Операция при геморрое: когда нужна

Операцию при геморрое предлагают, когда узлы выпадают и не вправляются, кровотечения повторяются или малоинвазивные процедуры не помогли. На первой и второй стадии обычно хватает клетчатки, питьевого режима и амбулаторных методик вроде латексных колец. Решение принимает колопроктолог после осмотра и аноскопии.

Между «ничего не делать» и «удалять узлы» есть несколько промежуточных шагов, и в большинстве случаев человек до операционной так и не доходит. Клинический протокол МЗ РК и рекомендации зарубежных колопроктологических обществ выстроены по одному принципу: сначала то, что дешевле, безопаснее и болезненнее всего, и только потом радикальное вмешательство. Ниже описано, чем методы различаются по боли, срокам и надёжности, как к ним готовятся и что ждёт после.

Когда операция при геморрое действительно нужна

Показание определяют по стадии болезни и по тому, как ведут себя симптомы. В протоколе МЗ РК используется классификация Голигера: на первой стадии бывает выделение крови без выпадения узлов, на второй узлы выпадают и вправляются сами, на третьей их приходится вправлять рукой, на четвёртой они находятся снаружи постоянно. Плановую госпитализацию для хирургического лечения протокол связывает с третьей и четвёртой стадией.

Хирург обычно предлагает вмешательство в таких ситуациях:

узлы выпадают при каждой дефекации и требуют ручного вправления или не вправляются вовсе;
кровотечения повторяются месяцами и приводят к снижению гемоглобина;
внутренние и наружные узлы сочетаются, и наружный компонент мешает гигиене;
амбулаторные процедуры проводили несколько раз, а симптомы вернулись;
развился острый тромбоз с выраженной болью, который не проходит на консервативной терапии.

Обильное кровотечение из узлов и тяжёлый острый тромбоз относятся к экстренным показаниям: в этих случаях человека госпитализируют без очереди. Остальные случаи планируют заранее, и время обсудить варианты у человека есть. Общая картина болезни, её причины и стадии подробно описаны в отдельном материале про геморрой, его симптомы и методы лечения.

Когда можно обойтись без операции

На ранних стадиях работает то, что меняет консистенцию стула. Кокрейновский обзор по слабительным при геморрое показал, что клетчатка примерно вдвое снижает риск сохранения симптомов и заметно уменьшает кровоточивость; при этом на выпадение узлов, боль и зуд её влияние осталось неясным. Это объясняет частую жалобу: «пью отруби, а узел всё равно вылезает». Клетчатка решает задачу кровотечения и натуживания, но не возвращает растянутые ткани на место.

К консервативной части относятся также флеботоники в таблетках, местные свечи и мази с обезболивающим и противовоспалительным действием, тёплые сидячие ванночки. Протокол МЗ РК допускает их на любой стадии как способ снять обострение. Безрецептурные средства подбирают с учётом противопоказаний, а местные препараты с гормонами не применяют неделями подряд без назначения. Часто всё упирается в хронический запор, из-за которого история повторяется заново: что с ним делать, описано в материале про запор у взрослых и детей.

Беременность и первые месяцы после родов идут по отдельному сценарию. Узлы часто появляются или обостряются из-за давления растущей матки и потуг в родах, но значительная часть таких обострений постепенно уходит сама. Поэтому плановые вмешательства в этот период обычно откладывают, ограничиваясь безопасными местными средствами, работой над стулом и наблюдением. Исключение составляют обильное кровотечение и выраженный тромбоз, когда помощь нужна независимо от срока. Любое средство беременной подбирает врач: часть препаратов, привычных для остальных, в эти месяцы не применяют.

Чем малоинвазивные методы отличаются от операции

Разница в том, что удаляют. Амбулаторные методики работают с внутренним узлом выше зубчатой линии, где почти нет болевых рецепторов: узел лишают кровоснабжения или фиксируют слизистую, кожа промежности при этом не рассекается. Геморроидэктомия иссекает узел вместе с участком слизистой и кожи, то есть создаёт настоящую рану в чувствительной зоне.

