Тропонин относится к белкам клеток сердечной мышцы, и в крови здорового человека его очень мало. При повреждении миокарда он выходит в кровь, поэтому анализ показывает рост. Причиной бывает не только инфаркт: тропонин растёт и при миокардите, тромбоэмболии лёгочной артерии, болезни почек и тяжёлой инфекции. Результат оценивает врач вместе с ЭКГ и жалобами.
Коротко о главном
- В анализе измеряют тропонин I или тропонин T, высокочувствительные тесты выдают результат в нг/л, а граница нормы зависит от анализатора и лаборатории;
- при инфаркте первый замер может быть нормальным: тропонин часто не определяется первые 2–3 часа, поэтому кровь берут повторно;
- рост тропонина говорит о повреждении сердечной мышцы, и причиной бывают миокардит, ТЭЛА, болезнь почек, сепсис, тахиаритмия и предельные нагрузки;
- давящая боль за грудиной, одышка, холодный пот и слабость требуют вызова скорой 103, и за анализом самостоятельно не едут.
Результат тропонина получают пациенты стационара с болью в груди, а также те, кого обследуют перед операцией, по поводу одышки или после перенесённой инфекции. Цифра без пояснения пугает. Значение выше границы нормы ещё не означает инфаркт, и нормальное значение в первые часы болезни его не всегда исключает.
Что такое тропонин и чем отличаются тропонин I и тропонин T
Тропонин состоит из трёх белков, которые участвуют в сокращении мышечной клетки; в анализе измеряют две сердечные формы, тропонин I и тропонин T. Лаборатория определяет одну из них, и MedlinePlus уточняет, что измерять можно любую.
Обе формы работают как маркер повреждения миокарда. В здоровой клетке белок остаётся внутри, а когда клетка погибает или повреждается, он попадает в кровоток, и его концентрация растёт. Старые «сердечные ферменты» встречаются и в скелетных мышцах, поэтому при подозрении на инфаркт врачи ориентируются именно на тропонин.
Анализаторы разных производителей не стандартизованы между собой. Четвёртое универсальное определение инфаркта отмечает, что аналитическая чувствительность тестов на тропонин I и T различается примерно в десять раз и что значения одного анализатора нельзя напрямую сравнивать со значениями другого.
Какая норма тропонина и почему в бланках разные числа
Единой нормы для всех лабораторий нет: граница нормы зависит от метода, производителя тест-системы и иногда от пола. В бланке она называется верхней границей нормы, ВГН, и означает 99-й перцентиль: значение, ниже которого находятся результаты 99 из 100 здоровых людей.
Для высокочувствительных тестов клинические рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC 2020) указывают, что 99-й перцентиль в основном лежит между 10 и 20 нг/л, а предел обнаружения у разных анализаторов составляет от 1 до 5 нг/л. Четвёртое универсальное определение инфаркта миокарда рекомендует для высокочувствительных тестов отдельные границы для женщин и мужчин, потому что у женщин значения в среднем ниже. Рекомендации ESC 2020 и 2023 годов для ранней диагностики сохраняют единые пороги: данные о пользе раздельных границ они называют противоречивыми.
Рядом с результатом в бланке печатают референсный интервал или верхнюю границу нормы, а пометка о превышении ставится автоматически и диагнозом не является. Ещё одна причина путаницы связана с единицами. Современные тесты принято записывать целыми числами в нанограммах на литр, а в старых бланках и у обычных тестов встречаются нг/мл и мкг/л.
| Как записано в бланке | Что это значит | Как пересчитать |
|---|---|---|
| нг/л | единица высокочувствительных тестов, результат целым числом | 1 нг/л = 0,001 нг/мл |
| пг/мл | иная запись той же величины, что и нг/л | числовое значение то же: 1 пг/мл = 1 нг/л |
| нг/мл или мкг/л | единица обычных тестов и старых бланков | 1 нг/мл = 1000 нг/л, например 0,05 нг/мл = 50 нг/л |
| «в 3 раза выше нормы» | кратность превышения ВГН, 99-го перцентиля | значение делят на границу своей лаборатории |
Поэтому фраза «норма тропонина до 0,1» без единицы измерения и названия метода ничего не говорит. Ориентироваться нужно на референсный интервал в самом бланке.
