Лимфома: симптомы и диагностика

Лимфома — злокачественная опухоль лимфатической системы, которая чаще всего начинается с безболезненного плотного лимфоузла, растущего неделями. Настораживают узел больше двух сантиметров, который не уменьшается дольше месяца, надключичная локализация, ночная потливость, потеря веса и длительная температура. С такими жалобами идут к участковому терапевту, врачу общей практики или педиатру.

Увеличенный лимфоузел почти всегда оказывается реакцией на инфекцию, и статистика тут на стороне спокойствия. Сложность в другом: несколько признаков отличают узел, за которым нужно просто понаблюдать, от узла, который нужно показать врачу на этой неделе. Ниже собрано, как выглядят эти признаки, что такое B-симптомы, почему нужна биопсия узла целиком, какие обследования за ней следуют и как устроен путь пациента в казахстанской поликлинике.

Что такое лимфома и откуда она берётся

Лимфатическая система это сеть сосудов и узлов, по которой движется лимфа, плюс селезёнка, миндалины, вилочковая железа и лимфоидная ткань кишечника. Работают в ней лимфоциты, клетки иммунной защиты. Лимфома возникает, когда один клон лимфоцитов начинает делиться бесконтрольно и накапливается в узлах, а иногда и за их пределами: в желудке, коже, костном мозге, головном мозге.

Болезнь делят на две большие группы. Лимфома Ходжкина, которую клинический протокол МЗ РК описывает через характерные крупные многоядерные клетки Рид-Штернберга и одноядерные клетки Ходжкина, и неходжкинские лимфомы. Вторая группа объединяет десятки самостоятельных заболеваний с очень разным характером. Часть из них агрессивна и требует начала лечения в ближайшие недели, часть растёт настолько медленно, что годами наблюдается без терапии.

Поэтому слово «лимфома» само по себе мало что говорит о тактике. Решения принимают по конкретному подтипу, который устанавливают морфологи по ткани узла, и по распространённости процесса.

Назвать причину у конкретного человека обычно невозможно. Известны состояния, повышающие риск: ВИЧ-инфекция, длительный приём иммуносупрессантов после трансплантации органа, некоторые аутоиммунные болезни, инфекция Helicobacter pylori для лимфом желудка, вирус Эпштейна-Барр. Лимфома не заразна и не возникает из-за нервов, обид или неправильного образа мыслей. Человек её ничем не заслужил и не мог гарантированно предотвратить.

Какие увеличенные лимфоузлы настораживают

Врач оценивает узел сразу по нескольким свойствам: болезненности, плотности, подвижности и поведению во времени. Одного признака для настороженности мало, значение имеет их сочетание.

Узел не болит при нажатии и не беспокоил в момент появления;
на ощупь плотный или упруго-резиновый, а не мягкий;
плохо смещается под кожей, будто спаян с окружающими тканями или с соседними узлами;
размер превышает один-два сантиметра и продолжает расти;
увеличение держится дольше трёх-четырёх недель без видимой причины;
увеличены несколько групп узлов сразу: например, на шее, в подмышках и в паху.

Отдельного внимания заслуживает расположение. Узел над ключицей считается тревожным в любом возрасте и при любом размере, потому что в эту зону оттекает лимфа из грудной клетки и брюшной полости.

Британское руководство NICE по раннему выявлению опухолей предлагает направлять взрослого с необъяснимым увеличением лимфоузлов или селезёнки по ускоренному онкологическому маршруту, учитывая при этом сопутствующие жалобы: лихорадку, ночную потливость, одышку, кожный зуд и потерю веса. Смысл такого направления в том, чтобы не пропустить ситуацию, требующую морфологической проверки.

Обычная реакция узла выглядит иначе. Он появляется на фоне ангины, простуды, больного зуба, царапины или фурункула, болит при надавливании, кожа над ним иногда краснеет и теплеет, а через две-четыре недели после того, как очаг вылечен, узел начинает уменьшаться. Подробный разбор таких ситуаций есть в материале про увеличенные лимфоузлы и лимфаденит.

Диагноз по этим признакам не ставят. На ощупь лимфому не отличит ни врач, ни тем более сам человек: признаки помогают решить только, идти на приём сейчас или можно понаблюдать.