Метод	Стадия	Обезболивание	Возвращение к делам
Склеротерапия, инфракрасная коагуляция	1–2	обычно не требуется	в тот же день
Латексные кольца	2–3	местное или без него	в тот же или на следующий день
Дезартеризация, операция Лонго	3–4	спинальная или общая	несколько дней
Геморроидэктомия	3–4	спинальная или общая	несколько недель

Отсюда и все различия в переносимости. Малоинвазивные процедуры проводят под местным обезболиванием или вовсе без него, человек уходит домой через час. Классическая операция требует анестезии, палаты и заживления. Кокрейновский обзор, сравнивший латексные кольца и иссечение узлов, сформулировал итог так: иссечение надёжнее по отдалённому результату при третьей стадии, но ценой большей боли, большего числа осложнений и более долгого возвращения к работе; при второй стадии разумнее начинать с колец.

Латексные кольца: кому подходит и как проходит

Лигирование латексными кольцами остаётся самой частой амбулаторной процедурой при внутреннем геморрое второй и третьей стадии. Через аноскоп на основание узла набрасывают тугое кольцо, кровоток прекращается, и через несколько дней узел отходит естественным путём. Процедура занимает несколько минут и не требует ни наркоза, ни госпитализации.

Ощущения после процедуры обычно описывают как давление или тупой дискомфорт в течение суток, иногда бывает скудная кровь при стуле, когда узел отторгается. За один сеанс чаще обрабатывают один-два узла, при необходимости процедуру повторяют через несколько недель. Метод не подходит при выраженном наружном компоненте: там кольцо попадёт в зону с болевыми рецепторами. Тем, кто принимает антикоагулянты, схему приёма обсуждают с врачом заранее.

Склеротерапия и инфракрасная коагуляция

Обе методики применяют при ранних стадиях и главной жалобе на кровь. При склеротерапии в узел вводят препарат, который вызывает запустевание сосудов и сморщивание ткани. Инфракрасная коагуляция делает то же самое направленным теплом: точечные ожоги слизистой превращаются в рубчики, которые подтягивают узел.

Обе процедуры переносятся легче колец и почти не дают боли, но уступают им по стойкости результата при выпадении узлов. На практике выбирают так: если основная жалоба на кровь при дефекации на первой-второй стадии, начинают со склеротерапии или коагуляции; если узел уже выпадает, кольца работают лучше. Протокол МЗ РК относит все три метода к малоинвазивным вмешательствам первой-третьей стадии с высоким уровнем доказательности.

Дезартеризация и операция Лонго

Эти вмешательства занимают промежуточное положение между амбулаторными процедурами и полным удалением узлов. При дезартеризации (HAL-RAR) под контролем допплера находят артерии, питающие узлы, прошивают их, а выпавшую слизистую подтягивают швами вверх. Операция Лонго, или степлерная геморроидопексия, циркулярным аппаратом убирает полоску слизистой выше узлов, возвращая их на анатомическое место. Протокол МЗ РК называет обе методики редукционными и относит к третьей-четвёртой стадии.

Обе операции задуманы как менее болезненная замена классическому иссечению, и это отчасти подтверждается: рана в зоне с болевыми рецепторами не формируется. Полностью безопасными они при этом не оказались. Британское исследование HubBLe на 372 пациентах сравнило дезартеризацию с латексными кольцами при второй-третьей стадии: через год признаки возврата болезни были у 30 % после дезартеризации и у 49 % после колец, но серьёзные нежелательные явления встречались у 7 % против 1 %, а боль в первые дни была сильнее после дезартеризации. Авторы заключили, что курс повторных лигирований в таких случаях часто предпочтительнее одной более дорогой операции.

Классическая геморроидэктомия

Это полное иссечение геморроидальных узлов вместе с сосудистой ножкой. Раны либо оставляют открытыми, либо ушивают: закрытая методика заживает быстрее, открытая считается более надёжной при обширном поражении. Выбор делает хирург по тому, что видит на операционном столе.