Чем высокочувствительный тропонин отличается от обычного
Высокочувствительный тест определяет очень малые концентрации тропонина и поэтому раньше замечает повреждение сердечной мышцы. По Четвёртому универсальному определению инфаркта, такой тест должен измерять тропонин у не менее чем половины здоровых людей, а погрешность на уровне 99-го перцентиля не должна превышать 10 процентов.
Тропонин может определяться и у здоровых. Протокол МЗ РК по острому коронарному синдрому без подъёма сегмента ST (2016) прямо указывает, что тропонин выявляется у здоровых лиц, а высокочувствительные тесты обладают высокой отрицательной прогностической ценностью. Очень низкий результат высокочувствительного теста делает острый инфаркт маловероятным. По рекомендациям ESC 2023, при быстрых алгоритмах 0/1 ч и 0/2 ч прогностическая ценность отрицательного результата в ряде крупных исследований превысила 99 процентов, а положительного составила около 70–75 процентов.
Цифра 70–75 процентов означает, что высокий результат подтверждает повреждение миокарда, но в четверти или трети случаев причиной оказывается не инфаркт. Для примера: в таблице 5 рекомендаций ESC 2020 для одного из анализаторов (тропонин T, Elecsys) при алгоритме 0/1 ч очень низким считается значение менее 5 нг/л, а высоким, при котором подозревают инфаркт, значение от 52 нг/л или рост на 5 нг/л и более за час. Исключить инфаркт позволяет и значение ниже 12 нг/л при изменении менее чем на 3 нг/л за час. У других анализаторов цифры иные, поэтому переносить их на свой бланк нельзя, а оценивает результат врач.
Как меняется тропонин при инфаркте и зачем анализ повторяют
При инфаркте тропонин определяется не сразу: по описанию MedlinePlus, первые 2–3 часа его часто не видно, затем он может подниматься около 24 часов. Поэтому один замер редко даёт ответ.
Отсюда схемы повторных замеров. Протокол МЗ РК описывает для стационара определение высокочувствительного тропонина при поступлении и повторно через 1–3 часа или через 0–1 час, если есть подходящие анализаторы. Если их нет, берут обычный тропонин T и при необходимости повторяют через 6–9 часов. Европейские рекомендации 2023 года называют предпочтительным алгоритм 0/1 ч, вторым вариантом 0/2 ч, а пациентов, не попавших ни в группу исключения, ни в группу подтверждения, обследуют дальше с замером через 3 часа. Повторный забор крови обязателен и тогда, когда боль продолжается или возвращается.
Динамика важна не меньше самой цифры. Четвёртое универсальное определение требует для диагноза острого инфаркта рост или падение значений с хотя бы одним результатом выше 99-го перцентиля и признак ишемии: симптомы, новые изменения на ЭКГ, патологические зубцы Q, данные визуализации или тромб в коронарной артерии при ангиографии. Одного повышенного числа для диагноза недостаточно.
Если первый тропонин нормальный, исключён ли инфаркт
Не всегда: нормальный результат, полученный в первые часы болезни, инфаркт не исключает. MedlinePlus объясняет, что при нормальном первом значении повторный анализ назначают в течение следующих 12 часов, и только нормальный результат через 12 часов после начала симптомов делает инфаркт маловероятным.
В европейских рекомендациях 2023 года пациентов делят на три группы. К первой относят тех, у кого исключение инфаркта возможно по очень низкому первому значению или по низкому значению без изменений на втором замере. Ко второй тех, у кого инфаркт подтверждается по высокому первому значению или по изменению на втором замере. Остальные попадают в группу наблюдения: им делают ещё один замер через 3 часа, при необходимости дополняют эхокардиографией и продолжают искать причину.
Если боль в груди продолжается, вызов скорой отменять не стоит, даже когда результат нормальный. От наблюдения в приёмном отделении тоже не отказываются.
Почему тропонин повышается не только при инфаркте
Тропонин отвечает на вопрос, повреждена ли сердечная мышца, но не объясняет почему. Международное определение разделяет «повреждение миокарда» (значение выше 99-го перцентиля) и «инфаркт миокарда», при котором к этому добавляется ишемия.
