эвкалиптом, лимоном и гвоздикой. Через 12 недель у них улучшились результаты тестов, у шестнадцати нетренировавшихся улучшения не было. Исследование небольшое, поэтому его нельзя считать окончательным доказательством. Но позже появились и другие работы. В рандомизированном исследовании с участием 144 человек высокие концентрации запахов дали лучший результат, чем очень низкие. В метаанализе по вирусной потере обоняния тренировавшиеся чаще достигали клинически заметного улучшения (отношение шансов 2,77).
Как делать дома по рекомендациям британских клиник:
- взять четыре запаха: роза, эвкалипт, лимон, гвоздика;
- держать источник запаха примерно в дюйме от носа и нюхать спокойно, без глубоких резких вдохов, около 10 секунд;
- повторять утром и вечером, не менее 12 недель;
- пока нюхаете, вспоминайте, как пахнет привычный предмет.
Авторы документа отмечают, что самодельные наборы из купленных эфирных масел давали примерно те же результаты, что и наборы, подготовленные врачом. Что результат наступает не у всех, честно сказано и в пособиях для пациентов: у кого-то на это уходят недели и больше, а кому-то тренинг не помогает. По длительности есть данные, что тренировка 9 месяцев с периодической сменой набора запахов давала лучший результат, чем более короткая. Начинать лучше сразу после выздоровления от инфекции или после травмы.
Для тренинга выбирайте мягкие запахи и не вдыхайте сильные химикаты, нашатырь, уксусную эссенцию. Если запах вызывает кашель, жжение или слёзы, откажитесь от него.
Что известно о стероидах, PRP и добавках
Гормональные препараты уместны, когда причина в воспалении носа. В остальных случаях убедительных доказательств нет, а многие модные методы остаются экспериментальными.
По международным рекомендациям, кортикостероиды (короткими курсами внутрь или длительно в нос) назначают при потере обоняния из-за хронического риносинусита, тяжёлой аллергии и других воспалительных болезней в соответствии с обычными клиническими руководствами. Для других причин данных мало. Если местные гормоны всё же назначают, форма доставки должна достигать верхней части носа, поэтому промывания в таких случаях предпочтительнее обычных спреев. При приёме таблеток нужно учитывать противопоказания и побочные эффекты: их выписывает только врач.
Для людей с длительной потерей обоняния после COVID-19 картина скромная. Кокрейновский обзор 2022 года нашёл только два небольших исследования с 30 участниками: в одном изучали курс таблетированных стероидов с промыванием носа, в другом сочетание палмитоилэтаноламида с лютеолином. Достоверность доказательств оценили как очень низкую, поэтому выводов о пользе сделать нельзя. Экспертная группа Clinical Olfactory Working Group (2021) подавляющим большинством голосов высказалась за обонятельный тренинг, а антибиотик миноциклин не рекомендовал ни один из участников.
Плазма, обогащённая тромбоцитами (PRP), пока остаётся предметом исследований. В небольшом рандомизированном исследовании у 26 людей с потерей обоняния после COVID-19 общий балл теста через три месяца оказался лучше после инъекций, чем после физраствора, но отдельные показатели порога и узнавания, а также самочувствие не изменились. Остальные работы маленькие и без контрольных групп. Международные эксперты считают, что для PRP, витамина А, омега-3, ацетилцистеина, стволовых клеток и подобных методов нужны более качественные исследования, и рекомендаций по применению пока не дают. Недостаточно данных и для препаратов теофиллина, и для буферов кальция в носу.
Здравый подход такой: лечить воспаление, если оно есть, начать тренинг, бросить курить и не тратить деньги на сомнительные процедуры. Если нужен план отказа от курения, он есть в статье как бросить курить.
Как обезопасить дом и питание без обоняния
Без обоняния человек не чувствует запах утечки газа, дыма и порчи продуктов, поэтому в первую очередь нужны технические средства защиты.
Британские клиники советуют проверить исправность дымового датчика, установить датчики газа и угарного газа, внимательно следить за сроками годности продуктов и читать предупреждения на бытовой химии. Международные эксперты отдельно советуют спрашивать, не было ли у человека, живущего одному, пожаров и утечек газа, и рассказывать ему о датчиках дыма и газа. Если в квартире газовая плита или колонка, датчик утечки газа с сигнализацией стоит поставить, не дожидаясь возвращения запахов.