Метод остаётся наиболее радикальным при третьей и четвёртой стадии, при крупных узлах и при сочетании внутреннего и наружного геморроя. Его же используют, когда малоинвазивные процедуры уже не дали результата. Расплатой за надёжность становится боль в первые дни и несколько недель заживления. Современные подходы к обезболиванию этот период заметно смягчили: применяют комбинацию препаратов разных групп, чтобы снизить потребность в сильных анальгетиках и ускорить возвращение к активности.

Тромбированный наружный узел

Острый тромбоз наружного узла стоит отдельно от плановой хирургии. Человек ощущает резкую боль и находит плотное болезненное образование у края анального канала, часто синеватого цвета. Если с момента появления прошло не больше двух-трёх суток и боль сильная, хирург может вскрыть узел и удалить сгусток под местным обезболиванием: облегчение наступает почти сразу. При более поздних сроках боль уже начинает спадать сама, и тогда чаще выбирают консервативную тактику с обезболивающими, местными средствами и контролем стула. После разрешения тромбоза на этом месте иногда остаётся безболезненная кожная складка, которую удаляют только по желанию и по эстетическим причинам.

Как готовятся к операции

Подготовка начинается с уточнения диагноза. Перед плановым вмешательством проводят осмотр, пальцевое исследование и аноскопию, при необходимости ректороманоскопию. Если есть кровь в стуле, возраст старше пятидесяти, изменение формы стула, потеря веса или случаи рака кишечника в семье, до операции назначают осмотр всей толстой кишки, чтобы не пропустить опухоль или полипы. Как проходит это исследование, описано в материале про колоноскопию и подготовку к ней.

Дальше обычный предоперационный минимум: анализы крови и мочи, показатели свёртывания, ЭКГ, осмотр терапевта, у женщин иногда гинеколога. Отдельно обсуждают постоянные лекарства. Антикоагулянты и антиагреганты, препараты от давления и сахароснижающие средства требуют отдельной схемы на дни вокруг операции, и решение здесь остаётся за врачом.

сообщите обо всех принимаемых препаратах и добавках, включая растительные;
уточните, с какого часа нельзя есть и пить;
выясните, нужна ли очистительная подготовка кишечника и какая именно;
спросите про вид обезболивания и кто повезёт вас домой после выписки;
заранее договоритесь на работе о нескольких днях отсутствия.

Вид анестезии зависит от объёма вмешательства: амбулаторные процедуры идут под местным обезболиванием, геморроидэктомию чаще проводят под спинальной или общей анестезией. Что значит каждый вариант и как к нему готовиться, разобрано в статье про виды наркоза и подготовку к нему.

О чём спросить хирурга до вмешательства

Несколько вопросов на приёме снимают большую часть неопределённости в первые недели после вмешательства:

какая стадия установлена и почему выбран именно этот метод;
какие ещё варианты обсуждались и чем они хуже в вашем случае;
сколько узлов планируют обработать за одно вмешательство;
чем будут обезболивать после операции и что делать при усилении боли;
сколько дней ориентировочно понадобится на восстановление при вашей работе;
когда первая перевязка и к кому обращаться с вопросами после выписки.

Сколько длится восстановление и почему первые дефекации болезненны

После колец, склеротерапии и коагуляции большинство людей возвращаются к обычным делам сразу или на следующий день. После геморроидэктомии картина другая: заживление ран занимает недели, а протокол МЗ РК советует держать диету с растительной клетчаткой 3–4 недели после вмешательства и наблюдаться у врача в течение года.

Боль при первых походах в туалет пугает сильнее всего, и объяснение у неё простое. Рана расположена ниже зубчатой линии, где чувствительность максимальна. Проходящий стул растягивает её края, а сфинктер в ответ спазмируется, усиливая боль. Замкнутый круг выглядит так: человек боится боли, откладывает дефекацию, стул уплотняется, следующий раз проходит ещё тяжелее. Поэтому в назначениях после операции контроль стула занимает не меньше места, чем местные средства.

Что помогает в первые недели:

обезболивающие по схеме врача, принятые до появления сильной боли;
клетчатка и достаточное питьё, при необходимости мягкое осмотическое слабительное;
тёплые сидячие ванночки после стула, по несколько минут;
перевязки с антисептиками и заживляющими мазями, как назначил хирург;
отказ от подъёма тяжестей и долгого сидения без перерывов.