Что такое B-симптомы и почему про них спрашивают

B-симптомы это три общих проявления, которые при лимфомах учитывают при определении стадии. Клинический протокол МЗ РК по лимфоме Ходжкина формулирует их точно: лихорадка выше 38 градусов не менее трёх дней подряд без признаков воспаления, ночные профузные поты, похудание на 10 процентов массы тела за последние шесть месяцев.

Слово «профузные» здесь существенно. Имеется в виду не духота в комнате и не жара под одеялом: пот промачивает пижаму и постельное бельё настолько, что приходится вставать и переодеваться, и повторяется это из ночи в ночь. Обычная ночная потливость встречается при климаксе, тревоге, приёме некоторых лекарств, инфекциях; разные её причины собраны в статье про потливость по ночам.

Похудание считают без диеты и без увеличения нагрузок. Для человека весом 80 килограммов десять процентов это восемь килограммов за полгода, и потеря такого масштаба заметна по одежде и по лицу окружающим, а не только на весах.

Лихорадка при лимфоме обычно идёт без кашля, насморка и боли в горле, то есть без очага, который объяснял бы температуру. Иногда она волнообразная: держится несколько дней, потом отпускает на неделю.

Сами по себе B-симптомы диагнозом не являются. Точно такая же картина бывает при туберкулёзе, ВИЧ-инфекции, тиреотоксикозе, инфекционном эндокардите, ряде аутоиммунных заболеваний. Их значение в другом: вместе с увеличенным узлом они меняют приоритет обследования с планового на срочное.

Чем лимфома отличается от реактивного лимфаденита

Реактивный лимфаденит это нормальная работа иммунитета: узел получает сигнал от очага воспаления, в нём размножаются лимфоциты, он набухает и становится болезненным. Опухоль растёт сама по себе, без внешнего повода, и не уходит после того, как инфекция вылечена.

Признак	Реактивный лимфаденит	Повод исключать лимфому
Боль	Есть, узел чувствителен при нажатии	Узел безболезненный
Плотность	Мягкий или эластичный	Плотный, резиновый
Подвижность	Легко смещается под кожей	Малоподвижный, спаян с тканями
Начало	Быстрое, за один-два дня	Постепенное, за недели
Очаг инфекции	Обычно находится рядом	Не найден
Динамика	Уменьшается за две-четыре недели	Не уменьшается дольше месяца или растёт

Таблица помогает сориентироваться, но у неё есть исключения, и про них лучше знать заранее. Туберкулёзный лимфаденит тоже даёт плотные безболезненные узлы на шее, которые держатся месяцами, и в Казахстане он встречается достаточно часто, чтобы фтизиатр участвовал в обследовании. Болезнь кошачьих царапин, токсоплазмоз, бруцеллёз и инфекционный мононуклеоз дают длительное увеличение узлов, которое легко принять за опухоль. Различают эти состояния по анализам и по ткани узла.

Бывает и обратная ошибка: за лимфоузел принимают липому, атерому, кисту шеи или узел щитовидной железы. Поэтому после осмотра обычно делают УЗИ зоны, которое показывает, что именно прощупывается.

Почему нужна биопсия узла, а не пункция

Тонкоигольная аспирационная пункция забирает из узла отдельные клетки. Для некоторых опухолей этого достаточно, для лимфомы нет. Диагноз строится на том, как устроен узел внутри: сохранена ли архитектура, чем замещены фолликулы, какие клетки и в каком окружении растут. Разрушенный иглой материал такую оценку не даёт.

Руководство NICE по неходжкинским лимфомам формулирует порядок действий прямо: эксцизионную биопсию, то есть удаление узла целиком, рассматривают как первую диагностическую процедуру при подозрении на лимфому. Толстоигольную биопсию берут, когда риск операции перевешивает пользу, например при узлах в средостении или забрюшинном пространстве, и тогда стараются получить максимальное число столбиков ткани наибольшего калибра. Если по толстоигольной биопсии диагноз поставить не удалось, следующим шагом идёт эксцизионная биопсия, а не повторная попытка иглой.

Казахстанский протокол по агрессивным В-клеточным лимфомам держится той же линии: нужна резекция лимфоузла с достаточным объёмом ткани, фиксация в формалине, парафиновые блоки и обязательное иммуногистохимическое исследование. Именно иммуногистохимия отвечает на вопрос, к какому подтипу относится опухоль, а от подтипа зависит вся дальнейшая тактика.

