Остеомиелит: симптомы, причины и лечение

Остеомиелит — это гнойное воспаление кости, которое чаще всего вызывает золотистый стафилококк. Бактерии попадают в кость с кровью или из соседней раны, язвы, места открытого перелома или операции. Лечение длится недели: антибиотики, часто с операцией, поэтому боль в кости с температурой, отёком и покраснением нельзя терпеть дома.

Остеомиелит: сложенный белый хлопковый халат и деревянная коробка на светлом столе

Коротко о главном

Остеомиелит бывает острым и хроническим, а бактерии попадают в кость с током крови или из соседней раны, язвы, открытого перелома либо области операции;
Боль в кости с лихорадкой, отёком и покраснением, незаживающая рана, свищ с гноем, а у ребёнка хромота или отказ наступать на ногу требуют осмотра врача в тот же день;
Диагноз ставят по анализам воспаления, рентгену, МРТ и посеву материала из кости, причём рентген в первые недели нередко остаётся нормальным;
Лечение занимает недели и месяцы: антибиотики, подобранные по посеву, и операция, если есть гной, омертвевшая кость или полость.

Остеомиелит возникает после травмы или операции и на фоне диабета, а у детей нередко приходит с кровью из другого очага. Сведения в статье взяты из справочника MSD (обзор от декабря 2024 года), клинические протоколы МЗ РК 2013 года по острому и хроническому остеомиелиту и руководство IWGDF/IDSA 2023 года по инфекциям стопы при диабете.

Что такое остеомиелит и чем острый отличается от хронического?

Остеомиелит — воспалительное деструктивное заболевание кости, которое вызывают бактерии, реже микобактерии или грибы. Клинический протокол МЗ РК описывает его как гнойно-некротический процесс в кости, костном мозге и окружающих мягких тканях, то есть воспаление с гноем и участками омертвевшей ткани.

Острый остеомиелит развивается за несколько дней: появляются локальная боль, лихорадка и признаки интоксикации. По данным MSD, при остром процессе организм отвечает на инфекцию целиком, а при хроническом общей реакции обычно нет. Хроническим протокол МЗ РК 2013 года считает процесс длительностью более 4 недель; более новой редакции в открытом доступе найти не удалось. Для него типичны периодические боли, свищи с гнойным отделяемым и секвестры, то есть отмершие участки кости. Если острый остеомиелит вылечить не до конца, он переходит в хронический.

Откуда бактерии попадают в кость?

Основных путей два, и один из них встречается заметно чаще. По данным MSD, примерно в 80% случаев инфекция приходит извне: из соседних инфицированных тканей, через открытую рану или от инфицированного протеза сустава. Такой остеомиелит нередко смешанный, с несколькими видами бактерий. Второй путь гематогенный: возбудитель с кровью приходит в кость из другого очага в организме.

Протокол МЗ РК делит остеомиелит по пути проникновения подробнее:

гематогенный, когда бактерии переносятся током крови;
посттравматический, например после открытого перелома или огнестрельного ранения;
послеоперационный, в том числе связанный с металлическими конструкциями и спицами;
пострадиационный, после лучевой терапии.

Чаще всего возбудитель — золотистый стафилококк, включая устойчивые к метициллину штаммы: по MSD, при заражении извне его находят не менее чем у половины больных. У пожилых и ослабленных людей и у больных на гемодиализе, кроме стафилококка, встречаются кишечные грамотрицательные бактерии, а при инъекционном употреблении наркотиков ещё и синегнойная палочка. При серповидноклеточной анемии, болезни печени и иммунодефиците заметную роль играет сальмонелла. Поэтому врач не назначает лечение наугад и старается сначала выделить именно того возбудителя, который есть у этого человека.

Кто в группе риска?

Риск растёт там, где кость хуже снабжается кровью, где есть открытая рана или где иммунитет ослаблен. MSD называет следующие состояния:

пожилой возраст, истощение, лечение гемодиализом;
сахарный диабет и болезни периферических сосудов, особенно для костей стопы;
открытые переломы, тяжёлые травмы, операции на костях и суставах, установка протезов;
пролежни, лучевая терапия, подавление иммунитета;
инъекционное употребление наркотиков и серповидноклеточная анемия для гематогенного пути.

