Холестерин ЛПНП снижают питание с меньшим количеством насыщенных жиров, растворимая клетчатка, растительные станолы, движение, снижение лишнего веса и отказ от курения. Эти меры обычно дают заметный, но ограниченный эффект. Когда риск высокий, к ним добавляют статины по назначению врача, а добавки и народные средства их не заменяют.
Нормы и определение холестерина мы разбирали отдельно, здесь только практика: что делать и что даст результат. Сначала про то, что изменить в питании, потом про движение, вес и привычки, потом про лекарства и добавки. Всё сказанное относится к взрослым без редких наследственных форм, для которых схема другая.
Коротко о главном
- Продукты с растительными станолами в дозе 2–3 г в день снижают ЛПНП примерно на 8–10%, а при 3–4 г примерно на 12%, по метаанализу 124 исследований.
- Американские рекомендации советуют держать насыщенные жиры ниже 7% калорий, а растворимую клетчатку довести до 10–25 г в день.
- Взрослым нужно не меньше 150 минут умеренной активности в неделю, а отказ от курения снижает общий риск сильнее многих продуктов.
- Красный дрожжевой рис по действию близок к статину и вместе с ним опасен: EFSA не нашло безопасной дозы в добавках.
Что можно ожидать от образа жизни и что изменить в первую очередь
Образ жизни снижает ЛПНП на заметную долю, но не на «ноль»: это единицы и десятки процентов, а не в два раза. Поэтому разговор с самого начала стоит вести о цели, а не о диете как таковой. Цель зависит от общего риска инфаркта и инсульта, а не только от цифры в анализе.
Европейские рекомендации по дислипидемиям (ESC/EAS, 2019) делят людей по риску и задают целевые уровни ЛПНП. При очень высоком риске цель ниже 1,4 ммоль/л (55 мг/дл), при высоком ниже 1,8 ммоль/л (70 мг/дл), при умеренном ниже 2,6 ммоль/л (100 мг/дл). Цель, таким образом, задаёт общий риск, а не одна цифра анализа. Как посчитать свой риск, мы описали в статье про шкалу SCORE2.
С чего начать, если анализ повышен и врач пока не назначал лекарств. Сначала разобраться, сколько в рационе насыщенных жиров и клетчатки. Потом добавить ходьбу, которую можно начать сразу и без оборудования. Затем договориться с врачом о контрольном анализе, чтобы увидеть, что изменилось.
Какие жиры убрать, а какие оставить
Главный рычаг в питании: заменить насыщенные жиры ненасыщенными. Американские рекомендации, которые приводит MedlinePlus, советуют, чтобы насыщенные жиры давали меньше 7% дневных калорий. Для рациона в 2000 ккал это около 13 г в день. В европейских рекомендациях снижение насыщенных жиров, трансжиров и избыточного веса тоже стоит среди мер, снижающих ЛПНП.
Насыщенные жиры содержатся в жирных частях мяса, цельномолочных продуктах и сливочном масле. На столе в Казахстане это жирная баранина, казы и другие копчёные колбасные изделия, сливочное масло, сметана, баурсаки и выпечка на маргарине. Речь не о полном отказе от любимых блюд. Если мясо бывает на столе каждый день, пусть часть дней будет рыба, бобовые или птица без кожи.
Чем заменять, важнее, чем что убирать. Если вместо сливочного масла взять растительное, ЛПНП обычно снижается. Если вместо жирной колбасы поесть белого хлеба и сладостей, выигрыша почти нет, а триглицериды могут вырасти. Замена должна идти в сторону ненасыщенных жиров: оливковое, подсолнечное, рапсовое масло, орехи, жирная рыба.
Трансжиры лучше исключить совсем. Они встречаются в промышленной выпечке, печенье, частично в жарке во фритюре и дешёвых кондитерских изделиях. На этикетке их ищут по строке «трансжиры» или по словам «гидрогенизированные масла».
