Холестаз — это нарушение образования или оттока желчи: она застаивается в печени или в протоках и не доходит до кишечника. Из-за этого в крови накапливаются билирубин и желчные кислоты, появляются зуд, тёмная моча, светлый стул и желтуха. Лечат причину, а желтуха с температурой, ознобом и болью справа вверху требует срочной помощи.
В статье использованы справочные страницы MSD Manual, NHS и MedlinePlus, протоколы МЗ Казахстана по первичному билиарному холангиту и механической желтухе, а для беременных исследование PITCHES и рекомендации немецких акушеров-гинекологов. Лечение описано принципами и без доз: препараты подбирает врач.
Коротко о главном
- Холестаз бывает внутрипечёночным, когда страдают клетки печени или мелкие протоки, и внепечёночным, когда крупный проток перекрыт камнем, рубцом или опухолью; различают их по обследованию, а не по самочувствию;
- Типичная картина включает зуд по всему телу, тёмную мочу, светлый стул и желтуху, а в крови очень высокие щелочная фосфатаза и ГГТ (MSD Manual);
- Закупорку протока устраняют эндоскопией или операцией, а синдром механической желтухи по протоколу МЗ РК от 29 марта 2019 года служит показанием к экстренной госпитализации в хирургическое отделение;
- Сильный зуд ладоней и стоп без сыпи у беременной и светлый стул с тёмной мочой у младенца нельзя откладывать до планового приёма.
Что такое холестаз и чем он отличается от желтухи?
Холестазом называют снижение или полную остановку тока желчи на пути от клеток печени до двенадцатиперстной кишки (MSD Manual). Желчь нужна, чтобы переваривать жиры, и вместе с ней из организма уходит билирубин. Если ток нарушен, билирубин попадает в кровь и копится там.
Желтуха входит в картину холестаза, но бывает не всегда. NHS называет желтухой пожелтение кожи и белков глаз и советует при ней срочно обращаться к врачу, потому что она может быть признаком серьёзной болезни печени. При этом у части людей с холестазом желтухи нет совсем: первичный билиарный холангит нередко находят случайно, по анализу крови, сданному по другому поводу (NHS). Что означает рост билирубина, описано в статье о повышенном билирубине.
По месту нарушения холестаз делят на две группы (MSD Manual, MedlinePlus).
| Вид холестаза | Где нарушен ток желчи | Примеры причин |
|---|---|---|
| Внутрипечёночный | Внутри печени: на уровне клеток и мелких протоков | Острый гепатит, алкогольная болезнь печени, первичный билиарный холангит, ряд лекарств, беременность |
| Внепечёночный | В протоках за пределами печени | Камень в протоке, сужение протока, опухоль протока или поджелудочной железы, панкреатит |
Различие определяет лечение. Недавний приём препаратов, способных повредить печень, сосудистые звёздочки на коже, увеличенная селезёнка и жидкость в животе говорят в пользу внутрипечёночной причины. Периодическая боль справа вверху, отдающая в правое плечо, и увеличенный желчный пузырь чаще указывают на закупорку снаружи (MSD Manual).
Из-за чего возникает застой желчи?
Причин много. MSD Manual и MedlinePlus называют такие группы:
- камни в желчных протоках, которые перекрывают отток; подробнее о камнях и о том, когда оперируют, в статье о желчнокаменной болезни;
- сужение протока после воспаления, рубцевания или травмы во время операции на желчном пузыре и печени;
- опухоли желчных протоков и поджелудочной железы, метастазы в печень;
- панкреатит, кисты общего желчного протока, паразиты печени и протоков;
- острый гепатит, алкогольная болезнь печени, цирроз на фоне вирусных гепатитов B и C;
- лекарства: MSD Manual в качестве примеров называет амоксициллин с клавулановой кислотой, хлорпромазин, азатиоприн и пероральные контрацептивы;
- аутоиммунные поражения протоков: первичный билиарный и первичный склерозирующий холангит.
Холестаз беременных и новорождённых имеет свои причины, о них ниже. Если подозревают лекарство, препарат отменяет или заменяет врач: бросать назначенное лечение самостоятельно нельзя.
Какие симптомы бывают при холестазе?
Главные признаки по MSD Manual: желтуха, тёмная моча, светлый стул и зуд по всему телу. Зуд, вероятно, связан с накоплением в коже продуктов желчи, а расчёсы повреждают кожу. Моча темнеет из-за билирубина, который выводят почки. Стул светлеет, поскольку билирубин не попадает в кишечник, и может становиться жирным и зловонным: без желчи жиры перевариваются плохо.
