Печень не болит, пока не станет поздно: в ней почти нет болевых окончаний, а запас прочности таков, что человек чувствует себя здоровым, когда значительная часть ткани уже замещена рубцами. Именно поэтому цирроз чаще всего обнаруживают случайно или на стадии осложнений.
Что происходит с печенью
Цирроз — это замещение нормальной ткани печени рубцовой с перестройкой её структуры.
Процесс идёт годами: повреждение, воспаление, образование соединительной ткани, и так по кругу.
Рубцовая ткань не выполняет работу печени и мешает крови проходить через орган. Отсюда два направления последствий: недостаточность функции и повышение давления в воротной вене.
Ранние стадии фиброза обратимы при устранении причины — это важно, потому что многие считают любое поражение печени приговором.
Сформировавшийся цирроз обратному развитию поддаётся плохо, но его прогрессирование можно остановить, и это меняет прогноз кардинально.
Из-за чего возникает
Причин несколько, и они часто сочетаются.
Хронические вирусные гепатиты B и C — ведущая причина в мире. Об этих инфекциях есть отдельные материалы: про гепатит B и про гепатит C.
Алкоголь: риск зависит от количества и длительности употребления, а также от индивидуальной чувствительности.
Жировая болезнь печени, связанная с ожирением, диабетом и нарушениями обмена, — причина, доля которой растёт быстрее всех.
Аутоиммунные заболевания печени и желчных путей.
Наследственные болезни накопления — железа или меди.
Длительный приём отдельных лекарств и токсические воздействия.
Сочетание причин ускоряет процесс: алкоголь на фоне гепатита C повреждает печень заметно быстрее, чем каждый фактор по отдельности.
Ранние признаки
Их особенность — полная неспецифичность, из-за которой к врачу приходят поздно.
Утомляемость и слабость без причины.
Снижение аппетита, тошнота, потеря веса.
Тяжесть или дискомфорт в правом подреберье.
Вздутие живота.
Кожный зуд без сыпи.
Изменения в анализах, обнаруженные случайно, — часто это первое, что вообще выявляется.
На этой стадии человек обычно объясняет всё усталостью и работой, и в этом главная сложность ранней диагностики.
Поздние признаки
Развёрнутая картина складывается из проявлений недостаточности функции и повышенного давления в воротной вене.
Желтушность кожи и склер.
Асцит — скопление жидкости в животе, из-за которого он увеличивается.
Отёки ног.
Сосудистые звёздочки на коже верхней половины тела, покраснение ладоней.
Кровоточивость: синяки от малых травм, кровотечения из дёсен и носа — печень перестаёт производить факторы свёртывания.
Расширенные вены на передней стенке живота.
Нарушения сна, снижение внимания, спутанность, дрожание рук — проявления печёночной энцефалопатии, когда токсины перестают обезвреживаться.
Увеличение груди у мужчин и снижение полового влечения из-за нарушения обмена гормонов — подробнее в материале про гинекомастию.
Алкоголь: сколько это много
Вопрос задают почти всегда, и ответ у него неудобный.
Безопасной дозы, полностью исключающей поражение печени, не существует; речь идёт о снижении риска, а не о его отмене.
Риск растёт с количеством и длительностью употребления, но чувствительность у людей разная: одинаковые дозы дают разный итог.
Женщины повреждают печень при меньших количествах, чем мужчины, — это связано с особенностями обмена.
Ежедневное употребление вреднее эпизодического при том же суммарном объёме.
Вид напитка значения не имеет: считается количество чистого спирта, а не крепость или «качество».
Наличие гепатита B или C, ожирения или диабета резко снижает порог повреждения.
Отдельно: алкогольное поражение печени на ранней стадии обратимо при полном отказе, и это одна из немногих ситуаций, где решение принимает сам человек, а не врач.
Как выявляют
Диагноз складывается из совокупности, и первый шаг обычно случаен.
Биохимия крови: АЛТ, АСТ, билирубин, альбумин, щелочная фосфатаза, ГГТ. Нормальные ферменты цирроз не исключают — на поздних стадиях они могут быть в норме.
Показатели свёртывания и уровень тромбоцитов: их снижение — один из ранних признаков.
УЗИ брюшной полости: оценка структуры печени, размеров селезёнки, наличия жидкости.
Эластография — измерение жёсткости печени, неинвазивная замена биопсии в большинстве случаев.
Анализы на вирусные гепатиты, аутоиммунные маркеры, обмен железа и меди — для установления причины.
Эндоскопия для выявления расширенных вен пищевода.
Биопсия — при неясной картине; что это за метод, описано в материале про биопсию.
Компенсация и декомпенсация
Это разделение важнее любой стадии в цифрах, потому что от него зависит и прогноз, и тактика.
Компенсированный цирроз: печень справляется, осложнений нет, человек может годами не подозревать о диагнозе. Продолжительность жизни при устранённой причине измеряется многими годами.
