Опущение матки: признаки и лечение

Опущение матки и стенок влагалища — это смещение тазовых органов вниз из-за ослабления мышц и связок тазового дна. Чаще всего его вызывают роды, возраст, лишний вес, запоры и тяжёлая физическая работа. При лёгких стадиях начинают с упражнений для тазового дна, при выраженных подбирают пессарий или операцию.

Анатомические признаки опущения находят почти у половины рожавших женщин, а жалобы есть примерно у 3–8%. Разница объясняется просто: небольшое смещение стенок влагалища ощущается не всегда, и лечат не картину на осмотре, а то, что мешает человеку жить. Поэтому одну и ту же вторую стадию у двух женщин ведут по-разному.

Почему опускаются матка и стенки влагалища

Органы малого таза удерживает целая система: мышцы, связки и плотные соединительнотканные пластины. Мышцы тазового дна закрывают выход из таза снизу и работают как упругий гамак. Связки фиксируют шейку матки и верхнюю треть влагалища к костям и стенкам таза. Пока эта конструкция цела, давление сверху распределяется равномерно.

Когда связки растягиваются, а мышцы теряют силу, стенки влагалища перестают удерживать соседние органы. Мочевой пузырь начинает вдавливаться в переднюю стенку, прямая кишка в заднюю, матка опускается по оси влагалища вниз. Поэтому изолированное опущение только матки встречается нечасто: обычно смещается сразу несколько структур.

Повреждение бывает разным по уровню. Если пострадали верхние связки, опускается шейка матки или купол влагалища после её удаления. Если растянулась фасция под мочевым пузырём, формируется выпячивание передней стенки. От уровня повреждения зависит и то, какие жалобы выходят на первый план, и какую операцию предложат, если до неё дойдёт.

Опущение почти никогда не возникает за один день. Связки сдают постепенно, за годы, а поднятый мешок или тяжёлый чемодан лишь делает заметным то, что уже сформировалось. Женщины часто связывают начало жалоб с конкретным эпизодом нагрузки, хотя осмотр показывает давние изменения. Исключение составляют разве что тяжёлые роды с обширной травмой промежности, после которых смещение видно сразу.

Что ослабляет тазовое дно

Главный фактор — роды через естественные родовые пути. Через двадцать лет после первых родов симптомное опущение у рожавших естественным путём встречается примерно вдвое чаще, чем после кесарева сечения. Каждые следующие роды добавляют риск: у женщин с двумя детьми вероятность попасть в больницу по поводу пролапса в несколько раз выше, чем у нерожавших.

Тяжесть самих родов тоже имеет значение. Крупный ребёнок, затяжной период потуг, наложение акушерских щипцов и глубокие разрывы промежности повреждают мышцы и связки сильнее, чем обычные роды. Это не означает, что кесарево сечение стоит выбирать ради профилактики: операция несёт собственные риски, и по одной только опасности опущения её не планируют.

Остальные причины чаще действуют вместе:

возраст и менопауза: с падением уровня эстрогенов связки и слизистая становятся тоньше и менее упругими;
лишний вес: каждая дополнительная единица индекса массы тела повышает риск жалоб на опущение;
хронические запоры и привычка подолгу тужиться в туалете;
постоянный кашель при курении, бронхите или астме;
тяжёлый физический труд и подъём грузов с задержкой дыхания;
наследственная слабость соединительной ткани: при опущении у матери или сестры риск выше примерно в два с половиной раза;
перенесённые операции на органах таза, в том числе удаление матки.

Многие из этих факторов управляемы. На число родов и возраст повлиять нельзя, а вес, стул, кашель и техника подъёма тяжестей поддаются изменению, и именно с них начинают лечение на любой стадии.

Стадии опущения простыми словами

Стадию определяют по тому, насколько далеко опустившаяся точка стенки влагалища или шейки отстоит от входа во влагалище. За ориентир берут кольцо девственной плевы, его называют гименальным. Систему называют POP-Q, её используют и в клиническом протоколе Минздрава Казахстана.