Клинические рекомендации ESC 2020 приводят длинный перечень состояний, которые поднимают тропонин без закупорки коронарной артерии. Самые частые из них:
- тахиаритмии, то есть очень частый ритм;
- сердечная недостаточность;
- гипертонический криз;
- критические состояния: шок, сепсис, ожоги;
- миокардит и синдром такоцубо;
- пороки клапанов, например аортальный стеноз, и расслоение аорты;
- тромбоэмболия лёгочной артерии и лёгочная гипертензия;
- почечная дисфункция;
- острое неврологическое событие, инсульт или субарахноидальное кровоизлияние;
- предельные нагрузки на выносливость.
В более редкий список входят операции на сердце и процедуры на нём, заболевания щитовидной железы, амилоидоз и другие инфильтративные болезни, токсическое действие некоторых противоопухолевых препаратов и рабдомиолиз. MedlinePlus добавляет к этому травмы грудной клетки и тяжёлую коронавирусную инфекцию.
Миокардит и тромбоэмболия лёгочной артерии
Миокардит, воспаление сердечной мышцы, нередко следует за вирусной инфекцией и проявляется одышкой и перебоями в сердце. Тропонин при нём повышается так же, как при инфаркте, и по одному анализу их не различить, подробнее об этом в статье про миокардит. При тромбоэмболии лёгочной артерии нагрузка на правые отделы сердца растёт, и тропонин тоже поднимается: рекомендации ESC включают лёгочную эмболию в перечень таких состояний.
Болезнь почек, сепсис и нагрузка
При сниженной функции почек тропонин часто повышен постоянно. По рекомендациям ESC 2023, на значения влияют функция почек, возраст, время от начала боли и в меньшей степени пол. Поэтому при хронической болезни почек одного сравнения с границей нормы мало, и врачу важно сопоставить результат с прежними значениями.
При сепсисе и других критических состояниях сердечная мышца тоже может повреждаться, и тропонин растёт без закупорки коронарной артерии. После очень длительной нагрузки, например марафона, он тоже может подняться, и MedlinePlus относит такую нагрузку к причинам повышения. В рекомендациях ESC 2020 «предельные усилия на выносливость» входят в тот же перечень. Если анализ сдают после забега или тяжёлого соревнования, об этом нужно сказать врачу, иначе цифру легко принять за признак болезни сердца. Боль в груди, одышка, обморок или перебои во время нагрузки и после неё остаются поводом вызвать скорую, даже если накануне был забег.
Как врач отличает инфаркт от других причин повышения
Врач оценивает совокупность данных: жалобы, ЭКГ, динамику тропонина, возраст, сопутствующие болезни и результаты других исследований. Протокол МЗ РК даёт ориентир по кратности превышения границы нормы.
| Превышение верхней границы нормы | Что отмечает протокол МЗ РК (2016) |
|---|---|
| В 3 раза | положительная прогностическая ценность для инфаркта первого типа составляет 50–60 процентов, значение связано с широким кругом болезней |
| В 5 раз и более | положительная прогностическая ценность для инфаркта первого типа выше 90 процентов |
Те же ориентиры приведены в рекомендациях ESC 2020, но протокол МЗ РК датирован 2016 годом, и подходы могли уточниться. Эти цифры показывают: чем выше значение, тем вероятнее инфаркт, но и «в разы выше нормы» ещё не диагноз. Второй признак острого события, по тому же протоколу, это нарастание или снижение уровня. Стабильно повышенное значение без динамики чаще говорит о хроническом повреждении, а выраженные изменения от замера к замеру делают острое событие вероятнее.
Дальше подключают инструментальные методы. При подозрении на инфаркт нужны ЭКГ и анализы крови, а после первичных тестов делают эхокардиографию, чтобы оценить повреждение сердца, и коронарную ангиографию, которая показывает место нарушения кровотока. Метод ЭКГ подробно описывает статья про электрокардиограмму.