Хирург ориентируется на информативность узла: обычно берут наиболее крупный и дольше всего существующий. Паховые узлы берут неохотно, потому что в них часто есть рубцовые изменения от давних мелких травм ног. Общее представление о процедуре даёт материал про биопсию как метод исследования.

Отсюда два практических следствия. Курс антибиотиков «на всякий случай» при безболезненном узле без очага инфекции только отодвигает диагностику. А страх, что биопсия «разнесёт опухоль», не подтверждается: без морфологического диагноза лимфому просто не лечат.

Какие обследования назначают

Обследование идёт в два этапа. Сначала выясняют, есть ли опухоль и какая именно, и держится этот этап на биопсии. Затем определяют распространённость, и здесь работает визуализация.

Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и СОЭ;
биохимия с обязательным определением ЛДГ, показателей работы печени и почек;
тесты на ВИЧ, вирусные гепатиты B и C, поскольку они влияют на выбор и безопасность лечения;
УЗИ периферических узлов, органов брюшной полости и селезёнки;
КТ шеи, грудной клетки, брюшной полости и таза с контрастированием;
ПЭТ/КТ для стадирования и последующей оценки ответа на терапию;
трепанобиопсия костного мозга при показаниях;
исследование спинномозговой жидкости при высоком риске поражения нервной системы.

Анализ крови при лимфоме бывает и нормальным, и это регулярно сбивает людей с толку. Он показывает косвенные вещи: анемию, ускоренную СОЭ, изменения числа лейкоцитов. Что означают отдельные строки бланка, разбирается в материале про расшифровку общего анализа крови, а отдельно про повышенные лимфоциты написано, почему такая находка чаще всего связана с инфекцией.

Онкомаркеры для поиска лимфомы не применяются. Сдавать их самостоятельно «чтобы проверить, нет ли онкологии» бесполезно: они повышаются при воспалении и остаются нормальными при части опухолей. Подробнее об этом в статье про то, кому действительно нужны онкомаркеры.

Результат ПЭТ/КТ до начала лечения нужен ещё и для сравнения: по изменению накопления препарата в поражённых зонах потом судят, работает терапия или её нужно менять.

Как лечат лимфому: общие принципы

Тактику определяет подтип, стадия и состояние человека, а не размер прощупываемого узла. Решение принимает онкогематолог, чаще на консилиуме, и назначает лечение по действующему клиническому протоколу. Конкретные схемы и дозы подбираются индивидуально и не выбираются по описаниям в интернете.

Основа лечения большинства лимфом это комбинированная химиотерапия из нескольких препаратов, которую проводят курсами. При В-клеточных опухолях к ней добавляют моноклональные антитела к маркеру на поверхности опухолевых клеток. Лучевую терапию применяют на зоны исходного поражения, обычно после химиотерапии. При возврате болезни используют высокодозную терапию с трансплантацией собственных стволовых клеток, таргетные препараты и клеточные технологии.

Медленно растущие лимфомы часто ведут иначе. Если болезнь не даёт симптомов и не угрожает органам, врач может выбрать активное наблюдение с регулярными осмотрами и обследованиями, а лечение начать позже, при появлении показаний. Такая тактика звучит для пациента тревожно, но она закреплена в рекомендациях и не означает, что от человека отмахнулись.

Часть вопросов нужно задать до первого курса, потом будет поздно. Молодым мужчинам и женщинам обсуждают сохранение репродуктивного материала, потому что химиотерапия способна повлиять на фертильность. Отдельно проговаривают профилактику инфекций и допустимые прививки, а лечение зубов стараются закрыть до старта терапии.

Травы, БАДы и «противоопухолевые» настойки терапию не заменяют и безопасным дополнением не являются: часть растительных средств меняет работу печёночных ферментов и влияет на концентрацию химиопрепаратов в крови. Любое дополнительное средство обсуждают с лечащим врачом.

Бывает ли скрининг на лимфому

Программ скрининга на лимфому не существует ни в Казахстане, ни в других странах. Скрининг по определению ВОЗ направлен на выявление болезни у людей без симптомов, и для этого нужен тест с доказанной пользой на уровне популяции. Для лимфом такого теста нет: ни анализ крови, ни УЗИ, ни онкомаркеры не годятся на эту роль.

Государственные скрининговые программы в Казахстане охватывают другие локализации, прежде всего рак молочной железы, рак шейки матки и колоректальный рак. Лимфомы в эти программы не входят, потому что подходящего метода раннего выявления для них пока нет.

