Вечером, когда наконец удаётся лечь или сесть перед телевизором, в ногах появляется странное ощущение: тянет, зудит где-то внутри, будто по голеням бегают мурашки. Хочется встать, пройтись, подвигать ступнями. Стоит пройтись по комнате, и становится легче, но стоит снова лечь, всё возвращается. Многие описывают это просто: ноги крутит ночью, и лежать спокойно невозможно.
Так чаще всего проявляется синдром беспокойных ног. Это неврологическое расстройство с понятными критериями диагноза, и к обычной усталости оно отношения не имеет. Во многих случаях удаётся найти поправимую причину, например нехватку железа, а при первичной форме подобрать лечение, которое возвращает нормальный сон.
Что такое синдром беспокойных ног
Синдром беспокойных ног (СБН), или болезнь Уиллиса – Экбома, связан с работой нервной системы. Человек чувствует непреодолимую потребность двигать ногами, и почти всегда она сопровождается неприятными ощущениями глубоко в мышцах или костях. Боль бывает, но чаще люди подбирают другие слова: ломит, тянет, покалывает, жжёт, «электричество», «газировка в венах», «что-то шевелится под кожей».
Ощущения обычно симметричные, в голенях, реже в бёдрах и стопах. При тяжёлом течении они захватывают руки. Кожа при этом выглядит обычно, отёка и покраснения нет, пульс на стопах нормальный. Именно поэтому человек нередко годами ходит по врачам с жалобой «что-то с ногами», а обследование сосудов ничего не показывает.
СБН встречается нередко, у женщин примерно в два раза чаще, чем у мужчин, и с возрастом распространённость растёт. У части людей симптомы появляются изредка и почти не мешают, у других возникают каждый вечер и отнимают по несколько часов сна. Течение бывает волнообразным: месяцы почти без жалоб сменяются периодами ухудшения, например во время стресса, болезни или после перелёта.
Четыре признака, по которым ставят диагноз
Специальных анализов или снимков, которые подтверждают СБН, не существует. Диагноз ставят по рассказу пациента, и международная группа по изучению синдрома сформулировала для этого чёткие критерии. Нужны все четыре признака:
- непреодолимая потребность двигать ногами, обычно вместе с неприятными ощущениями в них;
- потребность возникает или усиливается в покое: лёжа, сидя, в самолёте, в кинотеатре;
- движение (ходьба, потягивание, растирание) частично или полностью снимает ощущения, пока человек двигается;
- симптомы появляются только вечером и ночью или в это время заметно сильнее, чем днём.
Пятое условие обязательное: эти ощущения нельзя объяснить другой причиной. Судороги, затёкшая от неудобной позы нога, варикоз, отёки, артрит или привычка покачивать ногой могут давать похожие жалобы, и врач сначала исключает их.
Для оценки тяжести используют опросник IRLS из десяти вопросов о частоте симптомов, сне и влиянии на дневную жизнь. Он помогает понять, нужно ли лекарственное лечение, и отслеживать его эффект.
Первичный и вторичный СБН
Первичный, или идиопатический, синдром не связан с другими болезнями. Он часто начинается до 45 лет, течёт медленно и нередко повторяется у родственников: при расспросе часто выясняется, что у мамы или бабушки тоже «гудели ноги» по ночам. Учёные нашли несколько генетических вариантов, повышающих риск, но генетический анализ для диагностики не делают.
Механизм до конца не изучен. Основные гипотезы касаются недостатка железа в определённых отделах мозга и нарушения передачи сигналов с участием дофамина. Запасы железа в мозге могут быть снижены даже при нормальном гемоглобине. Отсюда и особое внимание к ферритину.
Вторичный СБН возникает на фоне другого состояния. Если это состояние устранить, симптомы часто ослабевают или проходят.
Дефицит железа
Это самая частая поправимая причина. Железа может не хватать из-за обильных менструаций, донорства крови, скрытых кровотечений из желудка и кишечника, после операций на желудке, при строгом ограничении мясных продуктов. Иногда дефицит заходит далеко и развивается железодефицитная анемия со слабостью, одышкой и ломкими ногтями, но для СБН достаточно и скрытого дефицита без анемии.
Главный показатель запасов железа — это ферритин. Для людей с СБН порог, при котором стоит восполнять железо, выше обычной нижней границы нормы в бланке лаборатории. В современных рекомендациях профильных обществ обсуждают коррекцию, если ферритин ниже примерно 75 мкг/л или насыщение трансферрина меньше 20%. Цифра служит ориентиром для врача, начинать приём самостоятельно по ней не нужно: ферритин повышается при воспалении и может скрывать дефицит, а лишнее железо вредно.