Вкус на самом деле тоже зависит от запаха. Язык различает базовые вкусы: сладкое, кислое, солёное, горькое, а тонкие оттенки блюд мы воспринимаем носом. Поэтому потеря обоняния нередко воспринимается как потеря вкуса. Что можно делать: готовить блюда с разной текстурой, температурой и цветом, использовать специи, которые действуют на рецепторы рта, следить за весом и питанием. Если аппетит заметно падает или человек худеет, это повод для визита к врачу.
Затяжная потеря обоняния влияет и на настроение. Такие люди чаще жалуются на тревогу и подавленность, и это тоже нужно обсудить с врачом.
Что делать с потерей обоняния у пожилых людей и детей
У пожилых потеря обоняния встречается особенно часто, а замечают её хуже, поэтому на неё нередко обращают внимание уже после бытовых происшествий.
В международном документе подчёркивается, что с возрастом способность точно оценить собственное обоняние падает. Родственникам имеет смысл спросить, не пригорает ли еда, не остаются ли в холодильнике продукты с истёкшим сроком, работают ли датчики дыма. Одиноким пожилым людям полезно регулярно проверять сроки годности и наличие запасных батареек в датчиках. Если человек стал меньше есть и теряет вес, это тоже повод показаться врачу, а не списывать всё на возраст.
Дети редко жалуются на отсутствие запахов, потому что не с чем сравнивать. По рекомендациям экспертов, тест для ребёнка подбирают с учётом возраста и интереса, а врач должен убедиться, что у него нет заложенности носа. При подозрении на проблему с запахами у ребёнка лучше обратиться к педиатру и ЛОРу, не пытаясь проверять обоняние на сильных или раздражающих веществах.
Чего не стоит делать при потере обоняния
Не стоит искать причину самостоятельно по списку симптомов и пробовать подряд все средства, которые предлагают в интернете.
- Принимать антибиотики без назначения врача: при вирусной потере обоняния данных об их пользе нет, а эксперты рекомендовали не применять миноциклин;
- использовать сосудосуживающие капли дольше, чем сказано в инструкции: они могут усилить заложенность;
- самостоятельно принимать таблетки гормонов, оставшиеся от прежнего лечения: у системных стероидов есть противопоказания и побочные эффекты;
- нюхать нашатырь, уксус и другие едкие вещества в надежде «разбудить» рецепторы: они раздражают слизистую, а пользы не доказано;
- соглашаться на платные инъекции PRP и других препаратов, если врач не объяснил, на чём основана их польза;
- откладывать визит к врачу, если потеря обоняния появилась после травмы или сочетается с неврологическими симптомами.
Начинать сразу можно с тренинга и мер безопасности дома. Всё остальное лучше обсудить с врачом, который осмотрит нос и объяснит, какое лечение имеет смысл именно в вашем случае.
Частые вопросы
Почему пропали обоняние и вкус, хотя насморка нет?
Обоняние может исчезнуть и без насморка: при вирусной инфекции страдают обонятельные нервные клетки, а при хроническом воспалении пазух или полипах запахи просто не доходят до рецепторов в верхней части носа. Вкус страдает вместе с обонянием, потому что оттенки еды мы воспринимаем именно носом, а язык различает только сладкое, кислое, солёное и горькое. Причину устанавливает врач после осмотра носа, поэтому при затянувшейся потере запахов стоит записаться к терапевту или ЛОРу.
Как быстро возвращается обоняние после ОРВИ и COVID-19?
У многих людей запахи возвращаются за недели или месяцы, но сроки сильно различаются. По данным обзоров, часть людей остаётся со сниженным обонянием и спустя полгода, а в наблюдениях за больными с давней потерей запахов после простуды улучшение отмечали примерно у трети. Помочь могут обонятельный тренинг и лечение сопутствующего воспаления в носу.
Как делать обонятельный тренинг дома?