Остеомиелит возможен и без этих факторов. Запущенный панариций, например, может дойти до кости пальца: об этом говорится и в нашей статье, где объясняется, почему гнойник на пальце должен вскрывать хирург.

Чем остеомиелит у детей отличается от взрослых?

У детей гематогенный остеомиелит поражает обычно концевые отделы длинных костей: по MSD, метафизы большеберцовой, бедренной или плечевой кости. Маленький ребёнок не может описать боль, поэтому картина складывается из косвенных признаков: температура, беспокойство, хромота, нежелание пользоваться ногой или рукой, болезненность при прикосновении. Протокол МЗ РК делит острый гематогенный остеомиелит по тяжести на токсическую (молниеносную), септикопиемическую и местноочаговую формы.

Для детей есть отдельные данные о длительности лечения. Систематический обзор Howard-Jones и Isaacs (2013) напоминает, что раньше детям давали 4–6 недель антибиотиков внутривенно. По обзору, ранний переход на таблетки через 3–4 дня у детей, которые хорошо отвечают на лечение, с общим курсом около 3 недель может быть так же эффективен при неосложнённом остеомиелите. Авторы оценивают доказательства как ограниченные, а рекомендацию как слабую, и подчёркивают, что она не относится к новорождённым. Решение о переходе на таблетки принимает врач.

У взрослых гематогенный остеомиелит чаще поражает позвонки. Он проявляется локальной болью в спине и болезненностью при нажатии, которая постепенно нарастает и не проходит от обычного лечения. Температура при этом обычно не повышена, поэтому её отсутствие не исключает болезнь.

Какие симптомы бывают при остром и хроническом остеомиелите?

Острый остеомиелит костей конечностей проявляется набором признаков, по которым его можно заподозрить, хотя сам по себе ни один из них диагноза не доказывает:

боль и болезненность над поражённой костью, иногда распирающая;
повышение температуры, слабость, снижение массы тела;
отёк, покраснение и местный жар;
ограничение движений в ближайшем суставе или конечности.

При хроническом остеомиелите месяцами и годами повторяются боли в кости, а в области очага образуются свищи с гнойным отделяемым. Протокол МЗ РК отмечает, что обострение часто связано с закрытием свища: боль и температура возвращаются, но воспаление мягких тканей и интоксикация обычно выражены слабее, чем при остром процессе. Со временем меняется форма кости, остаются рубцы, функция конечности страдает.

Боль бывает слабой или отсутствует. Протокол прямо указывает, что при сенсорной нейропатии, например при диабете, пациент может не чувствовать боли, и тогда на воспаление указывают другие признаки: отёк, покраснение, рана, которая не заживает. Поэтому рану на стопе нужно показывать врачу, даже если она не болит.

Как остеомиелит связан с диабетической стопой?

При диабете язва на стопе может углубиться до кости. Руководство IWGDF/IDSA 2023 года подчёркивает, что остеомиелит может скрываться под любой раной стопы, особенно если она существует много недель, широкая и глубокая, находится над костным выступом, в ней видна кость, а палец стал красным и отёчным. Наличие остеомиелита заметно повышает риск малых и больших ампутаций, поэтому диагноз важно не пропустить.

Как ухаживать за стопами при диабете и почему рана заживает месяцами, подробно описано в статье про диабетическую стопу. Контроль глюкозы и регулярный осмотр стоп входят в общую тактику при сахарном диабете 2 типа. А вот если рана уже глубокая, а вокруг неё краснота и отёк, самолечение теряет смысл: нужен врач, который умеет оценивать состояние кости.

Какие анализы и исследования нужны?

Диагноз остеомиелита держится на сочетании признаков: по MSD, его ставят по данным инструментальных исследований и выделению возбудителя в культуре. Ни один анализ в одиночку этого не решает.