Небольшое количество крови на бумаге в первые дни считается ожидаемым. Время нетрудоспособности после операции закрывают листом нетрудоспособности, порядок его оформления описан в материале про больничный лист в Казахстане.

Осложнения и как их снижают

Тяжёлые осложнения после хирургии геморроя встречаются нечасто, но знать о них полезно заранее, чтобы вовремя распознать. Самым частым серьёзным осложнением считают послеоперационное кровотечение, его частота в крупных сериях наблюдений составляет около 1–2 %. Кровотечение бывает ранним, в первые часы, и поздним, на второй неделе, когда отходят струпья.

Реже встречаются другие проблемы:

задержка мочи в первые сутки, особенно у мужчин и после спинальной анестезии;
гнойно-воспалительные осложнения в области ран;
сужение анального канала при обширном иссечении тканей;
временное подтекание газов, которое чаще проходит по мере заживления;
возврат симптомов, если сохранились запоры и натуживание.

Снижают риск вещи довольно прозаические: опыт оперирующего хирурга, аккуратный объём иссечения, контроль стула с первого дня, отказ от курения на период заживления и точное выполнение назначений по перевязкам. Протокол МЗ РК отдельно указывает, что лечением должны заниматься колопроктологи или хирурги с достаточной квалификацией в профильных центрах.

Что делать, чтобы узлы не вернулись

Операция убирает узлы, но привычки, из-за которых они появились, остаются при человеке. Если после заживления сохраняются те же запоры, многочасовое сидение и натуживание, болезнь возвращается, и никакая методика от этого не страхует. Профилактика после вмешательства совпадает с профилактикой до него.

Рабочий минимум выглядит так: клетчатка из овощей, фруктов и цельных круп каждый день, достаточное питьё, привычка не откладывать позыв, ограничение времени на унитазе парой минут без телефона, перерывы на ходьбу при сидячей работе, умеренная физическая активность без экстремальных нагрузок на брюшной пресс. Вес тоже влияет: лишние килограммы повышают внутрибрюшное давление.

Отдельно о лекарствах. Флеботоники вроде диосмина назначают курсами при обострениях, а не как пожизненную страховку от возврата; препараты этой группы различаются между собой в основном составом и дозировкой. Свечи и мази снимают симптомы, но анатомию они не меняют.

Чего делать нельзя

Несколько привычек регулярно приводят людей в операционную раньше, чем требовалось. Чаще всего осмотр откладывают из-за неловкости. Кровь из заднего прохода бывает и при раке прямой кишки, и при полипах, и при воспалительных заболеваниях кишечника, поэтому первый эпизод всегда смотрит врач.

не ставьте себе диагноз по интернету: резкая боль при дефекации чаще говорит об анальной трещине;
не пытайтесь удалить или перевязать узел самостоятельно;
не грейте область при остром тромбозе и не массируйте выпавший узел;
не принимайте обезболивающие с кодеином: они вызывают запор;
не отменяйте самостоятельно антикоагулянты перед процедурой;
не терпите задержку стула больше трёх суток после операции, сообщите врачу.

Другая крайность: соглашаться на радикальную операцию при первой-второй стадии, когда хватило бы амбулаторной процедуры. Если предлагают сразу иссечение, уместно спросить, почему не подходят кольца или склеротерапия, и при сомнениях получить второе мнение.

Что покрывает ОСМС в Казахстане

Маршрут начинается в поликлинике по месту прикрепления. Участковый терапевт или врач общей практики осматривает, исключает срочные состояния и выдаёт направление к хирургу или колопроктологу. Дальше специалист определяет стадию и решает, нужна ли амбулаторная процедура, плановое вмешательство или достаточно консервативной терапии.

Плановое хирургическое лечение геморроя относится к специализированной помощи и оказывается застрахованным в системе обязательного социального медицинского страхования по направлению. Неотложная помощь при обильном кровотечении или остром тромбозе оказывается независимо от статуса страхования. Конкретный объём, сроки ожидания и перечень клиник зависят от региона и договоров с фондом, поэтому статус страхования разумно проверить заранее: как это устроено, описано в материале про ОСМС в Казахстане.