Стадия 0	смещения нет
Стадия I	опустившаяся точка выше входа во влагалище более чем на 1 см
Стадия II	точка в пределах 1 см выше или ниже входа
Стадия III	точка более чем на 1 см ниже входа, но влагалище вывернуто не полностью
Стадия IV	полный выворот влагалища, органы выходят наружу

Стадия описывает анатомию и плохо предсказывает самочувствие. Женщина со второй стадией может жаловаться на постоянное неудобство, а другая с третьей заметит проблему только при подъёме мешка картошки. Поэтому врач спрашивает не только про осмотр, но и про то, как опущение мешает работать, спать и жить половой жизнью.

Какие бывают виды опущения

Названия зависят от того, какая стенка сместилась и какой орган в неё вдавливается.

цистоцеле: опускается передняя стенка влагалища вместе с мочевым пузырём, типичны подтекание мочи и чувство неполного опорожнения;
ректоцеле: опускается задняя стенка, в неё выпячивается прямая кишка, появляются трудности с опорожнением кишечника;
опущение и выпадение матки: шейка спускается вниз по влагалищу, в тяжёлых случаях выходит наружу;
энтероцеле: в верхнюю часть влагалища вдавливаются петли тонкой кишки;
пролапс купола влагалища: возникает после удаления матки, когда верхние связки не были надёжно зафиксированы.

Комбинации встречаются чаще изолированных форм. Это имеет практическое значение: если исправить только переднюю стенку, через некоторое время может проявиться задняя, которая раньше была незаметна.

Какие признаки бывают при опущении

Самый характерный признак — ощущение инородного тела в промежности. Женщины описывают его как шарик, комок или мячик, который мешает сидеть и ходить. Ощущение нарастает к вечеру, после долгого стояния и физической нагрузки, а после отдыха лёжа уменьшается или исчезает совсем.

Остальные жалобы связаны с работой соседних органов. При смещении передней стенки моча подтекает при кашле, смехе и прыжках, учащаются позывы, появляется чувство, что мочевой пузырь опорожнился не до конца. Иногда на выраженных стадиях женщине приходится рукой поправлять выпячивание, чтобы помочиться. Подробнее об этих симптомах написано в материалах про недержание мочи и частое мочеиспускание.

При опущении задней стенки труднее опорожнить кишечник: кал задерживается в выпячивании, и приходится сильнее тужиться. Получается замкнутый круг: натуживание усиливает опущение, а опущение усиливает запор. Реже беспокоят попадание воздуха во влагалище, тянущая тяжесть внизу живота и в пояснице, дискомфорт или сухость при половой жизни. При выходе тканей наружу слизистая трётся о бельё, появляются выделения и кровянистые пятна из-за изъязвлений.

Сильная острая боль для опущения нехарактерна. Если она есть, врач ищет другую причину: воспаление, цистит, миому матки или заболевания кишечника.

Как ставят диагноз

Диагноз ставят при обычном гинекологическом осмотре. В Казахстане начинают с участкового акушера-гинеколога или врача общей практики в поликлинике по месту прикрепления: осмотр и базовые обследования входят в гарантированный объём помощи. При необходимости оттуда направляют к урогинекологу или в стационар.

На приёме врач осматривает стенки влагалища в зеркалах и просит потужиться или покашлять. Так оценивают подвижность стенок, положение шейки и заодно проверяют, подтекает ли моча при натуживании. Измерения по системе POP-Q описывают, какая именно структура и насколько опустилась.

Разговор на приёме значит не меньше осмотра. Врач уточняет, когда появились жалобы, как они меняются в течение дня, приходится ли помогать себе рукой при мочеиспускании или дефекации, мешает ли опущение работать и жить половой жизнью. Иногда предлагают заполнить опросник о качестве жизни. Ответы влияют на выбор лечения сильнее, чем цифры измерений, поэтому отвечать стоит подробно, даже если тема неудобная.

Дополнительно назначают:

УЗИ органов малого таза, чтобы исключить образования матки и яичников;
общий анализ мочи, а при жжении дополнительно посев мочи;
дневник мочеиспусканий, если беспокоит недержание;
уродинамическое исследование перед операцией в сложных случаях;
мазок на онкоцитологию в рамках обычного скрининга, если он давно не сдавался.