NHS отмечает у людей с первичным билиарным холангитом зуд, который усиливается ночью, при контакте с тканью, в тепле и во время беременности. Кроме него бывают утомляемость, ломота в костях и суставах, сухость глаз и рта, дискомфорт справа вверху живота, причём выраженность жалоб не всегда соответствует тяжести поражения печени. По протоколу МЗ РК, зуд при хронических холестатических болезнях встречается примерно у половины пациентов, слабость у 20–50%, а у беременных его иногда принимают за обычный зуд беременных.
Если холестаз затягивается, кальций и витамин D всасываются хуже, и кость теряет плотность, а из-за дефицита витамина K кровь хуже сворачивается. При долгой желтухе кожа темнеет. Остальные жалобы зависят от причины: боль, потеря аппетита, рвота, температура. Один симптом диагноза не даёт, а причины зуда без сыпи разобраны в статье о зуде кожи без сыпи и с сыпью.
Как диагностируют холестаз?
Диагностика начинается с крови. По MSD Manual при холестазе сильно повышены два фермента, щелочная фосфатаза и ГГТ. Если высока только щелочная фосфатаза, а ГГТ в норме, причина скорее не в холестазе (фермент есть и в костях; общая клиническая логика). Билирубин отражает тяжесть холестаза, но не его причину. Как читать эти показатели, описано в статье о щелочной фосфатазе и ГГТ.
Дальше почти всегда делают УЗИ, при необходимости КТ или МРТ. Протокол МЗ РК по механической желтухе (№ 60 от 29 марта 2019 года) называет ультразвуковыми признаками закупорки расширение общего желчного протока более 8 мм и внутрипечёночных протоков более 4 мм. Обычное УЗИ, по его данным, выявляет причину не более чем в 85% случаев, и тогда назначают другие методы.
| Исследование | Зачем его делают |
|---|---|
| Щелочная фосфатаза, ГГТ, билирубин | Показывают сам холестаз и его выраженность |
| УЗИ брюшной полости | Ищет расширенные протоки, камни, образования |
| МРХПГ, ЭРХПГ, эндоскопическое УЗИ | Показывают протоки подробнее; при ЭРХПГ камень можно сразу удалить |
| Антимитохондриальные антитела | Помогают подтвердить первичный билиарный холангит |
| Биопсия печени | Берут в отдельных случаях, когда причина лежит внутри печени |
Протокол МЗ РК по первичному билиарному холангиту (№ 35 от 14 декабря 2017 года) формулирует основной критерий так: повышение щелочной фосфатазы в сочетании с антимитохондриальными антителами в титре выше 1:40. Биопсию печени этот протокол не считает обязательной и назначает по показаниям. Для первичного склерозирующего холангита первым методом названа МРХПГ.
Как лечат холестаз?
Основа лечения одна: устранить причину. Когда проток закупорен, нужны эндоскопия или операция (MSD Manual, MedlinePlus). Камни из общего желчного протока убирают при ЭРХПГ: через эндоскоп расширяют выход протока (NHS). Протокол МЗ РК по механической желтухе описывает при камне в протоке эндоскопическое удаление и дренирование с последующей плановой операцией на желчном пузыре, а при опухоли стентирование протока. Холестаз при остром гепатите, по MSD Manual, обычно проходит вместе с гепатитом. Людям с холестазом советуют избегать алкоголя и других веществ, токсичных для печени.
При хронических холестатических болезнях лечение другое. При первичном билиарном холангите главным препаратом называют урсодезоксихолевую кислоту. NHS пишет, что она замедляет повреждение печени, особенно если начать на ранней стадии, но не снимает утомляемость, и принимать её, скорее всего, придётся постоянно. Протокол МЗ РК тоже называет её единственным препаратом с доказанным долгосрочным эффектом и добавляет, что при далеко зашедшей болезни результат скромнее. Об инструкции к этому лекарству рассказано в статье об урсодезоксихолевой кислоте.
Зуд лечат по ступеням. По протоколу МЗ РК это секвестранты желчных кислот (колестирамин), затем рифампицин (за ним нужно следить по печёночным пробам), налтрексон и, в последнюю очередь, сертралин или габапентин. Антигистаминные в протоколе названы запасным вариантом, который помогает примерно половине людей. NHS и MSD Manual называют колестирамин, а NHS добавляет, что при длительном приёме он снижает всасывание витаминов A, D, K и фолиевой кислоты. Протокол 2017 года помечает колестирамин и обетихолевую кислоту как препараты, которые применяют только после регистрации в Казахстане; что доступно сейчас, лучше уточнить у врача.