Беременность
Во время беременности СБН появляется или обостряется у многих женщин, чаще всего в третьем триместре. Причины связывают с ростом потребности в железе и фолатах, гормональными изменениями, отёками. Обычно симптомы проходят в течение нескольких недель после родов, но в следующие беременности могут вернуться, а у части женщин позже развивается постоянная форма.
Хроническая болезнь почек
СБН часто встречается у людей с хронической болезнью почек, особенно на гемодиализе. Причин здесь сразу несколько: анемия, дефицит железа, накопление продуктов обмена. После успешной пересадки почки симптомы нередко уменьшаются. При сниженной функции почек дозы многих лекарств приходится пересчитывать, поэтому лечение подбирают вместе с нефрологом.
Нейропатия и другие состояния
Повреждение периферических нервов при сахарном диабете, дефиците витамина B12, злоупотреблении алкоголем может сопровождаться СБН или похожими жалобами. С синдромом также связывают рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, ревматоидный артрит, поражения спинного мозга. Хронический недосып и сменная работа сами по себе делают симптомы сильнее.
Лекарства и привычки, которые усиливают симптомы
Иногда СБН впервые появляется или резко ухудшается после начала нового препарата. Чаще всего это:
- некоторые антидепрессанты, в том числе из групп СИОЗС и СИОЗСН, миртазапин, трициклические препараты;
- антигистаминные средства первого поколения с успокаивающим действием, которые входят и в состав части снотворных и комбинированных средств от простуды;
- противорвотные препараты, блокирующие дофамин, например метоклопрамид;
- антипсихотики;
- препараты лития.
Отменять назначенное лекарство самостоятельно нельзя, особенно антидепрессант. Лучше сказать врачу, что ноги стали беспокоить после начала приёма: часто можно заменить препарат на другой из той же группы или изменить время приёма.
Из привычек симптомы усиливают кофеин во второй половине дня (кофе, крепкий чай, энергетики, кола), алкоголь вечером и курение. Алкоголь помогает быстрее уснуть, но через несколько часов ноги начинают беспокоить сильнее, а сон становится поверхностным.
Как отличить СБН от судорог, варикоза и других причин
Ночные жалобы на ноги бывают разными, и от причины зависит, что поможет. Главный вопрос: снимает ли ощущения само движение и есть ли чёткая привязка к вечеру.
| Состояние | Как проявляется | Чем отличается от СБН |
|---|---|---|
| Ночные судороги | Внезапное болезненное сокращение икроножной мышцы, мышца твёрдая на ощупь | Длится секунды или минуты, снимается растяжением мышцы |
| Варикозное расширение вен | Тяжесть, распирание, отёки к вечеру, видимые вены | Легче, если поднять ноги, хуже после долгого стояния днём |
| Позиционный дискомфорт | Нога затекла от неудобной позы | Проходит от одной смены положения, не требует ходьбы |
| Акатизия | Внутреннее беспокойство, невозможно усидеть на месте | Затрагивает всё тело, не зависит от времени суток, появляется после начала антипсихотиков или противорвотных |
| Полинейропатия | Жжение, онемение, покалывание в стопах | Движение не облегчает, часто снижена чувствительность |
Если сводит мышцы и боль острая, полезно почитать, какие бывают судороги в ногах и что делать при приступе. Когда к вечеру ноги отекают и видны узлы, стоит проверить вены: варикозное расширение вен лечат по другим принципам. Бывает и сочетание: у человека есть и варикоз, и СБН, и тогда лечить приходится оба состояния.
Онемение, покалывание и «ватные» ощущения в руках и ногах без потребности двигаться чаще говорят о поражении нервов. О возможных причинах подробно рассказано в статье о том, почему немеют руки и ноги.
Периодические движения конечностей во сне
У большинства людей с СБН во сне возникают непроизвольные повторяющиеся движения ногами. Обычно это разгибание большого пальца и стопы, иногда со сгибанием в колене и бедре, с интервалом около 20–40 секунд. Сам человек о них, как правило, не знает. Замечает партнёр по кровати, которого толкают по ночи, или сам спящий, который утром чувствует себя разбитым без понятной причины.