Снимки МРТ и КТ при типичной картине не нужны. Они нужны редко, обычно при подозрении на сложное сочетанное повреждение или при планировании повторной операции.

Помогают ли упражнения Кегеля

Помогают, и это лечение первой линии при первой, второй и третьей стадиях. Тренировка мышц тазового дна уменьшает ощущение выпячивания и сопутствующие жалобы; в части исследований пролапс уменьшался на одну стадию. Клинический протокол Минздрава РК тоже ставит упражнения на первое место и относит их к вмешательствам с высоким уровнем доказательности.

Техника важнее количества. Сжать нужно мышцы вокруг влагалища и заднего прохода, как при попытке удержать газы, при этом живот, ягодицы и бёдра остаются расслабленными, а дыхание свободным. Обычная схема: три подхода в день по 8–12 сокращений, близких к максимальному усилию, удержание по несколько секунд и обязательное полное расслабление между ними.

Результат появляется через 3–6 месяцев, поэтому короткие курсы бессмысленны. Лучшие результаты в исследованиях дали программы из 18 занятий со специалистом за полгода, а дальше нужен поддерживающий режим: одна-две тренировки в неделю пожизненно. Если непонятно, какие мышцы сокращаются, помогает обучение у физиотерапевта или врача, владеющего методиками биологической обратной связи.

Чего делать не надо: регулярно останавливать струю мочи в качестве тренировки. Такой приём годится один раз для проверки, правильно ли найдены мышцы, а при постоянном использовании нарушает работу мочевого пузыря.

Отдельно стоит научиться напрягать тазовое дно в момент нагрузки: перед кашлем, чихом, подъёмом ребёнка или сумки. Привычка вырабатывается за несколько недель и уменьшает подтекание мочи ещё до того, как мышцы окрепнут.

Что изменить в быту, чтобы не стало хуже

Вторая линия лечения касается давления в животе. Чем оно выше, тем сильнее нагрузка на ослабленные связки, и тем быстрее прогрессирует опущение.

Снижение веса при избыточной массе тела уменьшает жалобы и улучшает результат любого другого лечения. О подходах к этому написано в статье про ожирение. Запор лечат до того, как он станет привычкой: достаточно жидкости, овощи и цельные крупы, отсутствие длительного сидения в туалете, подставка под ноги для удобной позы. С затяжным кашлем стоит дойти до терапевта: ожидание, что он пройдёт сам, обычно затягивается на месяцы. Курение здесь работает против тазового дна.

Подъём тяжестей полностью запрещать не нужно, но технику стоит поменять: выдох в момент усилия, спина прямая, груз ближе к телу, тяжёлые сумки делят на две руки. Из спорта на время обострения жалоб убирают прыжки, бег по твёрдому и упражнения с большим весом над головой. Ходьба, плавание и упражнения на мышцы корпуса не противопоказаны и полезны.

Пессарий: кому подходит и как за ним ухаживать

Пессарий — силиконовое или пластиковое кольцо, которое вводят во влагалище, чтобы поддержать опустившиеся органы. Его подбирают, когда операция нежелательна или невозможна: при тяжёлых сопутствующих болезнях, в пожилом возрасте, при планировании беременности, а также как временное решение на период ожидания операции. Часть женщин выбирает пессарий просто потому, что не хочет оперироваться.

Форму и размер подбирает врач, иногда с нескольких попыток. Первое кольцо может оказаться неудобным или выпасть при натуживании, и это не повод отказываться от метода. После подбора женщину учат вынимать и вставлять пессарий самостоятельно.

Осложнения за первый год возникают примерно у каждой пятой женщины. Чаще это выпадение устройства и дискомфорт, реже обильные выделения и мелкие эрозии слизистой. Риск заметно ниже при двух условиях: самостоятельное извлечение и мытьё пессария раз в месяц и использование вагинальных эстрогенов. В аудите, где женщины ухаживали за кольцом сами ежемесячно, частота нежелательных событий составила около 12% против 43–56% при смене устройства в клинике раз в 4–6 месяцев.

