Плеврит: симптомы, причины, лечение

Плеврит — воспаление плевры, двух тонких оболочек вокруг лёгкого; при сухом плеврите листки трутся друг о друга, и вдох отдаёт острой болью в боку, при выпотном между ними копится жидкость, боль слабеет, зато нарастает одышка. Плеврит почти всегда вторичен: за ним стоит пневмония, туберкулёз, сердечная недостаточность или опухоль. Начинают с рентгена грудной клетки и приёма терапевта.

Отдельным диагнозом плеврит ставят редко. Для врача это указание на то, что в грудной клетке происходит что-то ещё, и задача обследования состоит в том, чтобы найти это «что-то». Дальше о том, как устроена плевра, почему боль при дыхании такая характерная, откуда берётся жидкость, какие обследования назначают в поликлинике и стационаре и по каким признакам вызывают скорую.

Что такое плевра и почему при плеврите больно дышать

Плевра состоит из двух листков. Висцеральный плотно покрывает лёгкое, париетальный выстилает изнутри грудную стенку и диафрагму. Между ними остаётся узкая щель с небольшим количеством жидкости, которая работает как смазка: при каждом вдохе лёгкое скользит внутри грудной клетки почти без трения.

В самой лёгочной ткани болевых окончаний практически нет, поэтому пневмония может протекать без боли. А вот париетальный листок плевры густо снабжён нервными волокнами. Когда он воспаляется, поверхность теряет гладкость, покрывается нитями фибрина, и два шершавых листка начинают тереться друг о друга. Каждый вдох растягивает воспалённую оболочку, отсюда резкая колющая боль в боку, которая заставляет дышать поверхностно.

Боль часто отдаёт в плечо или в шею на стороне поражения. Так бывает при раздражении диафрагмальной части плевры: диафрагмальный нерв выходит из шейных сегментов спинного мозга, и мозг «неправильно» определяет источник сигнала. Человек нередко приходит к врачу с жалобой на плечо, а находят изменения в грудной клетке.

Чем сухой плеврит отличается от выпотного

Сухой, или фибринозный, плеврит протекает без заметного скопления жидкости. Проявляется он болью, которая усиливается на глубоком вдохе, при кашле, чихании, наклоне в здоровую сторону. Человек щадит больной бок, дышит неглубоко, иногда спит на поражённой стороне, чтобы ограничить подвижность рёбер. Врач при выслушивании находит шум трения плевры, похожий на скрип снега под ногами.

Выпотной, он же экссудативный плеврит, развивается, когда между листками накапливается жидкость. Она раздвигает воспалённые поверхности, и трение прекращается. Боль стихает, и у части людей это создаёт ложное ощущение улучшения. На смену боли приходит тяжесть в боку, ощущение нехватки воздуха, сухой кашель при перемене положения тела. Если выпота много, лёгкое поджимается, а органы средостения смещаются в здоровую сторону.

Нередко одно переходит в другое: болезнь начинается с сухого плеврита, через несколько дней появляется жидкость. Обратная последовательность тоже встречается, когда выпот рассасывается и листки снова соприкасаются. Поэтому исчезновение боли само по себе плохой ориентир: судить о том, идёт человек на поправку или нет, можно только по снимку и по тому, как он переносит нагрузку.

Откуда в плевральной полости берётся жидкость

В норме между листками постоянно идёт обмен: жидкость просачивается из мелких сосудов париетальной плевры и всасывается лимфатическими сосудами. Объём одномоментно составляет буквально несколько миллилитров. Выпот появляется, когда этот баланс нарушается по одному из двух сценариев.

Первый сценарий гидравлический. Давление в сосудах растёт или белка в крови становится мало, и жидкая часть крови начинает пропотевать в полость через неповреждённую плевру. Так образуется транссудат: водянистая, прозрачная, бедная белком жидкость. Чаще всего за этим стоит застой крови при слабости сердца, реже цирроз печени и тяжёлые болезни почек.

Второй сценарий воспалительный. Плевра повреждается микробами, опухолевыми клетками или иммунным воспалением, её сосуды становятся проницаемыми, лимфатический отток блокируется. Получается экссудат: мутноватая жидкость, богатая белком и клетками. Разделение принципиально, потому что от него зависит весь дальнейший поиск.