Способ приготовления тоже считается. Жарка на сале или сливочном масле добавляет насыщенных жиров, а варка, тушение и запекание их не добавляют. Мясо лучше обрезать от видимого жира, птицу готовить без кожи, а в суп не класть жирные кости. Эти мелочи за месяц складываются в заметную разницу, хотя по отдельности выглядят пустяками.
Читать этикетки полезнее, чем искать «диетические» слова на упаковке. Ищите в составе насыщенные жиры в граммах на 100 г продукта, а также пальмовое и кокосовое масло и гидрогенизированные жиры. Если в двух похожих продуктах насыщенных жиров заметно меньше в одном, берите его.
Холестерин самой пищи для большинства людей важен меньше, чем жиры. MedlinePlus всё же называет ориентир меньше 200 мг в день для тех, кто лечит холестерин. На практике это не повод отказываться от яиц: что показывают исследования, мы подробно написали в статье про яйца и холестерин. Заметнее сказывается то, на чём и с чем их готовят.
Что даёт клетчатка и сколько её нужно
Растворимая клетчатка входит в набор продуктов, которые советуют при повышенном холестерине. По рекомендациям, приведённым на MedlinePlus, её нужно 10–25 г в день. Это не вся клетчатка рациона, а её растворимая часть.
Растворимой клетчатки много в овсянке и овсяных отрубях, яблоках, бананах, апельсинах, грушах и черносливе. Ещё она есть в красной фасоли, чечевице, нуте и других бобовых. Для нашего региона удобна чечевичная похлёбка, нут в гарнире и обычная овсяная каша на воде или молоке.
Резко добавлять клетчатку не стоит: живот отреагирует вздутием и газами. Лучше прибавлять по ложке-другой в неделю и пить достаточно воды. О том, сколько клетчатки нужно в целом и какие продукты её дают, подробно написано в статье про клетчатку. Псиллиум и подобные порошки можно использовать как помощь, но с водой и по инструкции, это разобрано в материале про псиллиум.
Растительные станолы и стеролы: сколько и стоит ли
Растительные станолы и стеролы мешают всасыванию холестерина в кишечнике. Они есть в цельных зёрнах, орехах, бобовых и растительных маслах, но в малых количествах. Для заметного эффекта пользуются продуктами, обогащёнными ими: специальными маргаринами, йогуртовыми напитками, иногда хлебом и соками. MedlinePlus советует получать около 2 г в день.
Метаанализ Ras и коллег (British Journal of Nutrition, 2014) собрал 124 исследования. Эффект растёт с дозой: при 1,5–2 г в день ЛПНП снижается в среднем на 7,6%, при 2–2,5 г на 8,4%, при 2,5–3 г на 10,3%, при 3–4 г на 12,4%. Станолы и стеролы показали сопоставимый эффект. Авторы отмечают, что концентрация растительных стеролов в крови при таком употреблении остаётся ниже 1% от всех стеролов.
Ограничения такие. Эффект есть, пока продукт едят каждый день, и он складывается с другими мерами, а не заменяет их. Метаанализ оценивал уровень ЛПНП, а не число инфарктов, поэтому это вспомогательный способ. Обогащённые продукты дороже обычных, и стоит ли платить за 8–10%, решает каждый сам. Тем, кто принимает лекарства от холестерина, стоит сказать об этом врачу, прежде чем добавлять такие продукты.
Как движение и вес влияют на холестерин
Физическая активность помогает липидному профилю, но на ЛПНП влияет скромнее, чем питание и лекарства. Риск инфаркта и инсульта растёт не только от ЛПНП, поэтому нагрузка нужна в любом случае. Рекомендации ESC советуют не меньше 150 минут активности в неделю.
Умеренная нагрузка означает, что вы ещё можете говорить, но уже не петь: быстрая ходьба, велосипед, плавание. Начинать можно с 10–15 минут и добавлять по несколько минут в неделю. Разбить 150 минут на пять дней по 30 проще, чем набирать их в выходные. Если есть боль в груди при нагрузке, одышка или нет опыта после перерыва, до начала занятий нужно проверить сердце.