Местные эстрогены назначают отдельно многим женщинам после менопаузы. Клинический протокол РК приводит эстриол в свечах или мази 2 мг местно 2–3 раза в неделю, в том числе коротким курсом перед операцией. Препарат улучшает состояние слизистой, но само опущение не исправляет. О других проявлениях дефицита эстрогенов можно прочитать в материале про менопаузу и приливы.

Когда нужна операция и какие бывают

Операцию предлагают, когда жалобы мешают повседневной жизни, а консервативные меры не помогли. Другие поводы: нарушение мочеиспускания или дефекации из-за смещения органов, выраженные третья и четвёртая стадии, незаживающие изъязвления слизистой, сопутствующие заболевания матки, требующие лечения.

Вмешательства делятся на несколько групп. Пластика передней или задней стенки влагалища восстанавливает повреждённые фасции собственными тканями. При опущении матки в Казахстане чаще выполняют влагалищную гистерэктомию с фиксацией сводов влагалища. Отдельные методики подшивают купол влагалища к крестцово-остистой связке или к крестцу, доступом через влагалище или лапароскопически. У пожилых женщин, не живущих половой жизнью, иногда применяют операции с сужением влагалища как более щадящие по нагрузке.

Сетчатые импланты для влагалищного доступа при пролапсе в ряде стран ограничены. В 2019 году управление FDA в США остановило продажу таких сеток, поскольку производители не подтвердили их безопасность и эффективность. Это не касается синтетических петель для лечения недержания мочи, о которых речь отдельная. Вопрос выбора материала обсуждают с оперирующим врачом до вмешательства.

Рецидив после операции происходит примерно у трети пациенток, и это одна из причин, по которой тренировку мышц не бросают после выписки. Восстановительный период занимает около 6–8 недель, в это время исключают тяжести, натуживание и половую жизнь.

К плановой операции готовятся заранее. Имеет смысл нормализовать стул, пролечить воспаление мочевых путей, обсудить с гинекологом местные эстрогены при истончённой слизистой и снизить вес, если он избыточный. Такая подготовка уменьшает риск осложнений и снижает вероятность того, что опущение вернётся через пару лет.

Что не работает при опущении

Вокруг темы много советов, которые тратят время и иногда вредят.

травяные спринцевания и тампоны с маслами: на положение органов они не влияют, зато раздражают слизистую;
попытки «поставить матку на место» ручным массажем или у мануального терапевта;
тугое бинтование живота и утягивающее бельё: давление в животе только растёт;
вагинальные шарики и нефритовые яйца как замена тренировкам: сами по себе они мышцы не учат работать;
полный отказ от движения из страха ухудшения: мышцы слабеют быстрее, чем прогрессирует опущение.

Ещё одно заблуждение: считать опущение неизбежной частью старости и терпеть до последнего. Стадии действительно прогрессируют медленно, но на ранних этапах помогает гораздо меньше усилий, чем на поздних.

Как снизить риск

Профилактика начинается задолго до появления жалоб. После родов мышцы тазового дна восстанавливают тренировками; одного времени обычно мало. Занятия можно начинать в первые недели, когда нет швов и боли, и согласовать сроки с врачом на послеродовом приёме. Разрывы и травмы промежности должны быть ушиты сразу и качественно: клинический протокол РК прямо называет это мерой профилактики.

Дальше полезны привычки, которые снижают давление в животе изо дня в день: удержание веса в разумных пределах, питание с достаточным количеством клетчатки, лечение затяжного кашля, разумное обращение с тяжестями. Женщинам после менопаузы стоит обсуждать с гинекологом состояние слизистой влагалища, особенно при сухости и дискомфорте.

Регулярный профилактический осмотр у гинеколога полезен и тем, у кого жалоб нет. Опущение первой-второй стадии находят случайно, и тогда достаточно объяснить технику упражнений, чтобы через несколько лет не понадобилась операция.

Частые вопросы

Можно ли вылечить опущение матки без операции?

При первой и второй стадии жалобы часто уходят от тренировки мышц тазового дна, снижения веса и лечения запоров. Исследования показывают, что регулярные занятия уменьшают ощущение выпячивания, а у части женщин пролапс становится меньше на одну стадию. Вернуть анатомию к исходной без операции обычно не получается, но жить без неприятных ощущений реально. При третьей и четвёртой стадии консервативное лечение чаще используют как поддержку или как замену операции, если оперировать нельзя.