По MSD Manual витамин K улучшает свёртывание, если печень не слишком повреждена, а добавки кальция и витамина D часто принимают, хотя от потери костной ткани они защищают слабо. Если печень разрушается, обсуждают трансплантацию: ожидание донорской печени у взрослых, по NHS, может превышать 3 месяца, поэтому оценку начинают заранее.
Что известно о первичном билиарном и первичном склерозирующем холангите?
Первичный билиарный холангит (раньше его называли первичным билиарным циррозом) — хроническая аутоиммунная болезнь, при которой иммунная система повреждает мелкие протоки печени. Причина неясна (NHS). По протоколу МЗ РК, распространённость колеблется от 1,9 до 40,2 случая на 100 000 населения, около 95% больных составляют женщины 30–65 лет. Болезнь прогрессирует с разной скоростью, иногда десятилетиями (NHS).
Первичный склерозирующий холангит поражает протоки и внутри печени, и снаружи: воспаление и рубцы суживают их. Причина чаще неизвестна, болезнь нередко сочетается с язвенным колитом и болезнью Крона, чаще болеют мужчины, у детей она редка (MedlinePlus). Протокол МЗ РК даёт заболеваемость 0,54–1,25 на 100 000 и отмечает, что 70% больных составляют мужчины моложе 40 лет.
При первичном билиарном холангите есть препарат с доказанным эффектом, а при склерозирующем, как пишет протокол МЗ РК, ни одно лекарство достоверно не влияет на исходы и продолжительность жизни. Урсодезоксихолевую кислоту считают целесообразной: она улучшает биохимические показатели, но не предотвращает стриктуры и не снижает потребность в трансплантации (уровень доказательности C). MedlinePlus добавляет колестирамин от зуда, жирорастворимые витамины, антибиотики при воспалении протоков и расширение сужений. Риск рака желчных протоков при этой болезни высок, поэтому регулярно проводят визуализацию и анализы крови, а при воспалении кишечника периодически колоноскопию (MedlinePlus).
Беременность при первичном билиарном холангите без цирроза, по протоколу, в целом протекает удовлетворительно под наблюдением гастроэнтеролога, а урсодезоксихолевую кислоту, как рекомендует EASL 2017 года, продолжают принимать. При циррозе беременность связана с высокими рисками для матери и плода.
Как проявляется и как ведётся холестаз беременных?
Внутрипечёночный холестаз считается самым частым заболеванием печени, связанным именно с беременностью. Рекомендации немецких акушеров-гинекологов (2021) приводят для Западной Европы частоту 0,3–0,7%. Главный признак: зуд, который начинается с ладоней и стоп и усиливается ночью. До 80% случаев проявляются после 30-й недели, а желтуха бывает редко и возникает через 1–4 недели после начала зуда.
Диагноз ставят, исключив другие причины. Те же рекомендации называют желчные кислоты выше 10 мкмоль/л натощак или выше 14 мкмоль/л после еды. Иногда диагноз допустим и при нормальных кислотах, если есть зуд и повышены трансаминазы. Щелочная фосфатаза в беременность и без болезни растёт из-за плаценты, а ГГТ при холестазе беременных нормальна или повышена умеренно, так что нормальный ГГТ его не исключает.
Опасен холестаз прежде всего для ребёнка: повышены риски преждевременных родов, окрашенных меконием околоплодных вод и внутриутробной гибели. Но риск зависит от уровня желчных кислот. По тому же документу, в крупной работе на 5269 женщинах при уровне 100 мкмоль/л и выше риск мертворождения заметно рос с 34-й недели, а частота составила 3,44% (отношение рисков 30,5 к группе ниже 40). При значениях 40–99 и ниже 40 частота была 0,28% и 0,13% и достоверно не отличалась от частоты у здоровых беременных.
Родоразрешение остаётся единственным способом устранить причину. По тому же консенсусу срок выбирают с учётом желчных кислот и решения самой женщины: при кислотах 100 и выше индукцию могут рекомендовать между 34+0 и 36+6 неделями, при более низких значениях на сроке 37+0 (по руководству AWMF, мнение экспертов). В разных странах рекомендации расходятся, срок определяет акушер-гинеколог.