Избыточный вес связан с повышенным ЛПНП и триглицеридами, и снижение веса входит в меры, которые снижают ЛПНП, по ESC. Речь идёт о постепенном снижении массы тела, а не о срочной диете. Как посчитать индекс массы тела и почему важна талия, написано в статье про ИМТ и окружность талии.
Если с питанием вы разбираетесь в общем, полезно посмотреть на целый рацион. Средиземноморская диета и DASH уже описаны на сайте: в них многое совпадает с тем, что здесь сказано о жирах и клетчатке.
Курение и алкоголь: что убрать из привычек
Отказ от курения на ЛПНП заметно не влияет, но курение снижает ЛПВП, а у бросивших, по ESC, накопленный риск за сравнительно короткое время падает вдвое. Это одна из самых сильных мер для сердца и сосудов. Курение повреждает стенку сосудов независимо от анализа, и «хороший» холестерин этого не компенсирует. Кальян и электронные сигареты безопасной заменой не считаются, подробнее в материале про кальян.
С алкоголем история проще, чем кажется. Он повышает триглицериды и давление, а рассказы о пользе красного вина для сосудов не должны быть поводом начать пить. В американских рекомендациях по питанию, которые приводит MedlinePlus, предел такой: не больше одной порции в день для женщин и двух для мужчин. Если вы не пьёте, начинать ради сердца не нужно. Если пьёте регулярно, меньше обычно лучше.
Когда диеты недостаточно и врач предлагает статины
Статины назначают, когда риск высокий и образа жизни не хватает, чтобы достичь цели. По ESC/EAS решение принимают на основе сердечно-сосудистого риска, а интенсивность лечения подбирают под этот риск. Врач учитывает возраст, давление, курение, диабет, наличие бляшек или перенесённые инфаркт и инсульт, семейную историю. Статин не обязателен каждому, у кого ЛПНП выше нормы, и не противопоказан тому, у кого он ниже.
Как работают статины. MedlinePlus описывает так: они уменьшают количество холестерина, который производится в печени, и помогают печени вывести из крови уже имеющийся ЛПНП. Принимают их годами, потому что эффект держится, пока идёт приём. Подробно о самих препаратах мы писали в статьях про статины и аторвастатин. Дозы и схему подбирает только врач.
О побочных эффектах MedlinePlus говорит так: статины обычно не вызывают побочных эффектов, но возможны повышение сахара у людей, уже склонных к диабету, изменения печёночных тестов при редком реальном поражении печени и нечастые мышечные проблемы. Статины нельзя при беременности и кормлении грудью. Грейпфрут может менять действие некоторых статинов. Если появилась мышечная боль, лекарство самостоятельно не отменяют: об этом говорят врачу, который при необходимости назначит анализ и подберёт другой препарат.
Для тех, кому не хватает статинов или они не переносят их, существуют и другие классы препаратов: поглотители жёлчных кислот, ингибиторы всасывания холестерина, ингибиторы PCSK9. Решает врач, самостоятельно подбирать их по рекламе нельзя.
БАДы и народные средства: что показано исследованиями
Самый частый вопрос о добавках касается красного дрожжевого риса. По NCCIH, продукты со значительным количеством монаколина К могут снижать холестерин, а при низком содержании эффективность неизвестна. Но и побочные эффекты у них те же, что у статинов: поражение мышц, почек и печени. EFSA в 2018 году заключило, что воздействие монаколина К из таких продуктов может вызвать тяжёлые реакции, и безопасный уровень в пищевых добавках назвать не смогло.
Есть и проблема качества. NCCIH приводит анализ 2021 года: из 37 продуктов только один соответствовал предельным нормам Евросоюза по цитринину, токсину, повреждающему почки, а четыре продукта с надписью «без цитринина» им всё равно были загрязнены. Такие добавки нельзя принимать вместе со статинами, при беременности и кормлении.