Как понять, что у меня опущение матки?

Самый показательный признак: ощущение инородного тела или шарика во влагалище, которое усиливается к вечеру, при ходьбе и подъёме тяжестей и проходит в положении лёжа. К нему добавляются подтекание мочи при кашле, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря или кишечника, тяжесть внизу живота. Точную стадию ставит гинеколог при осмотре, когда просит потужиться и оценивает, насколько стенки влагалища и шейка смещаются относительно входа.

Сколько раз в день делать упражнения Кегеля при опущении?

Обычная схема: три подхода в день по 8–12 сокращений, близких к максимальной силе, с удержанием несколько секунд и полным расслаблением между ними. Первый результат заметен через 3–6 месяцев ежедневных занятий, поэтому курс из двух недель ничего не даёт. Лучшие результаты получены в программах с 18 занятиями под контролем специалиста за полгода. Дальше мышцы поддерживают одной-двумя тренировками в неделю.

Опасно ли носить пессарий постоянно?

Пессарий считается безопасным способом лечения, но требует регулярного контроля. Чаще всего беспокоят выделения, дискомфорт и выпадение устройства; в обзорах осложнения за год отмечают примерно у каждой пятой женщины. Риск заметно ниже, если женщина сама вынимает и моет пессарий раз в месяц и использует вагинальные эстрогены по назначению врача. Оставлять пессарий без осмотров на годы нельзя: именно так возникают редкие тяжёлые осложнения вроде врастания в стенку влагалища.

Что нельзя делать при опущении матки?

Не стоит поднимать тяжести с задержкой дыхания, подолгу тужиться в туалете и терпеть хронический кашель без лечения. Лишний вес и запоры усиливают давление на тазовое дно, поэтому ими занимаются в первую очередь. Отказываться от движения не нужно: ходьба, плавание и спокойные нагрузки не вредят. Вправлять органы руками на постоянной основе, вставлять посторонние предметы и подтягивать живот бинтами бесполезно и опасно.

Когда обратиться к врачу

Плановая запись к гинекологу нужна, если появилось ощущение инородного тела во влагалище, начала подтекать моча при кашле или нагрузке, изменилось опорожнение кишечника, стало неудобно жить половой жизнью. Чем раньше состоялся первый осмотр, тем больше шансов обойтись упражнениями и изменением привычек.

Не откладывайте визит, если выпячивание видно снаружи и не вправляется, если на выступающих тканях появились ранки и кровянистые выделения, если повысилась температура на фоне таких ранок. Эти ситуации требуют осмотра в ближайшие дни, а не через месяц.

Скорую помощь по номеру 103 вызывают в редких случаях:

полная невозможность помочиться при переполненном мочевом пузыре;
обильное кровотечение из выпавших тканей;
резкая боль в животе с рвотой и задержкой стула и газов;
выпавший орган ущемился, потемнел, стал резко болезненным;
пессарий невозможно извлечь, и он вызывает сильную боль, задержку мочи или лихорадку.

Во всех остальных случаях опущение лечат планово, и спешки нет. Даже четвёртая стадия не требует экстренной операции, если нет осложнений, а подготовка к вмешательству с нормализацией веса и лечением слизистой улучшает результат.

Источники

Министерство здравоохранения Республики Казахстан. Клинический протокол диагностики и лечения «Выпадение женских половых органов», 2024. diseases.medelement.com
Bø K. et al. International Urogynecology Consultation Chapter 3 Committee 2: Conservative Treatment of Patient with Pelvic Organ Prolapse: Pelvic Floor Muscle Training. International Urogynecology Journal, 2022. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
Weintraub A.Y., Glinter H., Marcus-Braun N. Narrative review of the epidemiology, diagnosis and pathophysiology of pelvic organ prolapse. International Brazilian Journal of Urology, vol. 46, 2020. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
Monist M.J., Dobrowolska B., Semczuk A. Pessary-related complications: a brief overview. Gynecology and Pelvic Medicine, 2024. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
U.S. Food and Drug Administration. Urogynecologic Surgical Mesh Implants, обновление 2021. fda.gov

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.