Метод	Что показывает	На что обратить внимание
Общий анализ крови, СОЭ, СРБ	Лейкоцитоз, ускоренная СОЭ и повышенный С-реактивный белок подтверждают воспаление	При вялом течении показатели могут быть нормальными, повышены они бывают и при других болезнях, а на фоне некоторых иммуносупрессивных препаратов (антагонисты ИЛ-1 и ИЛ-6, ингибиторы JAK) могут не расти вовсе
Зондирование раны	Если зонд касается кости, остеомиелит весьма вероятен	По данным обзора, который цитирует IWGDF, чувствительность 0,87, специфичность 0,83; результат зависит от опыта врача
Рентгенография	Подъём надкостницы, разрушение кости, секвестры	Изменения появляются на 2–4 неделе, поэтому ранний снимок может быть нормальным
МРТ или КТ	Границы очага, абсцессы, поражение суставов	Нужны при сомнительном рентгене или остром начале
Сцинтиграфия	Изменения раньше рентгена	Не отличает инфекцию от перелома или опухоли; точнее метод с мечеными лейкоцитами
Фистулография	Контрастное исследование свища показывает полости в кости и мягких тканях	Назначают при хроническом остеомиелите со свищом
Биопсия кости и посев	Возбудитель и его чувствительность к антибиотикам	Материал берут пункцией или во время операции

Что значат повышенные показатели воспаления, можно прочитать в статьях про СОЭ и С-реактивный белок, а как проходит исследование, в справочнике про МРТ. Протокол МЗ РК добавляет, что посев крови положителен примерно у половины больных с острым остеомиелитом, а в тканях возбудитель находят чаще. Из свищевого отделяемого вырастить возбудителя удаётся не всегда, и такой результат менее надёжен.

Для остеомиелита стопы при диабете IWGDF/IDSA советуют начинать с трёх простых шагов: зондирование раны, рентген стопы и один из маркеров воспаления (СОЭ, С-реактивный белок или прокальцитонин). Если нормальный снимок не снимает подозрения, его повторяют через 2–3 недели. МРТ показана, когда диагноз остаётся неясным.

Зачем брать кость на посев до начала антибиотиков?

Потому что подобрать антибиотик по результату посева надёжнее, чем по догадке. MSD считает биопсию и посев обязательными до начала антибиотиков, за исключением тяжёлых состояний вроде шока. Протокол МЗ РК по острому остеомиелиту тоже предусматривает посев материала из кости до начала эмпирической терапии, то есть лечения, которое назначают до того, как возбудитель известен.

Для стопы при диабете IWGDF/IDSA предлагают брать для посева именно кость, а не мягкие ткани, во время операции или через кожу. Принимать оставшийся от прошлых болезней антибиотик «на всякий случай» до обследования не стоит: это затрудняет поиск возбудителя и может скрыть картину воспаления.

Как лечат остеомиелит?

Лечение строится на двух опорах: длительный курс антибиотиков и, если нужно, хирургическая обработка очага. Дозы и препараты подбирает врач, поэтому здесь описаны только принципы.

До результата посева назначают антибиотики, действующие на разные бактерии, затем меняют схему по чувствительности возбудителя;
По MSD, при хроническом остеомиелите из соседних тканей курс внутривенных антибиотиков занимает 4–8 недель, по протоколу МЗ РК общая длительность составляет 1–2 месяца, иногда с несколькими курсами подряд;
Для остеомиелита стопы при диабете IWGDF/IDSA допускают до 3 недель после малой ампутации, если в крае кости нашли бактерии, и 6 недель, если кость не удаляли;
Острый остеомиелит и обострение хронического, по протоколу МЗ РК, служат показанием к госпитализации;
Помимо антибиотиков, при тяжёлом хроническом остеомиелите протокол предусматривает коррекцию анемии и нехватки белка в крови, лечение вторичного иммунодефицита и местную обработку раны и свища.

Весь курс в вену вводить нужно не всегда. Исследование OVIVA (Li и соавторы, NEJM, 2019) сравнило два подхода у 1054 взрослых с инфекцией кости или сустава из 26 британских центров. Первые 6 недель одни получали препараты внутривенно, другие в виде таблеток. Лечение не удалось у 14,6% в группе внутривенного введения и у 13,2% в группе таблеток, то есть таблетки оказались не хуже. Осложнения, связанные с катетером, встречались заметно чаще при внутривенном введении: 9,4% против 1,0%. Это результат для взрослых, и способ введения выбирает врач.

Когда без операции не обойтись?

Операция нужна, когда антибиотик не может справиться один. По MSD, хирургическое вмешательство показано при абсцессе, нарастании общих симптомов, увеличении зоны разрушения или омертвения кости, а при поражении позвоночника ещё и при угрозе его нестабильности. Хирург вскрывает гнойник, убирает инфицированные и омертвевшие ткани, а при хроническом процессе удаляет секвестр, очищает костную полость и свищ. Протокол МЗ РК описывает и восстановительные операции: закрытие дефекта мягких тканей, заполнение костной полости, замещение дефекта кости методом Илизарова.