Раннее выявление лимфомы держится на другом механизме. ВОЗ описывает его как знание симптомов и своевременное обращение за помощью при находках, которые выглядят необычно. На практике это значит: человек замечает узел, который не проходит, приходит к врачу, врач не откладывает направление, а биопсию выполняют быстро. Задержки обычно складываются из недель ожидания направления и очереди на операцию.

Отдельная профилактическая мера с доказанной пользой относится к людям с ВИЧ: своевременная антиретровирусная терапия снижает риск лимфом, связанных с иммунодефицитом. Для лимфом желудка типа MALT работает лечение инфекции Helicobacter pylori.

Лимфоузлы у детей: что важно знать родителям

У детей прощупываемые лимфоузлы на шее это скорее правило, чем исключение. В саду и школе ребёнок переносит множество вирусных инфекций, лимфоидная ткань работает активнее, и мелкие подвижные узелки до сантиметра держатся месяцами после обычной простуды.

Показать ребёнка врачу нужно, если узел больше двух сантиметров и продолжает расти, расположен над ключицей, безболезненный и плотный, не связан ни с какой инфекцией, держится дольше месяца. Тревожно, если добавляются ночная потливость, необъяснимая температура, потеря веса, бледность, синяки без ушибов или ночные боли в ногах.

Руководство NICE для детей и подростков с необъяснимым увеличением лимфоузлов или селезёнки предусматривает очень срочное направление к специалисту, с приёмом в течение 48 часов. Срочность связана со скоростью роста детских лимфом, при этом вероятность самого диагноза остаётся низкой.

Греть узел, прикладывать компрессы, мазать согревающими средствами и массировать нельзя ни детям, ни взрослым. При гнойном воспалении тепло ускоряет распространение процесса, при опухоли не даёт ничего.

Чего не стоит делать при увеличенном узле

Ошибок при такой находке немного, но повторяются они постоянно. Почти все сводятся к попытке справиться самостоятельно или к отсрочке визита.

Ждать «пока само рассосётся» дольше месяца, если узел безболезненный и растёт;
пить антибиотики без назначения врача при отсутствии очага инфекции;
греть, растирать, ставить компрессы, пытаться размять узел пальцами;
сдавать онкомаркеры и «онкологические панели» по собственной инициативе;
отказываться от биопсии из страха перед словом «операция»;
искать диагноз по фотографиям и форумам вместо осмотра;
соглашаться на повторные пункции иглой, если первая не дала ответа.

Противоположная крайность тоже вредит. Ежедневное ощупывание узла раздражает ткани и мешает оценить динамику, а чтение чужих историй болезни по ночам добавляет тревоги и не даёт ни одного нового факта. Разумнее записаться к врачу, а до приёма отметить дату находки и примерный размер узла.

Куда обращаться в Казахстане и что входит в гарантированный объём

Путь начинается в поликлинике по месту прикрепления. Участковый терапевт, врач общей практики или педиатр осматривает узел, назначает первичные анализы и УЗИ. При подозрении на злокачественное новообразование он направляет пациента к онкологу или к координатору онкологической помощи.

Стандарт организации оказания онкологической помощи, утверждённый приказом МЗ РК от 12 ноября 2021 года, задаёт сроки. Онколог или координатор с момента выдачи направления проводит осмотр и необходимые исследования в течение семи рабочих дней и направляет пациента в организацию, оказывающую онкологическую помощь. Углублённое обследование для подтверждения диагноза занимает до пятнадцати рабочих дней с момента обращения туда. Специализированное лечение начинают не позднее тридцати календарных дней с момента установления диагноза и взятия под динамическое наблюдение.

Тот же документ определяет источник финансирования: при подозрении на злокачественное новообразование диагностические исследования проводятся в рамках гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного социального медицинского страхования. Обеспечение прикреплённых пациентов лекарственными средствами и медицинскими изделиями идёт в рамках ГОБМП. Что именно покрывается при уже установленном онкологическом диагнозе, описано в материале про бесплатное лечение рака по ГОБМП.

Парафиновые блоки и стёкла после биопсии хранятся в архиве патоморфологической лаборатории пятнадцать лет, поэтому для второго мнения материал можно пересмотреть в референс-центре без повторной операции.

Если направление к онкологу не выдают, а жалобы сохраняются, вопрос решают через заведующего отделением или службу поддержки пациентов поликлиники. Письменная фиксация отказа обычно снимает проблему быстрее устных споров.