Обычно берут четыре пахучих вещества: розу, эвкалипт, лимон и гвоздику. Их нюхают два раза в день, примерно по 10 секунд каждое, несколько месяцев подряд, в исследованиях чаще всего 12 недель. Тренинг не требует лекарств, но результат гарантировать нельзя, а запахи нужно подбирать так, чтобы они не раздражали слизистую.
Потеря обоняния может быть ранним признаком болезни Паркинсона или Альцгеймера?
Да, снижение обоняния бывает одним из ранних признаков этих болезней, при болезни Паркинсона оно может появляться за много лет до нарушений движения. Но у подавляющего большинства людей причина другая: инфекция, воспаление в носу, травма или возраст. Тревожиться стоит, если потеря запахов тянется долго без понятной причины или сочетается с другими изменениями, например с запорами, нарушением сна, забывчивостью. Тогда нужен осмотр врача.
Помогают ли гормональные спреи и уколы PRP при потере обоняния?
Гормональные препараты помогают, когда причина в воспалении носа и пазух: при хроническом риносинусите, полипах и тяжёлой аллергии. При потере обоняния после вирусной инфекции доказательств мало. Уколы плазмы, обогащённой тромбоцитами (PRP), пока изучают в небольших исследованиях, а международные эксперты не рекомендуют их применять в обычной практике.
Когда обратиться к врачу
К участковому терапевту или врачу общей практики по месту прикрепления стоит прийти, если запахи не возвращаются после простуды, если потеря обоняния появилась без видимой причины или сопровождается заложенностью, выделениями, болью в области лба и щёк. Терапевт осмотрит, назначит обследование и при необходимости даст направление к ЛОР-врачу. Если обоняние снизилось после травмы головы, к специалисту нужно идти даже при лёгком ушибе. О том, как распознать последствия удара, написано в статье про сотрясение мозга.
В плановом порядке к врачу стоит записаться и в таких случаях:
- снижение обоняния только с одной стороны;
- постепенная потеря запахов без простуды и заложенности;
- кровь из носа, одностороннее затруднение дыхания, гнойные выделения;
- потеря обоняния сочетается с запорами, нарушениями сна, дрожью, забывчивостью;
- вместе с обонянием пропал аппетит, вы теряете вес;
- искажённые запахи (паросмия) или запахи, которых нет, держатся несколько недель;
- потеря запахов появилась после начала нового лекарства: препарат отменяет только врач.
Вызывайте скорую помощь по номеру 103, если потеря обоняния возникла после удара по голове и сопровождается прозрачной жидкостью из носа или ушей, потерей сознания, судорогами, сонливостью, спутанностью, нарушением зрения или слабостью в конечностях. Рвота и головокружение после удара тоже повод срочно обратиться за помощью. То же относится к случаям, когда запахи пропали внезапно вместе со слабостью в руке или ноге, перекосом лица, нарушением речи или зрения, судорогами. Это признаки неотложного состояния.
Дома полезно проверить газовые приборы и датчики, выбросить продукты с сомнительным сроком годности и начать обонятельный тренинг. Не пытайтесь заменить обследование сильнодействующими запахами, каплями с неизвестным составом или рецептами из интернета.
Источники
- Whitcroft K.L. и соавт. Position paper on olfactory dysfunction: 2023. Rhinology, 2023, т. 61, приложение 33: rhinologyjournal.com
- O’Byrne L. и соавт. Interventions for the treatment of persistent post-COVID-19 olfactory dysfunction. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2022: PubMed
- Addison A.B. и соавт. Clinical Olfactory Working Group consensus statement on the treatment of postinfectious olfactory dysfunction. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2021: PubMed
- Hummel T. и соавт. Effects of olfactory training in patients with olfactory loss. Laryngoscope, 2009: PubMed
- Bedfordshire Hospitals NHS Foundation Trust. Loss of smell (anosmia) and smell training, памятка для пациентов: bedfordshirehospitals.nhs.uk
- North Cumbria Integrated Care NHS Foundation Trust. ENT: Anosmia (loss of smell), памятка для пациентов: ncic.nhs.uk
Фото в начале статьи: Engin Akyurt, Pexels.