Признак	Транссудат	Экссудат
Механизм	давление и белок крови	воспаление плевры
Вид жидкости	прозрачная, светлая	мутная, соломенная, кровянистая или гнойная
Белок и ЛДГ	низкие	высокие
Типичные причины	сердечная недостаточность, цирроз, нефротический синдром	пневмония, туберкулёз, опухоль, тромбоэмболия, ревматические болезни
Что лечат	основную болезнь	плевру и основную болезнь

Для разделения лаборатория использует критерии Лайта: сравнивают белок и ЛДГ в жидкости с их уровнем в крови. Достаточно одного совпадения из трёх, чтобы считать выпот экссудатом.

Какие болезни чаще всего вызывают плеврит

Набор причин отличается по возрасту и по региону. У молодого человека без хронических болезней на первом месте стоят инфекции, у пожилого с одышкой и отёками врач сначала думает о сердце, у курильщика со стажем и потерей веса о новообразовании. Направлений поиска немного, и они перечислены ниже.

Пневмония. Самая частая причина экссудативного плеврита у людей любого возраста. Воспаление переходит на прилежащую плевру, выпот называют парапневмоническим. Казахстанский протокол по внебольничной пневмонии прямо перечисляет плевральный выпот и эмпиему среди осложнений и рекомендует УЗИ плевральных полостей при подозрении на такой выпот;
Туберкулёз. Туберкулёзный плеврит может быть первым и единственным проявлением болезни, особенно у молодых. Начало часто подострое: субфебрильная температура пару недель, потливость по ночам, потеря веса, потом одышка. На снимке видно однородное затемнение с косой верхней границей;
Сердечная недостаточность. Даёт транссудат, обычно с двух сторон или больше справа, почти всегда вместе с отёками ног и одышкой при нагрузке;
Опухоли. Рак лёгкого, молочной железы, лимфомы и мезотелиома плевры дают стойкий выпот, который быстро набирается после откачивания. Жидкость нередко с примесью крови;
Тромбоэмболия лёгочной артерии. Частая и опасная причина внезапной плевральной боли с одышкой, при которой выпота может быть совсем мало;
Аутоиммунные болезни. Системная красная волчанка и ревматоидный артрит поражают серозные оболочки, включая плевру и перикард;
Травмы, переломы рёбер, операции на грудной клетке, панкреатит, некоторые лекарства и вирусные инфекции.

В Казахстане при плеврите неясного происхождения туберкулёз исключают в первую очередь. По данным ВОЗ, туберкулёз остаётся распространённой инфекцией, и внелёгочные формы, к которым относят плеврит, диагностируют труднее лёгочных.

Как отличить плевральную боль от других болей в груди

Плевральная боль имеет узнаваемый рисунок: она односторонняя, колющая, чётко связана с дыхательным движением и почти исчезает на задержке дыхания. Человек может показать её пальцем, но нажатие на это место боль не усиливает. Лежать на здоровом боку обычно тяжелее, чем на больном.

Сердечная боль при стенокардии ощущается иначе: давит или жжёт за грудиной, отдаёт в левую руку, нижнюю челюсть, появляется на нагрузке и проходит в покое, от глубины вдоха не зависит. Мышечная и невралгическая боль, наоборот, усиливается при надавливании и поворотах, температуры и кашля при ней обычно нет. Боль при перикардите тоже связана с дыханием, но уменьшается, если сесть и наклониться вперёд.

Разделять эти варианты самостоятельно рискованно. Внезапная сильная боль при дыхании вместе с резкой одышкой требует срочной оценки врача, потому что так проявляются тромбоэмболия и пневмоторакс.

Какие обследования назначают при подозрении на плеврит

Обследование строится по нарастающей. Сначала врач слушает лёгкие, простукивает грудную клетку и ищет зону притупления, потом назначает снимок, и только затем подключаются методы, требующие оборудования или прокола. Порядок нужен для того, чтобы не делать человеку лишних процедур.

Рентгенография грудной клетки в двух проекциях остаётся первым шагом. Она показывает затемнение с характерной верхней границей, но улавливает выпот примерно от 200–300 мл. Небольшое скопление на прямом снимке можно пропустить, поэтому иногда делают снимок лёжа на боку.