При диабетическом остеомиелите стопы IWGDF/IDSA допускают операцию по удалению инфицированной кости в сочетании с антибиотиками. Лечение одними антибиотиками допускается в отдельных случаях: поражена передняя часть стопы, нет необходимости срочно вскрывать очаг, нет заболевания артерий и нет открытой кости. Тяжёлая инфекция, обширная гангрена, подозрение на глубокий абсцесс требуют срочной консультации хирурга.

Руководство также не рекомендует при инфекции стопы при диабете местные антибиотики в виде губки, крема или цемента вместе с системными препаратами, а гипербарическую оксигенацию как дополнение, если её назначают только ради лечения инфекции стопы.

Какие осложнения бывают?

Чем позже начато лечение, тем выше риск последствий. Справочник MSD и клинические протоколы МЗ РК называют следующие:

переход в хроническую форму с образованием секвестров, подкожных абсцессов и свищей;
гнойный артрит, если очаг расположен рядом с суставом;
сепсис, то есть распространение инфекции по организму;
патологический перелом, деформация кости, ложный сустав;
при поражении позвоночника эпидуральный абсцесс, сдавление спинного мозга или корешков со слабостью и онемением в конечностях;
при многолетнем течении амилоидоз почек и злокачественное перерождение стенки свища.

Последние два осложнения протокол относит в основном к хроническому течению. Поэтому при хроническом остеомиелите нужно наблюдение у травматолога, а ждать, пока свищ закроется сам, нельзя.

Что делать нельзя?

Домашние способы не заменяют антибиотик и хирурга, а время уходит.

Не греть больную область, не накладывать согревающие компрессы и не растирать: они не лечат инфекцию кости и откладывают осмотр врача;
Не вскрывать и не выдавливать свищ или гнойник самостоятельно: это повышает риск распространения инфекции;
Не принимать остатки прошлых антибиотиков и не начинать лечение до осмотра: правила приёма и риски самолечения описаны в статье про антибиотики;
Не прекращать курс антибиотиков, когда стало лучше: при остеомиелите курс рассчитан на недели, и досрочная отмена повышает риск возвращения инфекции;
Не полагаться на мази и «вытягивающие» средства: они не заменяют лечение очага в кости.

Что происходит после лечения и как проверить, что остеомиелит прошёл?

Выздоровление оценивают по наблюдению за месяцы и годы, а не по тому, что боль прошла. Протокол МЗ РК для хронического остеомиелита называет критериями выздоровления стойкое заживление без свищей, отсутствие секвестров на рентгене, восстановление функции конечности и отсутствие обострений в течение 5 лет. Все это время рекомендовано диспансерное наблюдение: осмотр травматолога не реже 2 раз в год.

Для остеомиелита стопы при диабете руководство IWGDF/IDSA советует оценивать ремиссию не раньше чем через 6 месяцев после окончания антибиотиков. Чтобы не провоцировать обострения, протокол советует избегать переохлаждения, перегревания и травм, а также сопутствующих инфекций, стресса и чрезмерной нагрузки.

Как снизить риск остеомиелита?

Полностью исключить болезнь нельзя, но риск снижается, если вовремя лечить то, что к ней ведёт.

Любую глубокую рану, укус, открытый перелом и рану после операции показывают врачу в день травмы, а не наблюдают дома;
Покраснение, гной или температура после операции с имплантатом или после перелома считаются поводом для срочного визита, а не нормой заживления;
При диабете стопы осматривают каждый день, носят подходящую обувь и не ходят босиком, а рану не оставляют без внимания даже при отсутствии боли;
Лежачим больным нужна профилактика пролежней, потому что глубокий пролежень может дойти до кости;
Панариций и другие гнойники не вскрывают самостоятельно.

Частые вопросы

Остеомиелит заразен?

Сам остеомиелит как воспаление кости от человека к человеку не передаётся. Бактерии при этом могут находиться в гное из раны или свища, поэтому гнойное отделяемое закрывают повязкой, а руки после перевязки моют. Риск заболеть зависит от состояния самого человека: открытой раны, диабета, нарушения кровотока или снижения иммунитета.