О лекарствах мнения расходятся. В исследовании PITCHES (Lancet, 2019; 605 женщин из 33 больниц Англии и Уэльса) урсодезоксихолевая кислота не снизила частоту составного неблагоприятного исхода для ребёнка (перинатальная гибель, преждевременные роды, перевод в неонатальное отделение от 4 часов): он возник у 23% детей в группе лекарства и у 27% в группе плацебо (скорректированный относительный риск 0,85; 95% ДИ 0,62–1,15). Авторы пишут, что препарат казался безопасным, но клинически значимого эффекта на зуд не дал и желчные кислоты не снизил. Немецкие авторы, пересказывая то же исследование, пишут, что зуд и АЛТ в группе препарата улучшились, и ссылаются на Cochrane 2020: препарат уменьшает зуд, но не предотвращает мертворождение. Поэтому консенсус допускает назначать его при подозрении на холестаз ради облегчения симптомов. Колестирамин при холестазе беременных консенсус не советует из-за риска нехватки витамина K и кровотечений у матери и новорождённого, адеметионин (SAMe) тоже не рекомендует: в исследованиях он не превзошёл урсодезоксихолевую кислоту.
После родов жалобы и анализы приходят в норму, а если держатся дольше 4–8 недель, диагноз пересматривают. В следующих беременностях холестаз может повториться (в таблице консенсуса 45–70%). Эстрогенсодержащие контрацептивы способны вызвать похожие симптомы, поэтому о холестазе беременных в прошлом нужно сказать врачу.
Что такое холестаз у новорождённых и когда светлый стул опасен?
Желтуха у новорождённых частая и обычно безвредная: по NHS она обычно проходит без лечения, как правило примерно за 2 недели. О норме и опасных вариантах рассказано в статье о желтухе новорождённых. Тревожный вариант связан с нарушением оттока желчи. NHS советует срочно обратиться к врачу или акушерке, если ребёнку больше суток, а моча тёмно-жёлтая или коричневая либо стул бледный сливочного цвета (образец стула лучше сохранить и показать врачу).
Один из серьёзных вариантов, атрезия желчных путей, возникает, когда протоки внутри или снаружи печени слишком узки, закупорены или отсутствуют. Причина неясна. MedlinePlus описывает симптомы в возрасте 2–8 недель: нарастающая желтуха, тёмная моча, бледный стул, вздутый живот, потеря веса, беспокойство. Операция Касаи успешнее, если её сделать до 8 недель жизни; ранняя операция улучшает выживаемость более чем трети детей, но у большинства до 20 лет всё равно может понадобиться трансплантация печени. Поэтому цвет стула и мочи у младенца с затянувшейся желтухой нужно замечать и сообщать о нём врачу.
Чем опасен длительный застой желчи?
Осложнения зависят от причины и от длительности нарушения. При хроническом течении накопление желчи повреждает печень: появляются рубцы и цирроз, портальная гипертензия, асцит. При первичном билиарном холангите NHS называет также дефицит витаминов A, D, E и K, остеопороз и небольшое повышение риска рака печени. О циррозе и его первых признаках рассказано в статье о циррозе печени.
При закупорке протока опасна инфекция. MedlinePlus описывает холангит: бактериальное воспаление протоков, которое чаще возникает при камне или опухоли. Оно даёт боль справа вверху, температуру с ознобом, тёмную мочу, светлый стул и желтуху; без лечения возможны сепсис и полиорганная недостаточность, а при быстрой помощи исход чаще хороший.
Что можно делать самому, перечисляют NHS и протокол МЗ РК: не курить, сбалансированно питаться, отказаться от алкоголя или сильно ограничить его, достаточно пить, сделать прививки от гепатитов A и B (по протоколу), увлажнять кожу при зуде и принимать прохладные ванны перед сном без мочалки. NHS просит людей с первичным билиарным холангитом уточнять у врача, какие лекарства им не подходят: например, обезболивающие из группы нестероидных противовоспалительных. Травы и добавки закупорку протока не устранят и лишь отнимут время (общая клиническая логика).
Частые вопросы
Что такое холестаз простыми словами?
Холестаз означает, что желчь вырабатывается, но плохо оттекает: она застаивается в печени или в протоках и не поступает в кишечник. Билирубин и желчные кислоты при этом попадают в кровь, отсюда зуд, тёмная моча, светлый стул и желтуха. Сам по себе холестаз диагноза не объясняет, поэтому врач всегда ищет его причину.
Какие анализы показывают застой желчи?
Обычно сначала смотрят щелочную фосфатазу, ГГТ и билирубин в биохимическом анализе крови. По MSD Manual при холестазе оба фермента очень высоки, а билирубин показывает тяжесть, но не причину. Дальше назначают УЗИ, а при подозрении на закупорку протоков МРХПГ или ЭРХПГ.