Ультразвуковое исследование плевральных полостей чувствительнее рентгена. Оно находит совсем малые объёмы жидкости, показывает перегородки и взвесь внутри выпота и служит навигатором при проколе. Британское руководство по болезням плевры 2023 года рекомендует выполнять плевральную пункцию под ультразвуковым контролем, это заметно снижает число осложнений.

Компьютерную томографию назначают, когда нужно увидеть причину: опухоль, распад лёгочной ткани, изменения самой плевры, тромбы в лёгочных артериях. Снимок делают с контрастом, если подозревают сосудистую катастрофу или новообразование.

Из лабораторных исследований берут общий анализ крови, С-реактивный белок, биохимию с общим белком и ЛДГ, при подозрении на инфекцию добавляют посев мокроты и анализы на туберкулёз. Оценить работу сердца помогает эхокардиография, поскольку часть выпотов связана именно с ним.

Отдельная линия поиска идёт по туберкулёзу. В Казахстане её проходит практически каждый человек с экссудатом неясного происхождения: исследуют мокроту молекулярным методом, смотрят плевральную жидкость, оценивают активность фермента аденозиндезаминазы, при необходимости направляют к фтизиатру. Казахстанский протокол по туберкулёзу органов дыхания выделяет туберкулёзный плеврит отдельной формой и описывает его картину на снимке: однородное затемнение с косой верхней границей.

Зачем делают плевральную пункцию и что смотрят в жидкости

Плевральная пункция, или торакоцентез, решает две задачи сразу: убирает жидкость, которая мешает дышать, и даёт материал для анализа. Процедуру проводят под местным обезболиванием, обычно сидя, игла вводится по верхнему краю ребра, чтобы не задеть сосуды и нерв.

В лаборатории жидкость оценивают по нескольким направлениям:

внешний вид: прозрачная, мутная, гнойная, молочная или с кровью;
белок и ЛДГ для разделения транссудата и экссудата;
клеточный состав: преобладание нейтрофилов говорит о бактериальном воспалении, а лимфоцитарный состав заставляет думать о туберкулёзе или опухоли;
глюкоза и pH, низкие значения указывают на осложнённый парапневмонический выпот и на необходимость дренирования;
микроскопия и посев, молекулярные тесты на микобактерии;
цитология на опухолевые клетки, при необходимости повторно.

Если после пункции диагноз остаётся неясным, обсуждают биопсию плевры или торакоскопию. Такой осмотр полости изнутри позволяет взять прицельный кусочек ткани и сразу же удалить жидкость.

Одномоментно откачивают ограниченный объём. Слишком быстрое удаление большого количества жидкости вызывает кашель, падение давления и отёк расправившегося лёгкого, поэтому врач останавливается при появлении неприятных ощущений.

Как лечат плеврит

Лечат прежде всего причину. Когда она взята под контроль, плевра успокаивается сама, и отдельной терапии для неё обычно не требуется.

При бактериальной пневмонии с выпотом назначают антибиотики, курс подбирает врач с учётом тяжести и сопутствующих болезней. При туберкулёзном плеврите лечение длительное, противотуберкулёзными препаратами по схеме, бесплатно в рамках государственной программы. При сердечной недостаточности работают мочегонные и препараты, разгружающие сердце, и выпот уходит вместе с отёками.

Боль снимают обезболивающими из группы нестероидных противовоспалительных средств или парацетамолом. Казахстанский протокол по пневмонии называет именно эти группы при плевральной боли. Безрецептурные препараты этой группы имеют противопоказания при язвенной болезни, болезнях почек и в поздние сроки беременности, поэтому длительный приём без осмотра врача нежелателен.

Гнойный плеврит, эмпиема, лечится иначе. Здесь недостаточно антибиотиков: полость нужно дренировать. Клинический протокол по эмпиеме плевры отводит главное место санации плевральной полости, а при разграниченном гное и плотных наложениях применяют торакоскопию или открытую операцию с удалением утолщённой плевры. Британское руководство 2023 года советует для первичного дренирования тонкие дренажи, они переносятся легче.

При стойком выпоте на фоне опухоли лёгкого или других новообразований задача сводится к тому, чтобы человек мог дышать. Используют постоянный тонкий катетер, который родственники или медсестра периодически открывают дома, либо плевродез: в полость вводят вещество, склеивающее листки между собой.