Такие движения могут кратко пробуждать мозг, из-за чего сон дробится. Их выявляют при полисомнографии, ночном исследовании сна. Для диагноза СБН это исследование обычно не требуется, его назначают, если картина нетипичная, есть подозрение на апноэ сна или лечение не помогает. Периодические движения бывают и без СБН, например у пожилых людей и при приёме некоторых антидепрессантов. Если партнёр замечает у вас не только подёргивания, но и храп с остановками дыхания, об этом обязательно стоит сказать врачу.
Какие обследования назначают
Основа диагностики — подробная беседа. Врач спросит, когда появляются ощущения, что их облегчает, есть ли похожие жалобы у родственников, какие лекарства вы принимаете, как спите. Затем осмотрит ноги, проверит пульс на стопах, рефлексы и чувствительность.
Минимальный набор анализов нужен, чтобы найти поправимые причины:
- ферритин и, по возможности, сывороточное железо с насыщением трансферрина, кровь лучше сдавать утром и не принимать препараты железа накануне;
- общий анализ крови, чтобы увидеть анемию;
- креатинин с расчётом скорости клубочковой фильтрации для оценки работы почек;
- глюкоза крови или гликированный гемоглобин, чтобы не пропустить диабет;
- при признаках нейропатии витамин B12 и фолиевая кислота, иногда гормоны щитовидной железы.
Первая точка в Казахстане обычно участковый терапевт или врач общей практики в поликлинике, к которой вы прикреплены. Базовые анализы и направление к неврологу выдаются в рамках ГОБМП и ОСМС. Если назначения выходят за эти рамки, обследование можно пройти платно. Электронейромиография нужна при подозрении на полинейропатию, УЗИ вен при признаках венозной недостаточности.
Что помогает без лекарств
При лёгких и умеренных симптомах немедикаментозные меры иногда дают достаточный эффект, а при тяжёлых снижают потребность в препаратах.
Режим сна имеет большое значение: недосып усиливает СБН, а СБН мешает спать, и этот круг нужно разрывать. Помогают постоянное время отхода ко сну и подъёма, прохладная тёмная спальня, отказ от гаджетов перед сном. Если симптомы начинаются в определённый час, некоторым удобнее ложиться чуть позже, после их пика. Полезно заглянуть и в материал о том, как лечат бессонницу, там описаны работающие приёмы гигиены сна.
- Умеренная регулярная нагрузка: ходьба, плавание, велотренажёр, растяжка. Лучше днём, интенсивная тренировка поздно вечером может усилить симптомы.
- Кофе, крепкий чай и энергетики только в первой половине дня; алкоголь и сигареты вечером лучше исключить.
- Массаж голеней, растирание, тёплая или, наоборот, прохладная ванна перед сном.
- Занятие, которое требует внимания, когда нужно долго сидеть: кроссворд, вязание, разговор. Отвлечение ослабляет ощущения.
- В поездках и на длинных совещаниях место у прохода, чтобы можно было встать и пройтись.
Если выявлен дефицит железа, первым шагом лечения будет его восполнение по назначению врача. Таблетки железа лучше всасываются натощак и при приёме через день. Иногда они плохо переносятся или не поднимают ферритин, и тогда обсуждают внутривенное железо: в рекомендациях его выделяют как эффективный вариант при СБН. Эффект от железа развивается не сразу, контрольный ферритин обычно проверяют через несколько месяцев.
Лекарственное лечение
Препараты назначает врач, если симптомы частые, мешают спать и не проходят после коррекции железа и режима. Цель лечения в том, чтобы снизить выраженность ощущений и вернуть сон. Полностью убрать их удаётся не всегда.
В рекомендациях Американской академии медицины сна 2024 года препаратами первой линии считаются альфа-2-дельта лиганды: габапентин и прегабалин. Они уменьшают неприятные ощущения, улучшают сон и не вызывают аугментации. Из побочных эффектов возможны сонливость, головокружение, неустойчивость, прибавка веса. У пожилых и при болезнях почек дозу подбирают особенно осторожно.
Агонисты дофамина (прамипексол, ропинирол, ротиготин в виде пластыря) долго были основным лечением. Вначале они действуют быстро и хорошо, поэтому их до сих пор часто назначают. Однако при длительном приёме у значительной части пациентов развивается аугментация, и поэтому сейчас их не рекомендуют как стандартный первый выбор. Леводопу для постоянного лечения СБН не используют из-за самого высокого риска этого осложнения.