Чеснок. NCCIH пишет, что добавки с чесноком могут снижать общий холестерин и ЛПНП, но в небольшой степени, а риск кровотечений при их приёме возрастает. Тем, кто принимает антикоагулянты или аспирин, нужно говорить об этом врачу. Народная смесь чеснока с лимоном «чистит» сосуды хуже, чем это обещают в рекламе, и об этом мы писали отдельно в материале про чеснок с лимоном.
Омега-3 помогает в основном с триглицеридами, а не с ЛПНП, и ей посвящена статья про омега-3. Остальные травяные отвары, сборы, «очищающие» схемы и подобные средства не имеют надёжных данных, которые я смог бы подтвердить. Ссылаться на них как на способ снижения холестерина не стоит. Если решите пить травы или БАДы, предупредите врача: некоторые взаимодействуют с лекарствами.
Как может выглядеть день питания при высоком ЛПНП
На завтрак подойдёт овсяная каша с яблоком или грушей и горстью орехов, к ней чай без сахара. Вместо бутерброда со сливочным маслом и колбасой можно взять цельнозерновой хлеб с небольшим количеством растительного масла или авокадо. Яйцо в этот день не запрещено, просто его готовят без лишнего жира.
На обед хорошо ставить суп или тушёное блюдо на бобовых: чечевица, нут, фасоль. Мясо выбирают постное, а жир с бульона снимают. Рыбу, в том числе жирную, едят два раза в неделю или чаще: так в рационе появляются ненасыщенные жиры. На ужин годятся овощи, крупа и птица без кожи или рыба. Перекусы лучше строить на фруктах, орехах и кефире без добавленного сахара.
Это пример, а не меню от врача. Людям с диабетом, болезнями почек, печени и желудочно-кишечного тракта рацион подбирают индивидуально.
Какие ошибки мешают результату
Первая ошибка: убрать яйца и сливочное масло, но оставить колбасу, выпечку и сладкие напитки. Список продуктов должен идти от общего баланса, а не от одного «врага». Вторая ошибка: покупать продукты с надписью «без холестерина». Растительные масла и так его не содержат, а насыщенных жиров и сахара в таких продуктах может быть много.
Третья ошибка: ждать результата через две недели. Контрольный анализ делают не раньше чем через несколько недель, а в первые недели цифры могут почти не сдвинуться. Четвёртая: бросить лекарство, когда анализ пришёл в норму. Нормализация показателя и есть результат приёма, и после отмены ЛПНП обычно возвращается к прежнему уровню. Пятая: заменить назначенное лечение добавками из рекламы.
И последнее, о чём редко говорят: цифра ЛПНП не единственная. Врач смотрит на давление, сахар, курение, вес и семейную историю, и поэтому двум людям с одинаковым холестерином могут предложить разное. Не стоит сравнивать себя с соседом по анализам.
Как часто проверять холестерин
После начала лекарственной терапии европейские рекомендации (ESC/EAS, 2019) предлагают первый контроль примерно через 8 недель (±4), а при стабильном лечении дальше раз в год. После одной лишь смены питания срок выбирает врач, чаще это несколько месяцев. Пересдавать анализ каждый месяц нет смысла: показатель меняется медленно, а резкие скачки по месяцам чаще связаны с подготовкой к анализу, болезнью или едой накануне. Сдают кровь натощак или по указанию лаборатории и без алкоголя накануне.
Если вы принимаете статин, врач сам определит график: ЛПНП и, при необходимости, показатели печени. Если цели достигнуты, дальше контроль идёт реже, например раз в год, но точный срок назначает врач. Стоит помнить и про липопротеид(а): это наследуемый показатель, который не снижается питанием, и анализ делают один раз. Подробности в статье про липопротеид(а).