Частые вопросы

Обязательно ли делать операцию при геморрое?

Нет. На первой и второй стадии обычно достаточно питания с клетчаткой, питьевого режима и амбулаторных процедур: латексных колец, склеротерапии, инфракрасной коагуляции. Полное хирургическое удаление узлов чаще предлагают при третьей и четвёртой стадии, при сочетании внутренних и наружных узлов и когда амбулаторные методики уже пробовали без результата.

Чем лигирование латексными кольцами отличается от геморроидэктомии?

Кольцо пережимает основание внутреннего узла, узел отмирает и отходит сам за несколько дней. Процедура занимает минуты, проводится без госпитализации и почти без боли. Геморроидэктомия удаляет узел вместе с тканью, требует наркоза или спинальной анестезии и заживления раны. По данным Кокрейновского обзора, удаление надёжнее защищает от возврата симптомов при третьей стадии, но даёт больше боли и осложнений.

Сколько длится восстановление после удаления геморроидальных узлов?

После латексных колец и склеротерапии человек возвращается к обычным делам в тот же или на следующий день. После классической геморроидэктомии раны заживают несколько недель, и клинический протокол МЗ РК советует держать диету с растительной клетчаткой 3–4 недели после вмешательства. Точный срок зависит от объёма операции и характера работы, его называет оперировавший хирург.

Почему после операции на геморрой больно ходить в туалет?

Раны находятся в зоне, богатой болевыми рецепторами, а при дефекации края раны растягиваются и сфинктер рефлекторно сжимается. Самыми болезненными обычно оказываются первые несколько походов в туалет. Мягкий стул, обезболивание по схеме врача и тёплые сидячие ванночки уменьшают боль, а задержка стула из страха делает её сильнее.

Делают ли операцию при геморрое бесплатно по ОСМС в Казахстане?

Плановое хирургическое лечение геморроя относится к специализированной помощи и оказывается застрахованным в системе ОСМС по направлению врача. Неотложная помощь при обильном кровотечении или остром тромбозе узла оказывается независимо от статуса страхования. Объём и сроки зависят от диагноза, наличия направления и договора конкретной клиники с фондом, поэтому статус и маршрут лучше уточнить заранее.

Когда обращаться к врачу и когда звонить 103

К проктологу или хирургу идут планово, если кровь появляется регулярно, узел перестал вправляться сам, боль мешает сидеть и работать или симптомы вернулись после лечения. Первый в жизни эпизод крови из заднего прохода смотрит врач в любом случае, даже если всё прошло за день.

Скорую помощь по номеру 103 вызывают при таких признаках:

кровотечение не останавливается, кровь льётся струёй или выходит крупными сгустками;
появились слабость, головокружение, бледность, холодный пот, потемнение в глазах;
резкая нарастающая боль в области заднего прохода с плотным болезненным узлом;
после операции поднялась температура выше 38 °C, появился озноб или гнойное отделяемое;
после вмешательства нет мочеиспускания больше 8 часов при позывах и переполненном мочевом пузыре;
сильное кровотечение открылось на второй неделе после операции.

Эта статья носит справочный характер и не заменяет очный осмотр. Стадию геморроя, показания к вмешательству и выбор метода определяет врач после обследования.

Источники

Министерство здравоохранения Республики Казахстан. Клинический протокол диагностики и лечения «Геморрой», протокол № 60 от 29 марта 2019 года. diseases.medelement.com
Cochrane. Shanmugam V. и соавт. Rubber band ligation versus excisional haemorrhoidectomy for haemorrhoids, 2005. cochrane.org
Cochrane. Alonso-Coello P. и соавт. Laxatives for the treatment of hemorrhoids, 2005. cochrane.org
NIHR Evidence. Treating low grade piles with a newer surgical technique leads to less recurrence than rubber band ligation (исследование HubBLe), 2016. evidence.nihr.ac.uk
American Family Physician. Management of Hemorrhoids: Guidelines From the ASCRS, 2025. aafp.org
NHS. Piles (haemorrhoids), 2025. nhs.uk

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.