Зуд при беременности всегда означает холестаз?
Нет, лёгкий зуд растянутой кожи живота и груди встречается часто. Холестаз беременных подозревают, когда зуд сильный, начинается с ладоней и стоп, усиливается ночью. Диагноз ставит акушер-гинеколог по анализу желчных кислот и печёночным пробам, поэтому с таким зудом идут к врачу, не ожидая планового приёма.
Можно ли вылечить холестаз?
Это зависит от причины. Камень в протоке удаляют эндоскопически или операцией, холестаз от лекарства проходит после решения врача о замене препарата, а холестаз беременных обычно исчезает после родов. Хронические аутоиммунные болезни, например первичный билиарный холангит, не излечиваются, но лечение замедляет повреждение печени.
Нужна ли диета при холестазе?
Единой диеты от холестаза нет. Общие советы при болезнях печени: сбалансированное питание, отказ от алкоголя и курения. При плохом всасывании жиров врач может ограничить жир и назначить витамины A, D, E, K, а набор продуктов и добавок подбирают индивидуально.
Когда обращаться к врачу и когда вызывать скорую 103?
К врачу идут при пожелтении кожи или белков глаз, тёмной моче, светлом стуле, упорном зуде без сыпи и боли справа вверху живота. В Казахстане первая точка помощи: терапевт или ВОП в поликлинике по месту прикрепления, он назначит анализы и УЗИ и направит к гастроэнтерологу или хирургу. Объём бесплатной помощи зависит от статуса в системе ОСМС, условия уточняйте в поликлинике. Беременной с сильным зудом ладоней и стоп стоит обратиться к акушеру-гинекологу в ближайшие сутки (общая клиническая логика). Синдром механической желтухи по протоколу МЗ РК служит показанием для экстренной госпитализации в хирургическое отделение.
Скорую 103 вызывают, если есть любой из признаков (перечень составлен по страницам NHS и MedlinePlus про камни и холангит и по общей клинической логике, единого списка в источниках нет):
- желтуха с температурой, ознобом и болью справа вверху живота, возможный холангит;
- внезапная очень сильная боль в животе, отдающая в спину, с рвотой;
- рвота с кровью, чёрный стул, спутанность сознания или необычная сонливость при болезни печени;
- беременность с сильным зудом ладоней и стоп, если ребёнок стал заметно реже шевелиться или появилась желтуха;
- младенец с желтухой, которому нет суток, или который стал вялым, плохо ест, у которого нет мокрых подгузников, судороги или температура 38 °C и выше (NHS).
Пока едет скорая, обезболивающие и другие препараты принимают только по совету диспетчера. Заранее соберите список лекарств и заключения УЗИ и анализов.
Источники
- MSD Manual, Consumer Version. Cholestasis (Холестаз), полный обзор, август 2025 года, msdmanuals.com/home/liver-and-gallbladder-disorders/cholestasis;
- NHS (Великобритания). Primary biliary cholangitis (PBC): обзор, симптомы и лечение, страницы пересмотрены 2 февраля 2024 года, nhs.uk/conditions/primary-biliary-cholangitis-pbc; Jaundice in babies, 24 марта 2026 года, nhs.uk/conditions/jaundice-newborn; Gallstones, 11 августа 2025 года, nhs.uk/conditions/gallstones;
- MedlinePlus (США). Bile duct obstruction и Cholangitis, обзор от 27 апреля 2026 года, medlineplus.gov/ency/article/000263.htm, medlineplus.gov/ency/article/000290.htm; Sclerosing cholangitis, 21 апреля 2025 года, medlineplus.gov/ency/article/000285.htm; Biliary atresia, 1 января 2026 года, medlineplus.gov/ency/article/001145.htm;
- Клинический протокол МЗ РК «Первичный билиарный холангит. Первичный склерозирующий холангит», одобрен Объединённой комиссией по качеству медицинских услуг МЗ РК 14 декабря 2017 года, протокол № 35, diseases.medelement.com, 15632; клинический протокол МЗ РК «Механическая желтуха», одобрен 29 марта 2019 года, протокол № 60, diseases.medelement.com, 16142;
- Chappell L.C. и соавт. Ursodeoxycholic acid versus placebo in women with intrahepatic cholestasis of pregnancy (PITCHES), Lancet, 2019, 394(10201):849–860, pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6739598; Management of Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy: Recommendations of the Working Group on Obstetrics and Prenatal Medicine, Geburtshilfe Frauenheilkd, 2021, 81(8):922–939, pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8354365.
Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.