О различии между сердечной и несердечной причиной боли в груди и о порядке действий рассказывает статья про боль в груди, а о нетипичных формах инфаркта, например с болью в животе или челюсти, статья про признаки инфаркта и первую помощь.
Нужно ли сдавать тропонин для профилактики
Нет, для проверки сердца «на всякий случай» анализ не назначают. MedlinePlus называет три ситуации: подозрение на инфаркт, нестабильная стенокардия и исследование до и после операции, которая может затронуть сердце. Общего скрининга среди них нет.
Есть и практические причины. Одиночный нормальный результат в обычный день ничего не гарантирует: он отражает состояние сердечной мышцы только в момент забора. Незначительное повышение, наоборот, находят у людей без болезни сердца, и тогда начинаются лишние поиски и тревога. Протокол МЗ РК 2016 года относит определение тропонина на амбулаторном этапе к возможным, но нецелесообразным, а на этапе скорой помощи к нецелесообразным. Это оценка документа, а не запрет: ESC 2023 описывает и догоспитальные экспресс-тесты, но большинство из них не высокочувствительные. Где и когда сдавать анализ при жалобах, решает врач.
Оценка сердечного риска без симптомов строится на другом: давление, холестерин, курение, сахар, возраст и семейная история, а ЭКГ и УЗИ сердца делают по назначению врача. Если тревожит конкретная жалоба, то начинать нужно с приёма у врача общей практики или участкового терапевта в прикреплённой поликлинике, и он решит, какие анализы нужны.
Что делать, если тропонин повышен, а жалоб нет
Нужно в тот же день связаться с врачом и не ставить себе диагноз по цифре. Повышенный тропонин у человека без жалоб нередко связан с хронической болезнью почек, сердечной недостаточностью или аритмией.
Врач может предложить повторить анализ в той же лаборатории, снять ЭКГ, оценить функцию почек и сделать УЗИ сердца. Для приёма полезно взять с собой:
- бланк с единицами измерения и референсным интервалом лаборатории;
- список всех лекарств и добавок, включая биотин;
- информацию о недавних инфекциях, травмах, операциях и тяжёлых тренировках;
- прежние результаты, если тропонин уже сдавали.
Главное для врача здесь динамика. Если результат стабильно повышен и не меняется от замера к замеру, чаще речь идёт о хроническом повреждении сердечной мышцы, а острое событие в такой картине менее вероятно, как отмечает Четвёртое универсальное определение инфаркта. Хроническое повреждение само по себе тоже требует выяснения причины, и тут помогают УЗИ сердца, анализы функции почек и осмотр кардиолога.
Если же на фоне повышенного значения появились боль за грудиной, одышка, слабость, потливость или перебои, это уже повод для скорой, подробнее в последнем разделе.
Как сдают тропонин и при чём тут биотин
Кровь берут из вены, обычно это занимает меньше пяти минут, и особой подготовки анализ не требует. Так сказано в описании MedlinePlus. В неотложной ситуации кровь берут сразу, не дожидаясь утра и голода.
Из лекарств и добавок MedlinePlus выделяет только биотин (витамин B7) и предупреждает, что он может занижать результат тропонина. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) получало сообщения о ложно низком тропонине из-за биотина и ведёт перечень тест-систем, которые на него реагируют, причём часть производителей влияние уже снизила. Это особенно опасно, потому что при инфаркте ложно низкое значение способно скрыть диагноз. Биотин входит в состав многих добавок для волос и ногтей, а о них рассказывает статья про витамины для волос. Если вы принимаете биотин, скажите об этом врачу и лаборатории, а при плановом анализе уточните у лаборатории, за какой срок добавку нужно отменить.
После получения результата сравнивайте его только с референсом того бланка, где он напечатан. При повторной сдаче выбирайте ту же лабораторию, потому что значения разных анализаторов между собой несопоставимы.
Частые вопросы
Какой уровень тропонина считается нормой?
Единой нормы нет: верхняя граница у высокочувствительных тестов лежит в основном между 10 и 20 нг/л, но зависит от производителя анализатора и иногда от пола. Единицы бывают нг/л и нг/мл, причём 1 нг/мл равен 1000 нг/л. Оценивать результат нужно по референсу в своём бланке, число из интернета для этого не подходит.