Дыхательная гимнастика после того, как острая боль ушла, помогает расправить поджатое лёгкое и уменьшает риск спаек. Начинать её стоит по рекомендации врача, мягко, без усилия через боль. Обычно предлагают медленные глубокие вдохи несколько раз в час и надувание воздушного шарика, если нет запрета из-за свежего дренажа или операции.

Что делать дома и чего делать не нужно

Пока идёт обследование или уже назначено лечение, домашние меры сводятся к простым вещам. Полезно отдыхать, пить достаточно жидкости, если врач не ограничил объём из-за сердца или почек, спать с приподнятым изголовьем при одышке, принимать назначенные лекарства по часам. Многим легче лежать на больном боку: так грудная клетка с этой стороны двигается меньше.

Список того, чего делать не стоит, короче, но важнее:

греть бок грелкой, ставить банки, горчичники, растирать согревающими мазями до выяснения причины;
принимать антибиотики, оставшиеся с прошлого раза, наугад;
подавлять кашель противокашлевыми средствами при влажном кашле с мокротой;
терпеть нарастающую одышку в надежде, что пройдёт само;
лечиться травяными сборами вместо обследования, особенно при температуре дольше недели.

Обезболивающее при плеврите имеет смысл принимать регулярно первые дни, а не терпеть до предела. Причина простая: от сильной боли человек дышит поверхностно, нижние отделы лёгкого плохо вентилируются, и вероятность застоя растёт. Когда боль под контролем, дышать глубже получается само собой.

Курение замедляет очищение бронхов и затягивает восстановление, отказ от него даёт ощутимый выигрыш даже за несколько недель болезни.

Особенности у детей, беременных и пожилых

У детей плеврит чаще всего связан с пневмонией, и жидкость у них склонна быстро нагнаиваться и разграничиваться перегородками. Ребёнок не всегда жалуется на боль: он становится вялым, отказывается от еды, дышит часто и поверхностно, кряхтит на выдохе. При втяжении межрёберных промежутков, раздувании крыльев носа и синеве вокруг рта помощь вызывают немедленно.

У беременных диагностика осложняется настороженностью по поводу облучения. Рентген грудной клетки с экранированием живота при обоснованных показаниях допустим, доза невелика, а УЗИ плевральных полостей безопасно и информативно. Выбор обезболивающих и антибиотиков ограничен, решение принимает врач.

У пожилых картина смазана и часто уводит в сторону. Боль бывает слабой, температура нормальной, зато нарастают слабость, спутанность, потеря аппетита. Часто выпот двусторонний и связан с сердцем или почками. На фоне нескольких хронических болезней сразу плеврит легко принять за очередное обострение, поэтому при новой одышке снимок делают не откладывая.

Сколько длится плеврит и чем он заканчивается

Сроки зависят от причины. Сухой плеврит на фоне вирусной инфекции проходит за одну–две недели. Парапневмонический выпот рассасывается за две–четыре недели на фоне антибиотиков. Туберкулёзный плеврит требует месяцев лечения. Опухолевый выпот контролируют постоянно.

Часть выпотов так и остаётся без объяснения даже после пункции и биопсии. Такие случаи называют идиопатическими, и человека наблюдают: повторяют снимок через несколько недель и месяцев, потому что за частью из них со временем всё же проявляется туберкулёз или опухоль. Наблюдение нужно для того, чтобы не пропустить медленно развивающуюся болезнь.

После выздоровления между листками плевры нередко остаются спайки. Небольшие не мешают и обнаруживаются случайно на снимке. Обширные наложения ограничивают подвижность половины грудной клетки, и тогда обсуждают операцию по их удалению. Риск спаек выше после гнойного процесса и при позднем начале лечения, что даёт ещё один довод не тянуть с обращением к врачу.

В Казахстане путь обычно начинается с участкового терапевта или врача общей практики по месту прикрепления, для ребёнка с педиатра. Рентген, анализы и консультации пульмонолога, фтизиатра или онколога входят в гарантированный объём помощи и в пакет ОСМС. При выпоте, который мешает дышать, или при подозрении на гной направляют в стационар.

Частые вопросы

Как отличить плеврит от межрёберной невралгии?