Декомпенсированный: появились асцит, желтуха, кровотечение или энцефалопатия. Это переломная точка, после которой прогноз меняется существенно.
Переход между состояниями провоцируют конкретные события: продолжение употребления алкоголя, инфекция, кровотечение, приём отдельных лекарств, обезвоживание.
Обратное движение возможно: при устранении причины и лечении осложнений часть пациентов возвращается к компенсированному состоянию.
Для оценки тяжести врачи используют балльные шкалы, учитывающие билирубин, альбумин, свёртывание и наличие асцита с энцефалопатией.
Практический смысл этого разделения для пациента один: пока цирроз компенсирован, есть окно, в котором действия дают наибольший результат.
Осложнения
Именно они определяют прогноз, и о них нужно знать заранее.
Кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка — самое опасное. Проявляется рвотой с кровью или чёрным стулом, требует немедленного вызова скорой.
Асцит и его инфицирование.
Печёночная энцефалопатия вплоть до комы; ранние её признаки — изменение поведения и сонливость днём, которые замечают родственники, а не сам человек.
Почечная недостаточность на фоне цирроза.
Рак печени: при циррозе риск существенно повышен, поэтому наблюдение включает регулярное УЗИ.
Повышенная восприимчивость к инфекциям.
Каждое из осложнений имеет отработанную тактику, и большинство из них предотвратимо при регулярном наблюдении.
Что не является циррозом
Заключения УЗИ пугают чаще, чем следует, поэтому стоит развести понятия.
Жировой гепатоз — накопление жира в клетках печени. Само по себе циррозом не является и на ранней стадии обратимо, но при воспалении способно к нему привести.
«Диффузные изменения печени» в заключении УЗИ — описательная формулировка, а не диагноз; она встречается при множестве состояний, включая варианты нормы.
Фиброз — накопление соединительной ткани; он измеряется степенями, и только выраженная степень соответствует циррозу.
Гемангиома и простая киста печени — доброкачественные образования, обычно случайные находки, к циррозу отношения не имеющие.
Повышение АЛТ после курса лекарств или перенесённой инфекции часто временное и требует повторного анализа, а не паники.
Увеличение печени встречается при многих состояниях и само по себе цирроз не означает — при циррозе она, наоборот, может уменьшаться.
Лечение
Смысл лечения — остановить процесс и предупредить осложнения.
Устранение причины — главное и наиболее результативное действие. Современные препараты излечивают гепатит C в большинстве случаев, при гепатите B вирус подавляют, при алкогольном поражении решает полный отказ, при жировой болезни — снижение веса и контроль обмена.
Полный отказ от алкоголя обязателен при любой причине цирроза, а не только при алкогольной.
Лечение осложнений: мочегонные и ограничение соли при асците, препараты для профилактики энцефалопатии, средства и вмешательства для предупреждения кровотечения из вен пищевода.
Вакцинация против гепатитов A и B тем, кто не защищён.
Осторожность с лекарствами: любые препараты, включая безрецептурные обезболивающие и добавки, согласовываются с врачом.
Трансплантация печени — при декомпенсации и отсутствии противопоказаний.
Гепатопротекторы и «чистки печени» доказанного влияния на течение цирроза не имеют и причину не устраняют.
Кому стоит провериться
Печень долго молчит, поэтому проверка нужна не по симптомам, а по факторам риска.
Всем, кто регулярно употребляет алкоголь в значительных количествах.
Людям с ожирением, диабетом второго типа, повышенными триглицеридами — у них жировая болезнь печени встречается часто и протекает бессимптомно.
Тем, у кого хоть раз выявляли повышение АЛТ или АСТ, даже небольшое и однократное.
Не проверявшимся на гепатиты B и C: это один анализ, а инфекции годами не дают симптомов.
Людям с гепатитом в семье или у полового партнёра.
Получавшим переливание крови до внедрения обязательного тестирования.
Принимающим длительно препараты с влиянием на печень.
Минимальный набор для начала: биохимия крови, анализы на гепатиты, УЗИ брюшной полости. При отклонениях — эластография.
Как жить с диагнозом
Продолжительность жизни при компенсированном циррозе с устранённой причиной измеряется многими годами, и повседневные решения на это влияют.
Питание достаточное по белку: истощение ухудшает прогноз, и урезание белка «для разгрузки печени» без назначения врача вредит.
Ограничение соли при склонности к отёкам и асциту.
Дробный режим питания, включая лёгкий перекус перед сном.
Регулярное наблюдение: анализы, УЗИ, эндоскопия по графику, установленному врачом.
Контроль веса и объёма живота дома — быстрая прибавка указывает на накопление жидкости.
Внимание близких к изменениям поведения и сонливости — они видят их раньше.
Немедленное обращение при рвоте с кровью, чёрном стуле, спутанности сознания, температуре на фоне асцита.
Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача.