Означает ли повышенный тропонин инфаркт?
Не всегда. Тропонин показывает повреждение клеток сердечной мышцы. Кроме закупорки коронарной артерии, причиной бывают миокардит, тромбоэмболия лёгочной артерии, болезнь почек, сепсис, тяжёлая аритмия и предельная нагрузка. Диагноз ставят по динамике анализа, ЭКГ и жалобам.
Через сколько часов после начала боли тропонин показывает инфаркт?
По данным MedlinePlus, тропонин часто не определяется первые 2–3 часа после начала инфаркта, поэтому анализ повторяют. Нормальный результат через 12 часов после начала симптомов делает инфаркт маловероятным. В стационаре высокочувствительные тесты по протоколу МЗ РК повторяют через 1–3 часа, а при подходящем анализаторе через 0–1 час.
Можно ли сдать тропонин без симптомов, просто проверить сердце?
Для проверки без жалоб этот анализ не предназначен. Его назначают при подозрении на инфаркт или нестабильную стенокардию и в отдельных ситуациях вокруг операции. Состояние сердца без симптомов оценивают по давлению, холестерину, возрасту, курению и ЭКГ, если её назначил врач.
Влияет ли биотин на результат анализа на тропонин?
Да, биотин (витамин B7) в добавках может сделать результат ниже реального, об этом предупреждают MedlinePlus и FDA США, причём влияние зависит от анализатора. Скажите врачу и лаборатории о приёме биотина и любых добавок до сдачи крови. Если боль в груди уже началась, о добавках сообщают медикам скорой, но вызов 103 не откладывают.
Когда вызывать скорую 103, а когда идти к врачу планово
Скорую 103 нужно вызывать при любом подозрении на инфаркт, не дожидаясь анализа и не добираясь до больницы самостоятельно. Тропонин, как правило, определяют уже в стационаре: протокол МЗ РК (2016) не считает целесообразным его определение на этапе скорой помощи.
Звоните 103 немедленно, если есть хотя бы одно из:
- давящая, сжимающая или жгучая боль в центре груди дольше нескольких минут, особенно с отдачей в руку, шею, челюсть или спину;
- боль в груди вместе с одышкой, холодным потом, тошнотой, головокружением или необычной слабостью;
- учащённое или неровное сердцебиение, сопровождающееся болью или слабостью;
- потеря сознания, синюшные или серые губы, сильное затруднение дыхания;
- внезапная резкая боль в груди с нехваткой воздуха, особенно после операции, перелёта или долгой неподвижности.
При подозрении на инфаркт первым шагом служит ЭКГ: европейские рекомендации требуют сделать запись в течение 10 минут после первого контакта с медиками. Тропонин определяют позже, как правило в стационаре, и ни ЭКГ, ни анализ по отдельности диагноза не ставят.
Не садитесь за руль сами и не добирайтесь до больницы самостоятельно: ждите бригаду и указаний диспетчера. До приезда бригады принимайте лекарства только по указанию диспетчера и расскажите ему, какие препараты и добавки вы принимаете, а также о болезнях сердца и почек.
Планово обратитесь к врачу общей практики или терапевту в прикреплённой поликлинике, если обнаружили повышенный тропонин в плановом анализе без симптомов, если боль в груди повторяется при нагрузке и проходит в покое, если появилась одышка при привычной ходьбе или если вы принимаете биотин и вам предстоит сдавать анализ. Врач при необходимости направит к кардиологу.
Источники
- MedlinePlus (Национальная медицинская библиотека США). Troponin Test: описание анализа, причины повышения, подготовка, повторные замеры. medlineplus.gov
- Thygesen K. и соавт. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Eur Heart J, 2019. academic.oup.com
- Collet J.-P. и соавт. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J, 2021. academic.oup.com
- Byrne R.A. и соавт. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J, 2023. academic.oup.com
- Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан. Клинический протокол «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST)», 2016. diseases.medelement.com
- Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA). Biotin Interference with Troponin Lab Tests: Assays Subject to Biotin Interference (страница обновлена 21.06.2022). fda.gov
Иллюстрация в начале статьи создана нейросетью.