При невралгии боль привязана к движению туловища и к нажатию пальцем на определённую точку между рёбрами, а глубокий вдох переносится легче. При плеврите боль усиливается именно на вдохе и при кашле, часто сопровождается температурой, слабостью и нарастающей одышкой. Надёжно разделить эти состояния помогает рентген грудной клетки и осмотр врача, потому что первые дни плеврита действительно похожи на защемление нерва.

Сколько жидкости в плевральной полости считается опасным?

Врачи ориентируются не на абсолютный объём, а на самочувствие и на данные снимков. Небольшое скопление рассасывается само, но если жидкость занимает значительную часть половины грудной клетки, смещает органы средостения и вызывает одышку в покое, её откачивают. Гнойный выпот дренируют независимо от объёма, потому что он быстро разграничивается перегородками и плохо поддаётся лечению одними антибиотиками.

Обязательно ли делать пункцию при плеврите?

Нет. При сухом плеврите откачивать нечего, а при небольшом выпоте на фоне явной пневмонии или сердечной недостаточности врач часто сначала лечит основную болезнь и наблюдает. Пункцию делают, когда причина выпота неясна, когда жидкости много и она мешает дышать, а также при подозрении на гной, туберкулёз или опухоль. Прокол выполняют под контролем ультразвука, это снижает риск задеть лёгкое.

Заразен ли плеврит?

Сам плеврит от человека к человеку не передаётся, потому что это реакция оболочки лёгкого, а не отдельная инфекция. Опасность представляет причина: туберкулёз передаётся воздушно-капельным путём, вирусные и бактериальные инфекции дыхательных путей тоже. Если плеврит вызван сердечной недостаточностью, травмой или опухолью, окружающим он ничем не угрожает.

Можно ли греть бок при плеврите?

До установления причины греть больное место не нужно. Тепло не уменьшает воспаление плевры и способно ускорить нагноение, если в полости уже скапливается инфицированная жидкость. Горчичники, банки, растирания и горячие компрессы при боли в груди и температуре относятся к тем домашним мерам, от которых больше вреда, чем пользы.

Когда обращаться к врачу и когда вызывать 103

Записаться к терапевту или врачу общей практики нужно, если боль при дыхании держится дольше суток, особенно вместе с температурой, кашлем или слабостью. Тот же совет при одышке, которая появилась в последние дни и нарастает, при температуре дольше трёх дней без явной причины, при ночной потливости и потере веса за несколько недель, а также если боль в боку возникла после травмы грудной клетки.

Скорую помощь по номеру 103 вызывают немедленно при таких признаках:

резкая боль в груди, которая возникла внезапно и сопровождается нехваткой воздуха;
одышка в покое, невозможность договорить фразу до конца;
частота дыхания выше 25 в минуту у взрослого, у ребёнка учащённое дыхание с втяжением межрёберных промежутков;
синюшность губ, кончиков пальцев, бледность с холодным потом;
температура выше 39 °C с ознобом, спутанностью сознания или падением давления;
кровь в мокроте;
боль в груди, отдающая в руку или челюсть, с тошнотой и потливостью.

Пока едет бригада, человека усаживают или укладывают с приподнятым изголовьем, расстёгивают тесную одежду, открывают окно. Еду и питьё не дают, лекарства сверх назначенных не предлагают. Если боль в груди возникла впервые и сопровождается одышкой, ждать утра и участкового врача не стоит.

Источники

Министерство здравоохранения Республики Казахстан. Клинический протокол «Внебольничная пневмония у взрослых», 2019. diseases.medelement.com
Министерство здравоохранения Республики Казахстан. Клинический протокол «Туберкулёз органов дыхания у взрослых», 2022. diseases.medelement.com
Министерство здравоохранения Республики Казахстан. Клинический протокол «Эмпиема плевры у взрослых», 2015. diseases.medelement.com
Всемирная организация здравоохранения. Информационный бюллетень «Tuberculosis», 2025. who.int
Updates on British Thoracic Society Statement on Pleural Disease and Procedures. The Open Respiratory Medicine Journal, 2023. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
Плеврит. Плевральный выпот, не классифицированный в других рубриках (J90). Справочник заболеваний MedElement. diseases.medelement.com

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.