Частые вопросы

Может ли увеличенный лимфоузел быть лимфомой?

Может, но подавляющее большинство увеличенных узлов связано с инфекцией и проходит само. Внимания требует узел, который не болит, плотный на ощупь, плохо смещается под пальцами, растёт и не уменьшается дольше месяца. Отдельно настораживает узел над ключицей в любом возрасте. Решает не размер, а сочетание признаков и осмотр врача.

Чем лимфома отличается от лимфаденита?

Лимфаденит это воспаление узла в ответ на инфекцию: узел болит, кожа над ним может краснеть, увеличение появляется быстро и обычно спадает за две-четыре недели после лечения очага. При лимфоме узел растёт постепенно, не болит, остаётся плотным, часто увеличиваются несколько групп узлов, и видимой причины для реакции нет. Достоверно различить их можно только по ткани узла под микроскопом.

Почему при подозрении на лимфому делают биопсию, а не пункцию?

Тонкоигольная пункция даёт отдельные клетки и не показывает, как устроен узел внутри, а для диагноза лимфомы нужна именно структура ткани и иммуногистохимическое исследование. Поэтому рекомендации NICE предлагают эксцизионную биопсию, то есть удаление узла целиком, как первую диагностическую процедуру. Толстоигольную биопсию берут, когда операция слишком рискованна, например при глубоких узлах в средостении.

Какие анализы сдают при подозрении на лимфому?

Обычно назначают общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, биохимию с ЛДГ, тесты на ВИЧ и вирусные гепатиты B и C, УЗИ или КТ зон увеличенных узлов. После подтверждения диагноза по биопсии делают ПЭТ/КТ или КТ с контрастом для стадирования и при показаниях трепанобиопсию костного мозга. Онкомаркеры для поиска лимфомы не применяются.

Куда обращаться в Казахстане при подозрении на лимфому?

Первая точка это поликлиника по месту прикрепления: участковый терапевт, врач общей практики или педиатр. При подозрении на злокачественное новообразование врач направляет к онкологу или координатору онкологической помощи, который по стандарту МЗ РК проводит осмотр и необходимые исследования в течение семи рабочих дней с момента выдачи направления. Диагностика при подозрении на опухоль проводится в рамках гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи и системы ОСМС.

Когда обратиться к врачу

Плановый визит к участковому терапевту, врачу общей практики или педиатру нужен, если узел держится дольше месяца, безболезненный и плотный, продолжает расти, расположен над ключицей, увеличены несколько групп узлов или появились ночная потливость, необъяснимая температура и потеря веса.

Обратиться в тот же день стоит при быстром росте узла за считанные дни, при покраснении кожи над ним с высокой температурой и ознобом, при появлении нескольких увеличенных узлов на фоне резкой слабости.

Скорую помощь по номеру 103 вызывают при состояниях, которые угрожают дыханию и кровообращению:

нарастающая одышка, шумное затруднённое дыхание, невозможность лежать;
отёк и синюшность лица и шеи, набухшие вены на шее и груди;
невозможность глотать, поперхивание, изменение голоса при быстро растущем образовании на шее;
температура выше 38 градусов у человека, получающего химиотерапию, особенно с ознобом и слабостью;
спутанность сознания, судороги, обморок;
выраженная боль в животе с рвотой у человека с увеличенной селезёнкой.

До приезда бригады человека с одышкой усаживают, расстёгивают тесную одежду и открывают окно. Еду, питьё и лекарства без назначения в такой ситуации не дают.

Источники

Министерство здравоохранения РК. Клинический протокол диагностики и лечения «Лимфома Ходжкина», 2022. diseases.medelement.com;
Министерство здравоохранения РК. Клинический протокол «Агрессивные В-клеточные лимфомы», 2023. diseases.medelement.com;
Приказ Министра здравоохранения РК от 12 ноября 2021 года № ҚР ДСМ-112 «Об утверждении стандарта организации оказания онкологической помощи населению Республики Казахстан». zakon.uchet.kz;
NICE. Non-Hodgkin’s lymphoma: diagnosis and management, NG52, 2016. nice.org.uk;
NICE. Suspected cancer: recognition and referral, NG12, раздел по гематологическим опухолям. nice.org.uk;
Всемирная организация здравоохранения. Информационный бюллетень «Cancer», 2026. who.int.

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.