Сколько лечат остеомиелит?

Антибиотики назначают на недели. По справочнику MSD при хроническом остеомиелите, развившемся из соседних тканей, внутривенное лечение занимает 4–8 недель, а по протоколу МЗ РК общая длительность составляет 1–2 месяца, иногда несколько курсов подряд. При остеомиелите стопы при диабете руководство IWGDF/IDSA 2023 года допускает до 3 недель после малой ампутации с бактериями в крае кости и 6 недель без операции на кости. Срок определяет врач по анализам, снимкам и самочувствию.

Можно ли вылечить остеомиелит полностью?

Острый остеомиелит лечат с расчётом на полное выздоровление, но при недостаточном лечении он может перейти в хронический с периодами обострений. Протокол МЗ РК считает выздоровлением заживление без свищей, отсутствие секвестров на рентгене, восстановление функции конечности и отсутствие обострений в течение 5 лет.

К какому врачу идти при подозрении на остеомиелит?

Начать можно с терапевта или ВОП в поликлинике по месту прикрепления: он осмотрит, назначит анализы и направит к хирургу или травматологу-ортопеду. Ребёнка осматривают педиатр и детский хирург. Если есть высокая температура, сильная боль, отёк и покраснение над костью или ребёнок отказывается наступать на ногу, ждать записи не нужно: обращаются в приёмное отделение или вызывают скорую 103.

Можно ли вылечить остеомиелит мазями и народными средствами?

Нет. Остеомиелиту нужны антибиотики, подобранные по посеву, а нередко и операция, и домашние средства их не заменяют. Для инфекции стопы при диабете руководство IWGDF/IDSA 2023 года не рекомендует местные антисептики, серебро и мёд. Время, потраченное на такие средства, повышает риск перехода процесса в хронический.

Когда обращаться к врачу и когда вызывать скорую 103?

В тот же день стоит обратиться к терапевту, ВОП или хирургу, если появились такие признаки:

боль в кости, которая держится несколько дней и сопровождается отёком, покраснением и жаром над этим местом;
рана, не заживающая неделями, особенно на стопе при диабете, или рана, в которой виден или прощупывается костный выступ;
свищ с гнойным отделяемым или периодические обострения в области старой травмы или операции;
нарастающая боль в спине, не проходящая от обычного лечения, особенно после операции, инфекции или при диабете;
ребёнок с температурой хромает, отказывается наступать на ногу или не даёт её трогать;
покраснение, гной или температура после перелома или операции с металлической конструкцией.

Скорую помощь по номеру 103 вызывают без промедления, если к этим признакам присоединились тревожные симптомы, опасные при любой причине:

высокая температура с ознобом, спутанность сознания, резкая слабость, частое сердцебиение и дыхание (так может проявляться распространение инфекции по организму, то есть сепсис);
внезапная слабость или онемение в ногах, нарушение мочеиспускания при боли в спине (возможный признак сдавления спинного мозга или корешков);
быстро нарастающее покраснение и отёк конечности, чёрные омертвевшие участки кожи на стопе, сильная боль;
тяжёлое состояние ребёнка: вялость, отказ от питья, невозможность пошевелить конечностью.

Источники

MSD Manual (профессиональная версия, русский язык). Остеомиелит, автор B. Lehman, полный обзор от декабря 2024 года, msdmanuals.com/ru/professional/остеомиелит;
Министерство здравоохранения РК. Клинический протокол «Острый остеомиелит», 2013 год (протокол Экспертной комиссии № 23 от 12.12.2013), diseases.medelement.com/острый-остеомиелит;
Министерство здравоохранения РК. Клинический протокол «Хронический остеомиелит», 2013 год (протокол Экспертной комиссии № 18 от 19.09.2013), diseases.medelement.com/хронический-остеомиелит;
IWGDF и IDSA. Руководство по диагностике и лечению инфекций стопы у людей с диабетом (Senneville É. и соавт.), 2023 год, iwgdfguidelines.org/IWGDF-2023-04-Infection-Guideline;
Li H.K. и соавт. Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection (исследование OVIVA), N Engl J Med, 2019, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30699315;
Howard-Jones A.R., Isaacs D. Systematic review of duration and choice of systemic antibiotic therapy for acute haematogenous bacterial osteomyelitis in children, J Paediatr Child Health, 2013, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23745943.

Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.