Аугментация означает парадоксальное ухудшение на фоне лечения. Признаки, которые нужно знать:
- симптомы начинаются раньше, чем до лечения, например уже днём;
- ощущения становятся сильнее и появляются быстрее после того, как сел или лёг;
- беспокойство распространяется на руки или туловище;
- действие таблетки заканчивается быстрее, хочется принять ещё.
Сложность в том, что повышение дозы сначала помогает, но через какое-то время ухудшение возвращается и становится сильнее прежнего. Если вы замечаете эти признаки, не увеличивайте дозу самостоятельно, а обратитесь к неврологу. Отменять агонист дофамина резко тоже не стоит: после отмены бывает временное сильное усиление симптомов, поэтому переход на другое лечение проводят постепенно. Ещё один побочный эффект этой группы: нарушения импульсного контроля, когда появляется тяга к азартным играм, покупкам, перееданию. Близким стоит знать об этом и сказать врачу.
При тяжёлом СБН, который не отвечает на другие средства, специалист может назначить опиоидные препараты в низких дозах под постоянным контролем. К такому лечению переходят только в особых ситуациях, решение принимает невролог, и пациент регулярно приходит на контроль.
СБН у беременных, детей и пожилых
При беременности выбор лекарств сильно ограничен, поэтому основу составляют режим, умеренная активность, массаж, отказ от кофеина. Ферритин проверяют и при дефиците назначают железо, так как потребность в нём растёт. Антигистаминные «от бессонницы» беременным с СБН лучше не принимать: они могут усилить симптомы. Любые препараты обсуждают с акушером-гинекологом.
У детей СБН тоже бывает, особенно если он есть у родителей. Ребёнок может не суметь описать ощущения и говорит, что ноги «чешутся изнутри» или «болят». Такие жалобы нередко списывают на «боли роста». Бывает сочетание с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, беспокойным сном и дневной раздражительностью. Начать стоит с педиатра, который проверит ферритин и при необходимости направит к детскому неврологу.
У пожилых людей СБН часто сочетается с нейропатией, болезнями почек, приёмом многих лекарств. Препараты подбирают с учётом риска падений: сонливость и головокружение для человека 75 лет опаснее, чем для молодого.
Мифы и чего не делать
Вокруг синдрома много советов, и не все безопасны.
- «Это от нервов». СБН имеет неврологическую природу, успокоительные его не лечат, а некоторые седативные средства ухудшают.
- «Магний всё исправит». Надёжных данных о пользе магния при СБН нет, при болезнях почек он может накапливаться.
- «Железо полезно всем». Принимать железо без анализа не нужно: при нормальных запасах оно не поможет, а избыток откладывается в органах.
- «Хинин, который советуют от судорог, поможет и здесь». Для лечения СБН он не предназначен и может давать опасные побочные эффекты, в том числе со стороны крови и сердечного ритма.
- Не стоит повышать дозу агониста дофамина без врача, когда лечение «перестало работать».
- Не стоит запивать бессонную ночь алкоголем или снотворными с димедролом.
Когда обратиться к врачу
Плановый визит к терапевту нужен, если потребность двигать ногами появляется несколько раз в неделю, мешает уснуть или будит ночью, если днём клонит в сон. Не стоит откладывать и в случаях, когда симптомы появились во время беременности, после начала нового лекарства или на фоне диабета и болезни почек. Отдельный повод для визита к неврологу: вы уже принимаете агонист дофамина, а ноги начали беспокоить раньше и сильнее.
Сам синдром беспокойных ног не требует экстренной помощи. Но похожие на первый взгляд жалобы на ноги бывают признаком опасных состояний. Скорую по номеру 103 вызывают, если:
- внезапно появилась слабость или онемение в ноге или руке с одной стороны, перекосило лицо, нарушилась речь;
- одна нога резко отекла, покраснела, болит, особенно если присоединились одышка, боль в груди, кашель с кровью;
- нога стала холодной, бледной, резко болит и плохо слушается;
- на фоне боли в спине онемела промежность, появились трудности с мочеиспусканием или слабость в обеих ногах;
- судороги сопровождаются потерей сознания или спутанностью.
В остальных случаях достаточно записаться к участковому терапевту или врачу общей практики. Возьмите с собой список лекарств, которые принимаете, и результаты прошлых анализов, если они есть. Удобно заранее записать на пару недель, во сколько начинаются симптомы, что помогает и сколько часов удаётся спать: такой дневник помогает врачу быстрее поставить диагноз и подобрать лечение.