В Казахстане обследование начинается с поликлиники, к которой вы прикреплены: терапевт или врач общей практики назначит липидный профиль и оценит риск. Часть скрининговых обследований для взрослых доступна по возрасту, об этом подробнее в материале про скрининги. Нормы значений мы не повторяем, они приведены в статье про норму холестерина.
Частые вопросы
Как быстро снизить холестерин без таблеток?
Быстрого способа нет: после смены питания и привычек анализ обычно пересдают через несколько месяцев, точный срок называет врач. Сильнее всего ЛПНП снижают замена насыщенных жиров на ненасыщенные, больше растворимой клетчатки, продукты с растительными станолами и снижение лишнего веса. Если риск высокий, одной диеты может не хватить.
Какие продукты снижают холестерин лучше всего?
Отдельного продукта-«чистильщика» нет. Лучше работает набор: овсянка, бобовые, фрукты и овощи с растворимой клетчаткой, орехи, рыба, растительное масло вместо сливочного и жирного мяса. Продукты с добавленными растительными станолами дают ещё несколько процентов при регулярном употреблении.
Можно ли снизить холестерин народными средствами?
Для большинства народных средств убедительных данных нет. У чеснока в виде добавок эффект на холестерин небольшой, а смеси вроде чеснока с лимоном бляшки не растворяют. Самолечение не должно заменять анализ и разговор с врачом, особенно если уже назначены лекарства.
Помогает ли красный дрожжевой рис вместо статинов?
Продукты с достаточным содержанием монаколина К действительно могут снижать холестерин, но именно из-за него они дают побочные эффекты, как у статинов. Европейское агентство по безопасности пищевых продуктов (EFSA) в 2018 году не нашло дозы, заведомо безопасной в пищевых добавках. Заменять назначенный статин такой добавкой нельзя.
Как часто сдавать анализ на холестерин?
Если вы меняли питание или начали лечение, срок первого контроля называет врач: европейские рекомендации предлагают проверить липиды примерно через 8 недель (±4) после начала лекарственной терапии, дальше раз в год при стабильном лечении. Без лечения и при нормальных цифрах частоту определяет возраст и сердечно-сосудистый риск. Пересдавать анализ каждый месяц бессмысленно, показатель меняется медленно.
Когда обратиться к врачу
К терапевту или кардиологу стоит прийти с анализом, если ЛПНП выше цели, если у родственников были ранние инфаркты и инсульты, если есть диабет, гипертония или вы курите. Холестерин сам по себе симптомов не даёт, поэтому ждать плохого самочувствия не нужно. Особенно внимательными должны быть люди с очень высокими цифрами с молодости: это может быть наследственная форма.
Пока вы меняете питание, не отменяйте и не заменяйте лекарства самостоятельно. Если принимаете статин и появилась сильная мышечная боль, слабость, тёмная моча или желтушность кожи, нужно срочно связаться с врачом.
Вызывать скорую по номеру 103 нужно при давящей боли в груди дольше нескольких минут, отдающей в руку, челюсть или спину, при внезапной слабости или онемении на одной стороне тела, нарушении речи, перекосе лица, внезапной сильной одышке или потере сознания. Это признаки инфаркта и инсульта, и в таком случае не стоит ждать, пока пройдёт само.
Источники
- Mach F. et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal, 2020. academic.oup.com/eurheartj
- MedlinePlus (NIH). How to lower cholesterol with diet. medlineplus.gov
- MedlinePlus (NIH). Statins. medlineplus.gov/statins.html
- Ras R.T., Geleijnse J.M., Trautwein E.A. LDL-cholesterol-lowering effect of plant sterols and stanols across different dose ranges: a meta-analysis of randomised controlled studies. British Journal of Nutrition, 2014. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
- NCCIH (NIH). Red yeast rice: what you need to know. nccih.nih.gov
- NCCIH (NIH). Garlic. nccih.nih.gov/health/garlic
Фото в начале статьи: Anna Pyshniuk, Pexels.
